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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

王泰林肝病证治  

2017-03-16 11:19:03|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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王泰林,字旭高,晚号退思居士,清·江苏无锡人,生活于嘉庆三年至同治元年(公元1798-1862年)。王氏自幼天资聪颖,及长,从其舅父高锦庭学医。高氏是外科名家,又精通内科。王氏从其学,尽得其传。自悬壶后,初以外科名于当地,后专于内科。因其医术精湛,医德高尚,名播遐迩,从学者甚众。 
  王氏著有《退思集类方歌注》,《医方证治汇编歌诀》,《增订医方歌诀》,《医方歌括》,《薛氏湿热论歌诀》,《西溪书屋夜话录》,以上6种经后人编辑合刊,称为《王旭高医书六种》;另有《医学刍言》《王旭高医案》《环溪草堂医案》传世。

   其代表著作是《西溪书屋夜话录》,最能反映其学术思想。惟《西溪书屋夜话录》一书曾有历经变故,残缺过半,仅存“肝病证治”篇,其内容为治肝30法,是王氏临床治疗肝病的经验总结。历来探讨肝病的辨证论治的医学文献,以王氏此篇最为详尽。

    王氏认为,肝之为病最多而杂,他说:“大凡杂证多肝病,图治还须随证观。杂证之中,肝病十居六七。”因此,王氏特别重视对肝病的辨治。其辨治肝病有一个纲领,即以肝气、肝风、肝火为纲。其云:“肝气、肝风、肝火,三者同出而异名,其中侮脾乘胃,冲心犯肺,挟寒挟痰,本虚标实,种种不同,故肝病最杂,而治法最广。” 


一、肝气证治

    王氏认为,肝气之为病,多缘于郁怒伤肝,木失条达,气机郁滞。初病则多自郁于本经,而为胀为痛;郁久则易于导致络脉瘀阻;而侮脾、犯胃、冲心、犯肺,或虚实夹杂,种种不同,皆是临床常见的肝气变证。若能了然于胸,自可应对自如。

    1.疏肝理气法
  
   王氏云:  “如肝气自郁于本经,两胁气胀或痛者,宜疏肝。香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒,加吴萸;兼热,加丹皮、山栀;兼痰,加半夏、茯苓。”
    疏肝理气法是临床上常用的治疗肝气为病的首选治法,适用于肝气为病的初起,因郁怒伤肝,气机阻滞所致的胁肋或胀或痛。可伴见精神抑郁,闷闷不乐,胸闷太息,脉弦或沉弦。发病前可有情志刺激因素。若肝病日久,病不全在气分,而为情志因素所诱发或致加重者,本法仍然适用。王氏于本法所选用诸药,以辛香调气为主,符合《内经》“肝欲散,急食辛以散之”之旨。他如《局方》香苏散、《验方》香郁散、《景岳全书》柴胡疏肝散等均可酌情选用。

    2.疏肝通络法

   王氏云:“如疏肝不应,营气痹窒,络脉瘀阻,宜兼通血络。如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”
    肝主疏泄,又主藏血。月于气郁结,可致血行不畅,络脉瘀阻。叶天士曾有名言:“初病气结在经,病久血伤人络。”气郁日久,可致血瘀,症见胁肋刺痛,痛处不移,或可扪及症块,舌黯,可有瘀斑,脉涩,或沉涩。王氏此法从张仲景《金匮》旋覆花汤变化而出,见血瘀络阻征象,用之无疑。但王氏立此法的初衷,是于初投疏肝理气法不效而后用之。可见,
初病肝气也可应用此法,即将疏肝通络与疏肝理气合用于肝气自郁于本经之症。夫气为血之帅,气病之初,即血郁随之。明了此理,此法方可用之无疑。

    3.柔肝法

   王氏云:  “如肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝。当归、杞子、柏子仁、牛
膝。兼热,加天冬、生地;兼寒,加苁蓉、肉桂。” 
    肝为风木之脏,其性升发,而主藏血,故其体阴而用阳。若在素体阴虚血亏之人,肝阴不足,肝气偏燥,肝失濡养,疏泄失职,肝气郁结,愈郁愈燥。此等肝气之为病,以胁肋胀甚为特征。若单以疏肝理气法治之,辛香温燥,更伤阴血,故疏之其胀更甚。故改用柔肝方法。所谓柔肝者,柔以制刚之义。肝为刚脏,赖阴血以滋养,而肝阴以肾阴为化源,所谓乙癸同源者是也。故柔肝法选用善能滋水涵木的当归、杞子、柏子仁、牛膝。若兼有热象,如出现烦热口干,可加天冬、生地以滋阴清热;若兼见下元虚寒,则加苁蓉、肉桂以温补下元。

