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走过四季--百花百草百药

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王再谟教授治疗黄疸病经验  

2017-03-16 10:57:21|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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王再谟,系成都中医药大学中医内科教授、博士研究生导师,四川省重点学科中医内科学术带头人,四川省首届名中医,四川省中医药学会内科专委会主任委员,中国中医药学会肝胆病分会理事,中国胃肠病专委会副理事长,《中国新消化病学杂志》编委,享受国务院特殊津贴专家。在我国有较高的学术地位和影响。王教授对黄疸病的认识及治疗有独特的经验,现介绍如下。

  1 黄疸与西医疾病关系

  黄疸是以目黄、尿黄、身黄为临床表现而以目黄为主要特征的一种病证。西医的肝实质性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸应属本病范畴。王教授认为,湿热黄疸多见于急性黄疸性肝炎,也可见于毛细胆管型肝炎及蛔虫、砂石阻滞肝胆和药物所致的黄疸;疫毒黄疸多见于重症肝炎,也可见于化脓性胆管炎、胆囊炎;寒湿黄疸多见于淤胆性肝炎,也可见于慢性活动性肝炎;瘀血黄疸多见于慢性肝炎、肝纤维化、肝硬变,也可见于肝癌等消化系肿瘤所引起的黄疸;血亏黄疸多见于溶血性黄疸或药物性黄疸。

  2 黄疸的病因病机

  王教授认为,黄疸可由湿热,疫毒,寒湿入侵,酒食不节,积聚不愈,蛔虫、砂石阻滞肝胆及药物伤肝等因素引起。

  2.1 脾胃肝胆同病是黄疸的发病基础

  致疸之邪的感染和发病,与人体脾胃虚弱有关。脾胃强壮能抗邪于入侵之时则不发病;正气虚弱或酒食伤中之人,不能抗邪外出,则多发病。脾主运化水湿,胃主受纳水谷精微,脾胃功能虚弱,不能运化水湿,水湿内停,困阻脾胃,故出现纳呆,呕吐,脘痞,腹胀,大便溏泻,身倦乏力等邪困脾胃之黄疸早期症状;邪困脾胃不解,进而郁蒸肝胆,出现胁痛,口苦,尿黄等肝胆郁滞之候。

  2.2 气血同病,胆溢百脉是黄疸的基本病机

  气与血在生理上密切联系,在病理上相互影响,气为血帅,血为气母。若土壅木郁,气血同病,引起胆液溢于百脉,上注于目则目黄,下流膀胱则小便黄,外溢于肌肤则皮肤发黄。疫毒湿浊充斥三焦,胆液迅速外泄而暴发疫毒黄疸。

  3 黄疸的辨证分型及转归

  王教授认为由于病因和体质不同,黄疸常可分为以下类型。

  3.1 湿热黄疸

  《温病条辨》说:“湿热不解,久酿成疸”,说明湿热蕴结不解,是酿成黄疸的常见因素。本证以目黄、身黄鲜明如橘,小便黄如浓茶为主症,多具传染性,四季可见,但高发于夏秋。湿热黄疸常因湿热炽盛或春夏感疫邪而转化为疫毒发黄,也可因过用寒凉或因脾肾阳虚而转化为寒湿黄疸,亦可因迁延日久,致肝脾血瘀而渐渐转化为瘀血黄疸。

  3.2 疫毒黄疸

  《瘟疫论》说:“黄疸所成,以疫邪为因”。疫邪具热毒之性,脾胃素有湿热之人,易侵邪而充斥三焦,致肝胆瘀滞,胆液暴泄而急发黄疸,旋即毒陷心包,热深动血,甚至急发臌胀。本证以黄疸急起,迅速加深,其色如金,高热、烦渴为主症。具有强烈传染性,故《杂病源流犀烛.黄疸》说:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急。”但抢救及时,亦可使病情有所好转,有时可转化为湿热黄疸。

  3.3 寒湿黄疸

  《伤寒论》说:“伤寒发汗已,身目发黄,所以然者,寒湿在里不解故也”,说明寒湿困阻脾胃,肝胆血气因“寒则泣而不流”,而发寒湿黄疸。本型以目黄、身黄色晦暗如烟熏,小便黄为主症。寒和湿邪均为阴邪,故本型起病缓慢,病情缠绵,常致肝血瘀阻而发展为瘀血黄疸,也可因过用湿燥或湿遏化热而转化为湿热黄疸。

  3.4 瘀血黄疸

  王教授认为一般黄疸日久不愈,或气血水饮痰积之痃癖、积聚等病晚期,也可因肝胆血脉瘀阻而发生黄疸。《医学纲目》说:“黄疸日久,变为黑疸”。《诸病源候论》又说:“气血水饮停滞,结聚成癖……故胁下满痛而身发黄”。本证以目黄、身黄而晦暗,小便赤,有瘀血征象为主症。多病情危笃难愈,并可因血脉瘀阻导致水停而并发臌胀,甚至血脉瘀裂而并发血证等危重证。

