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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

焦树德谈心痹的辨证论治  

2017-03-16 11:00:38|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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焦树德(北京中日友好医院 100029)

中医学中的心痹,从其古今文献论述和临床医疗实践来看,包括西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心包炎、心肌炎、心绞痛、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、风湿性心脏病以及一些心脑相关的病症等等。近些年来,笔者治疗上述西医病症,常运用中医学诊治心痹的理、法,多能取得满意效果。今结合有效病例,谈谈心痹的辨证论治体会。

1 名义
中医学中的“心”,包括两种涵义:一是血肉之心,“如未开莲花”;一是神明之心,为“君主之官,神明出焉”。“痹”是因风寒湿痰、忧思烦恼等因素,致使经络气血闭阻、流行失畅而产生疾病。“心痹”即心受邪侵,致血脉、经络、脏腑、气血闭阻,不得宣行而发生的以心胸闷痛为主要证候的病证。如华佗所说:“痹者闭也。”再如王冰注释《内经》心痹时说:“痹,脏气不宣行也。”可见,凡是因为心气不宣,血脉不通畅,经络闭阻而致胸闷气喘,厥气心痛,心烦心跳,嗌干善噫,脘腹胀满,心痛引背,或痛引左臂内侧,心脉沉弦或紧,或坚或涩者,即为心痹。现代检查,可有心电图不正常。

2 心痹与胸痹的异同
心痹与胸痹,均为经络、血脉、气血闭而不通所产生的病证,并且都可发生心痛的症状,所以说心痹与胸痹的病因病机、症状特点均有相同之处。但胸痹主指胸中气血闭阻,经络、血脉不畅通而致的疾病,故胸痹轻者,仅有胸部气塞之症,重者才发生疼痛。胸中有肺也有心,肺主气,心主血,故胸痹重时,不但可产生疼痛,而且也产生“喘息咳唾,胸背痛,短气”等肺的病症。据此来看,胸痹比心痹所涉及范围更广泛、更复杂,胸痹可以包括心痹,心痹不能包括胸痹,这又是心痹与胸痹不同之处。但再深入分析其证候,胸痹中有“胸痹心中痞气”、“胁下逆抢心”、“诸逆心悬痛”等;心痹中有“暴上气而喘”、“心痛引背”、“动作痛益甚,色不变,肺心痛也”等等心肺相关联的证候,并且二者心痛严重者,均可发生真心痛这种旦发夕死的危证。据此又不难看出心痹与胸痹密切相关,不好截然分开,实属同中有异、异中有同之病证。从而我们可以体会到《内经》中,虽然谈到了心痹、心痛、厥心痛、真心痛、胸痹等有关心痛的病证,但至汉代张仲景先师根据临床实践,密切结合《内经》、《难经》诸医籍,才又提出了胸痹心痛的专篇论述,并且指出了治疗方药和辨证论治、随证加减的理法,是中医学的一大进步,对后世中医学的发展具有极大的影响和指导、推动作用。这些理、法、方、药,直到今天,仍可收到立竿见影的良好效果。

3 病因病机
导致心痹的因素很多,无论内伤七情、外感六淫、脏腑诸病的传变转化等,都可发生心痹,但概括起来,心痹的病因病机,最多见的可有以下几种。

3.1 气血虚弱,心阳不振
年老体弱,气血不足,血不荣心,心脉血少,心阳不振,少阴气逆,阳虚阴厥而发心痛。心为阳中之阳,居于胸中,犹如离照当空,天朗气爽,阳气敷化,气血宣畅,则体壮无病。若心虚阳气不足,心阳不振,则如云雾阴霾,气血不得宣畅,血脉受阻,脉不通而心痹心痛。其痛有的波及咽喉之处。一般说,正气虚弱时,邪气常来乘之,故须结合以下诸种因素,综合分析。

3.2 寒邪乘心,血脉不通
寒性凝涩,寒邪伤人,可使气血涩滞,血脉不通畅,心主血脉,不通则痛。正如《素问·痹论》中说:“心痹者,脉不通。”《诸病源候论》中说:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”