    4.缓肝法

   王氏云:“如肝气胀甚而中气虚者,当缓肝。炙甘草、白芍、大枣、橘饼、
淮小麦。”
    本法适用于肝气胀甚而中气素虚之症。肝气郁结而胀甚,可见胁肋胀急不可舒,中气虚则可见倦怠少气,食少纳呆,腹胀便溏,舌淡苔白,脉虚软,按之无力。夫见肝之病,知肝传脾,当先实脾。今脾气先虚,肝气更急。治宜先扶中气,故用甘味药。法宗《素问·脏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”,亦即《难经·十四难》“损其肝者缓其中”之义。

    5.培土泻木法

    王氏云:“肝气乘脾,脘腹胀痛,六君子汤加吴茱萸、白芍、木香”。
    本法适用于月于气乘脾之证。即所谓土虚木贼,木乘土位,故胀痛见于脘腹。可伴见嗳气不舒,食少纳呆;或腹痛即泻,泻后痛减;或心烦易怒,怒则痛作;脉弦,苔白。此证常由情志因素所诱发,或因情志变动而加重。治宜健脾土之虚,泻肝木之郁。健脾用六君;疏肝用吴茱萸、白芍、木香。用药恰到好处。

  6.泄肝和胃法

   王氏云:“肝气乘胃,脘痛呕酸,二陈加左金丸,或白蔻、金铃子。” 
    本法适用于肝气郁结,郁而化火,横逆犯胃。胃受木乘,失其和降,发为脘痛呕酸,或兼中脘灼热,嗳气频频,心烦急躁,口苦口渴,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦或弦数。治宜泄肝和胃。此证病位在胃,病机在肝,泄肝和胃,缺一不可。复胃脘之和降,选用二陈汤,此为基础;。泻肝之火横逆用左金丸辛开苦降,内有吴茱萸,善能泻肝木之实,黄连苦寒,泻心火之要药,用于此,乃实则泻其子之义。若证偏于气滞,呕逆较甚者,治宜二陈扬加白蔻、金铃子,白蔻理气机而定呕,金铃子泻肝火而止痛。足见王氏选药特点是少而精。

    7.泻肝法

   王氏云:  “如肝气上冲于心,热厥心痛。宜泻肝。金铃、延胡、吴萸、川
连。兼寒,去川连,加椒、桂;或再加白芍。盖苦、辛、酸三者,为泻肝之主法也。” 
    此所谓肿气上冲于心,实指心下而言,即剑突之下,相当于胃脘部。症见胃脘部位突然发生剧烈疼痛,痛甚而致手足厥冷,甚至冷汗淋漓,伴见恶心呕吐,吐出青黄色酸苦水液和食物。痛、厥两症是本病的特征性症候。其痛之发生,突然而剧烈,呈绞痛,或钻顶样剧痛,多为阵发性发作;其厥是由痛剧而致,手足厥冷,甚至冷汗淋漓。因其厥冷发生的原因并非因阳气虚衰,而是肝胆气火冲逆。治宜理气镇痛。本证的本质是热郁火逆,若兼见寒象,即成寒热错杂之证,于上方酌加温通之晶,如川椒、桂枝温散寒凝,加白芍取酸以泻木之义。此证之用药特点不离苦、辛、酸之味,苦以降肝火之逆,辛以开肝气之邢,酸以平肝之妄动。故曰:苦、辛、酸三者,为泻肝之主法。

    8.抑肝法

   王氏云:“肝气上冲于肺,猝得胁痛,暴上气而喘,宜抑肝,如吴茱萸炒桑
皮、苏梗、杏仁、橘红之属。” 
    本法适用于因肝气暴盛,上逆犯肺,猝然发生上气而喘,胸闷憋气,伴见胁肋疼痛之证。肝属木而主升发,肺属金而司肃降,正常情况下,肝气得肺气之肃降而不致太过,方能得其柔和之常。若因暴怒伤肝,肝气暴涨,肺金制约无权,肝气无制而上逆,直犯肺金,使肺失肃降,肺气上逆而作喘。其发甚暴,其势甚猛,必兼胁痛。是其特点。本证常有明显的情志因素可追寻。王氏选用吴茱萸炒桑皮既能肃肺,又能平肝,苏梗、杏仁、橘红均为肃降肺气、下气平喘之品,诸药合用,复肺气之肃降,以制肝气之上逆。故曰“抑肝法”。