  3.5 血亏黄疸

  忧愁思虑,劳伤心脾,致血气伤败,脾色外露及气虚血瘀,胆液失疏则发血亏黄疸。《景岳全书》说:“阴黄之病……必以七情伤脏,或劳倦伤形,因致中气大伤,脾不化血,故脾土之色,自见于外”。此外本证尚可由药毒伤血引起,起病可急可缓,急发重证易气随血脱而亡。血亏黄疸以无泽伴血虚征象为主症。应与气血亏虚,肌肤失养之萎黄相鉴别,萎黄虽有肌肤淡黄、干萎无光浑等症,但目睛无黄染,小便也不一定发黄。

  4 黄疸的防治

  4.1 养慎避毒可预防黄疸的发生

  王教授认为,本病应从“避其毒气”、“人能养慎”两方面着手来预防,以达到邪无从干,正胜邪却的目的。应讲究卫生,戒过度饮酒,勿伤脾胃,调畅情志,及时清除体内湿热、砂石及蛔虫,勿服毒性药物,积极治疗痃癖、积聚,注意消毒隔离及消除隐患等环节。对肝炎病毒携带者,王教授常用:板兰根30g,贯众20g'栀子12g'茵陈15g,金钱草15g'佩兰15g,泽泻10g,芦根30g,甘草6g。共研细末,开水泡或水煎服,常可使乙肝病毒感染减轻或治愈。

  4.2 利湿退黄是治疗黄疸的根本法则

  王教授认为,湿邪在黄疸形成中占有重要地位,利湿是治疗黄疸的基本方法,根据病人的身体素质、感邪情况及湿邪的兼挟情况而辨证论治。湿热者当合清热解毒,佐以凉血活血,方用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、甘露消毒丹加减;疫毒壅盛者以清热解毒,凉血开窍为主,方用神犀丹、犀角地黄汤、安宫牛黄丸等;寒湿者当合温阳化气,佐以活血,方用茵陈五苓散、茵陈理中汤、胃苓汤等加减;瘀血黄疸以疏肝解郁,活血化瘀,软坚散结为主,佐以养肝益脾,方用复元活血汤、大黄虫丸、化症回生丹等加减;血亏黄疸,当合益气养血,方用黄芪建中汤、圣愈汤等加减。

  4.3 活血化瘀应贯穿退黄的全过程

  王教授认为,治疗黄疸均宜用适度活血药。活血药能改善肝内微循环,使血流速度加快,血细胞聚集减轻;能抗肝炎病毒、抗炎症,减少肝细胞的损害,促进肝细胞的再生与修复;改善微细胆管膜和胆小管上皮的通透性,消除肝内胆汁的瘀滞,故有明显的利胆与增加胆红素排出的作用;能降酶,抑制HBSAg,改善蛋白质系统;改善机体免疫状况,限制抗体复合物的形成;增加肾脏血流量,有利于肾脏排尿。故用活血药有利于退黄,但用药应注意行气活血,不宜过于香燥攻克。

  4.4 守法守方是彻底治愈黄疸的原则

  黄疸的消退一般在服药3周以上,故王教授认为治疗黄疸应坚持守法守方,切忌随意更弦易辙,用药过杂,用量过大,否则不仅难奏效,且易伤肝脾而变生他疾,但酌情出入药味或调整剂量却是必要的。又黄疸的彻底治愈应以小便利白为度(因在黄疸的消退过程中小便黄这一症状是最后消失的),否则会因余邪未尽而致黄疸反复迁延。正如朱丹溪所说:“小便利白,其黄自退矣”。如治疗黄疸达2周以上症状反加重者,当属转为急重证之兆,予后较差,应加大清火邪,利下水之药量,以控制病情。

  5 病案

  病案1

  张××,男,34岁。1997年2月8日诊。患者以急性黄疸性肝炎入院,肝功能检查:麝香草酚浊度试验10单位,硫酸锌浊度试验19单位,谷丙转氨酶大于200单位。经中西药治疗2月,未有好转且黄疸逐渐加深,总胆红素超过30毫克,碱性磷酸酶30单位'B超示肝脾肿大,诊断为瘀胆型肝炎。主证:身目俱黄,身倦乏力,皮肤瘙痒,小便黄赤,烦躁,舌质暗红,苔黄腻脉弦。证属肝胆湿热内蕴,瘀阻血络之瘀血黄疸。治宜清热利湿,活血化瘀。方用赤芍30g,丹参30g'茵陈25g,柴胡10g,茯苓15g,郁金15g'桃仁12g,15剂后皮肤瘙痒减轻。继续服50剂,总胆红素降到1毫克,后以健脾和胃为主进行调治,收到满意疗效。

  病案2

  刘××,男,21岁。1997年4月16日入院。主诉头晕目黄,脾脏肿大3个月。自服护肝片、肌苷、维生素C等药。同年1月份因胆囊炎发作,口服青霉素、消炎利胆片等药,腹痛缓解,仍有头晕目黄,脾大。5月3日全身皮肤发黄,于5月8日在成都中医药大学附属医院诊为“溶血性黄疸”。病情较重,先后输血2500毫升,证见面色萎黄,唇舌淡白,少气懒言,全身疲乏,食欲不振,大便溏,小便自利而黄,脉细数。证属血亏黄疸,治宜益气养血。方用黄芪建中汤加茯苓15g'首乌15g,白术15g,大枣10枚。服20剂后,黄疸指数由45单位降至15单位。上方加人参10g继服30剂,诸症减轻。
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