3.3 忧思伤心,气血郁滞
中医学所说的神明之心与血肉之心,密切相联,分而言之可为二,合而言之则一。心主神明,过于悲忧、长久思虑则伤神,神伤则心虚,虚则邪易干之,致气血郁滞而发心痹。如《素问·痹论》中说:“淫气忧思,痹聚于心。”还说:“心痹者厥气上则恐。”证之于临床,确有不少人因过喜、过忧、过悲而发生心脏病。还有的心脏病患者,因过喜、过忧、过悲猝死。

3.4 痰浊积滞,脉道涩阻
膏粱厚味,油腻醇醴或体胖湿盛,易生痰浊,痰浊上犯,阴乘阳位,阳气不布,血脉痹阻不通则心痹疼痛。从张仲景先师治疗胸痹心痛的方药中,也看到常用瓜蒌、薤白、半夏、橘皮、茯苓、枳实等降化痰浊之品,从而也可领悟到痰浊阻滞亦为心痹发生的重要病因病机。还须注意的是厚味入胃,胃属阳明,其性炅热,内生之痰浊,有的从阳化热,而形成痰热浊火,上蒙心窍,心窍不利,脉道涩滞,也可发生心痹疼痛。

3.5 久病入络,瘀血阻滞
跌打损伤,努责过度,食饮过热之物,急愤大怒,均可产生瘀血;久病不愈,也可因邪气深入血络而产生瘀血;或患血证(呕血、便血、咳血等)后,也可产生瘀血。心主血、主脉,血瘀则脉道阻滞而生心痹。如朱丹溪说:“心痛,饮汤水下作哕者,有死血在中。”

3.6 饮食壅滞,积气上逆
《素问·平人气象论》说:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”可见胃与心有着密切的联系。故纵恣口腹,暴饮暴饱,纳食过多,或中虚食滞,痞壅难消,胃失和降,积气上逆,虚里失畅,宗气不行,心血受阻,脉道不通,心气不得宣行而发心痹,出现上腹及心胸疼痛。所以临床上遇有胃痛、呕哕、心胸痞塞堵闷之症,须详加辨认是否心痹,切勿误诊为胃脘病。

4 辨证论治
临床上进行辨证论治,首先要注意抓住主症和舌、脉的变化。

4.1 主症
胸闷,心跳,气短,咽干,嗳气,心胸疼痛,膺背肩胛间痛,甚则左臂内侧沿心经路线窜痛。见此证候,即可诊为心痹。再结合后面所谈的虚、实、寒、热、痰、血、食积等证,四诊合参,进行辨治。

4.2 舌诊
心痹者,由于血脉不通畅,故可见舌质较黯,一般患者舌质无明显变化。有热象或阴虚者,可见舌质发红;瘀血所致者,可见舌有瘀斑。舌苔一般多为薄白,湿滞可见白厚苔;痰浊盛者,可见白厚腻滑难退之苔,兼热者黄腻;饮食积滞者可见白厚垢积难化之苔;寒甚者,有的可见灰黑之苔;热盛者,可见舌苔黄褐少津。总之,舌为心之苗,诊治心痹必须注重舌诊。

4.3 脉象
诊脉是中医学的特色,必须重视。寸脉沉者,胸中痛引背;关上沉者,心痛吞酸;沉弦细动之脉,多为气痛证;见于寸,多为心痛;见于关,多为腹痛;见于尺,多为下腹、前后阴痛。心痛者,脉沉而迟者易治,坚大而实、浮大而长、滑、数者难治。脉涩者有瘀血、死血。右手脉紧实为有痰积之证。以上脉象为临床常见者,应熟记胸中。若遇有结、促、代脉者,证情多较重,应结合四诊全面分析,深入辨认。

4.4 常见证候和治法
在辨证时,抓住了主症,虽然可以辨出为心痹,但尚不能进行论治,还须进一步辨出虚、实、寒、热、兼夹、转化等具体的证候,才能进行治疗。今把心痹最常见的证候和治法分述如下。

4.4.1 虚证
除见前述主证外,兼见形体羸弱,气怯神疲,倦怠乏力,语少声低,心痛绵绵,时发时愈,痛处喜按敷,心慌心悸,面色白。舌质偏淡,舌苔薄白,脉象沉细或虚软。此为气血两虚,心脉失养,少阴气逆,血脉痹阻之证。治法:养血益气,助阳通脉。方药《千金方》细辛散加减:细辛 3g,炙甘草 5g,干姜 3~5g,当归 10g,白术 6g,党参 10g,麦门冬 6g,茯苓 12g,瓜蒌 25g,薤白 12g,桂枝 9g,红花 10g,丹参 12g,延胡索 9g。每日1剂,水煎分2次温服。另用人参粉 0.3g,三七粉 0.6g,琥珀粉 0.3g,混合均匀,装入胶囊,随汤药吞服,每日2次。如心痛不解者,可用苏合香丸1 粒,温开水送服,每日2次。心痛止,则停服。虚证一般为气血两虚,但又有偏于气虚、血虚、阳虚、阴虚之不同,药物也要随证加减。

4.4.1.1 气虚证
除一般虚证的表现外,还有明显的气短,乏力,倦怠嗜卧,说话先重后轻,渐渐少气无力,食少纳呆,舌质淡浮胖,脉虚。治法应加强补气,可在虚证方中,改白术为 10 g,改党参为人参 6~9g,去丹参、麦门冬,加炙黄芪 10~12g,另加木香、檀香各 6g,以防补气药之壅滞。

4.4.1.2 阳虚证
在气虚证严重时,则可出现阳虚。阳虚证的特点是在气虚证的基础上,兼见喜暖畏冷,胸背部发凉,喜着厚衣,心胸痛处经热敷痛可减轻,手足不温,饮食亦喜热,舌苔薄白或白,脉虚而带迟缓。治法应加重补阳之品。可在虚证方中改干姜为 9g,桂枝改为 12g,或另加桂心 3~5g,可去掉麦门冬、丹参。如手足兼现厥冷,精神不振,心中冷痛,脉沉细,出冷汗者,可在虚证原方中去瓜蒌、麦门冬、丹参,加制附子 6~9g、白芥子 3~6g、人参9~12g,改干姜为 9g,去掉党参。

4.4.1.3 血虚证
在虚证中兼见面白白,唇舌色淡,心悸动,月经量少,皮肤干燥,大便涩少,头昏目花,脉象细。治法中应重补血,可在虚证方中,加白芍药10~15 g、阿胶珠 9 g、熟地黄 10~18g、砂仁6g。

4.4.1.4 阴虚证
血虚进一步加重时,有的则出现阴虚证。如下午病情加重,手足心发热,心烦躁,夜间口渴,重者下午颧红,夜间盗汗,舌质红,苔薄白或无苔,脉细数。治法中应加益阴之品。可在虚证方中,去干姜、桂枝,加生地黄15g、玄参 15g、沙参 9g、白芍药 12g,改麦门冬为 9g。正虚之时,邪易乘袭,故在治疗虚证时,应注意辨认有无虚中夹实之证,如夹痰、夹寒、夹食、夹血等,与实证互相参看。

4.4.2 实证
辨出主症后,还要分辨虚实,虚证已如上述,实证者则兼见形体壮实,心痛急剧绞痛,心中痞塞,喜捶拍,疼痛难解,言语多声音宏亮,脘胁胀满,舌苔略见发白,脉象弦滑,或沉紧。此多为邪气乘心,心脉痹阻之证,《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实。”治:宽胸开痹,活血通脉。方药《金匮要略》枳实薤白桂枝汤加减:枳实 12g,厚朴 12g,瓜蒌 30g,薤白 15g,桂枝 5g,红花 10g,檀香(后下)9g,蒲黄 10g,炒五灵脂 12g,茯苓15g,丹参 18g,焦山楂 12g,延胡索 9g,莪术 6~9g。每日 1 剂,水煎分 2 次温服。心痛甚者加服苏合香丸。临床上实证比较多见,实邪又多种多样,故辨证要非常细致,常见者,有如下种种。

4.4.2.1 寒盛证
除实证、主症的证候外,还兼见喜暖畏寒,胸中冷,痛处喜热熨,喜热饮食,遇寒病情加重,甚则手足发凉,舌苔白,脉紧或迟或弦紧。治法宜加重散寒温阳,可在实证方中加干姜 6 g、细辛 3g、白芥子 5~6 g、紫肉桂 3~5 g,减去枳实、丹参,加重桂枝(改为 12g)。

4.4.2.2 痰盛证
实证同时兼见痰涎壅盛,胸闷呕恶,或有头部昏晕,不喜饮水,体胖形实,舌苔厚腻,脉滑或兼弦。治法宜加强化痰祛湿。可在实证方中加半夏 12g、化橘红 12g,茯苓改为 18g。痛重者还可加茯神木 30 g、米醋 30~50 ml。

4.4.2.3 气滞证
兼见面青善怒,嗳气太息,长吁后较舒适,胸胁痛,胁下气逆抢心而痛,怒则加重,舌苔白,脉象弦。治法宜加重疏肝理气。可在实证方中加青皮 6~9g、香附 10g、炒川楝子 12 g,广郁金 10g,可去红花、丹参。

4.4.2.4 血瘀证
兼有痛处固定,痛如锥刺,或大便发黑,夜间加重,舌质紫黯,或有瘀斑,脉涩。治法宜活血化瘀。可在实证方中去厚朴,加桃仁 10g、苏木 15g。藏红花 0.3~0.6g,用黄酒炖化,分 2 次兑入汤药中服。

4.4.2.5 食滞证
兼见脘腹胀,恶心欲呕,恶闻食臭,胃部痞满,嗳腐吞酸,舌苔垢厚,脉象右手弦滑,左手沉滑。治法宜加重消食导滞。可在实证方中去红花,加焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、炒莱菔子各 10 g,广木香 6~9 g。

4.4.2.6 热盛证
同时兼见烦热口渴,目赤面红,大便干结,数日不下,或有体温升高,舌苔黄厚,脉象滑数有力。治法宜着重清热。可在实证方中去桂枝、蒲黄,加炒栀子 6 g、炒黄芩 10 g、连翘 12 g、郁金 10 g、川黄连 6~9 g。笔者在治疗急性心肌梗死时,遇有心痛数日不得缓解,大便干秘,数日不行,面红气盛,痛连胸脘,舌苔黄厚少津,属于实热证者,常用小陷胸汤合小承气汤加减,每获良效。处方:全瓜蒌 30~40g,川黄连 6~9g,半夏 10g,厚朴 12g,枳实 10 g,生大黄 5~10 g,红花 10 g,檀香(后下)6~9g,薤白 10g,丹参 15g,槟榔12g。水煎服。服药大便畅通后,则疼痛减轻,病情很快好转。大便畅通后,生大黄可减为 3g左右,但不宜立即去掉,以保持处方中化瘀、导滞、和降、清热之精神。在辨证论治时,要注意各种证候并不是孤立存在的,往往二三证同时兼见。例如痰盛证与热盛证兼见而成为痰热证;阳虚证与寒盛证兼见则成为虚寒证等等。有的还可转化,例如食滞证发于阳性体质者就可以从阳化热而渐渐转化为热盛食滞之证。反之,也可转化为食滞寒湿之证。还有的会影响到肾、肝、脾、胃等等。另外,病程的初、中、末三期变化,也要注意。例如急性心痹在初起时,多为实证。过一二周后,有的可化热而出现热证(或痰浊化热、或食滞化热、或血瘀化热等等)。过 5~6 周后,则有的出现虚证,有的则虚实证并见,等等。所以前人常常告诫我们:“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。”因而在临证时,一定要注意灵活掌握。
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