  二、肝火证治

   肝火之证,多由气郁日久,郁久化火。有虚实两端,实火责之阳亢,虚火本于阴亏。疗肝火证,除了要分清虚实之外,还应考虑肝和其他脏腑的关系,才能取得较好的效果:

    1.清肝法
   王氏云:“清肝,如羚羊角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。” 
    清肝法适用于肝火上炎,症见面红目赤,耳鸣或聋,口苦咽干,头晕目眩,心烦易怒,夜寐梦多。脉弦数,舌红苔黄。本证为肝火逆冲于上,发散于外,内无湿热结滞,而阴血未伤,为肝火实证。此为无形之火热上炎,非清不足以息其焰,故可直清而愈。

    2.泻肝法
    王氏云:“泻肝,如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”
     本法适用于肝火壅盛于三焦,内有湿热结滞,为肝火重证。症见目赤肿痛,耳聋肿痛,面赤鼻衄,头晕头痛,心烦急躁,恶梦纷纭,-甚则狂躁痉厥,上下出血等。脉弦滑数,;按之有力,舌红,苔黄腻垢厚。此为肝经实火挟湿热结聚之实邪,故治宜苦寒直折,通利二便,使湿热之邪由二便排出。若肝火上炎之较重者,用上法清之而不愈者,也可易以本法治之。

    3.制肝法 
 王氏云:“肝火上炎,清之不已,当制肝,乃清金以制木火亢逆也。如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。”
    本法又名清金制木法。肝火上炎之证,用清肝法当愈。若清之不愈,当责之火盛伤阴。所渭“寒之不寒,是无水也”。阴伤则肺失清肃,不能制约肝木,则肝火益盛,甚则木火刑金。症见口干咽燥,阵阵呛咳,痰粘难咯,痰中带血,或咯血,胸胁胀痛,五心烦热,形瘦颧红。脉弦细而数,舌红少苔或无苔。本证多见于素体肺阴不足之患者。治宜大队养阴清肺之品,清润肺阴以制木火之亢逆,故名制肝。

    4.泻子法
   王氏云:“如肝火实者,兼泻心。如甘草、黄连,乃:实则泻其子’也。” 
    本法适用于一切肝火实证,但并非单独应用,而是作为一种辅助治法和清肝法或泻肝法协同应用,以增强疗效。肝火盛者,往往导致心火亢盛,出现木火同盛的症候。此时治疗应在清泻肝火的同时,兼以清泻心火,以收佳效。故曰“实则泻其子”。王氏举出黄连、甘草为例,是示人以法。

    5.补母法
   王氏云:“如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补母之法。如六
味丸、大补阴丸之类,亦乙癸同源之义也。” 
    肾水不足,则水不涵木,肝阴必亏,阴不制阳,则肝火亢盛,此为阴亏于下而火盛于上。此等之火虽盛而清之不应,所谓“寒之不寒,是无水也”。治宜“壮水之主,以治阳光”。此为肝阴本虚,当遵“虚则补其母”之旨而滋肾水,滋水涵木,治其源也。乙癸同源之义,于此可见。

    6.化肝法
   王氏云:  “景岳治郁怒伤肝,气逆动火,烦热胁痛,胀满动血等证,用青
皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母,方名化肝煎,是清化肝经之郁火也。” 
    化肝之法为张介宾所创制。适用于郁怒伤肝·,气郁化火,火盛动血,症见胁肋胀满,甚或疼痛,心烦急躁,或见诸般出血之证。脉弦舌红苔黄。此证多由情志不遂,郁闷气恼所诱发,有明显的情志因素可察。其方以疏肝解郁,理气活血,清热化痰之品相配伍,气分血分兼顾,化解肝经之郁火,故名化肝。


三、肝风证治

    所谓肝风,是指肝阳化风,内生之风也,即《内经》所谓“诸风掉眩,皆属于肝”。王氏认为,“肝风—-证,虽多上冒巅顶,亦能旁走四肢。上冒者,阳亢居多;旁走者,血虚为多”。明确指出了肝风证临床上的两大格局。二者病机有异,阳亢生风,即“内风多从火出”之类,血虚生风是血虚不濡,筋脉失养所致。故二者治法的侧重也有所不同。

    1.息风和阳法
   王氏云:“如肝风初起,头目昏眩,用息风和阳法。羚羊角、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜。即凉肝也。”
    此为肝风初起,风从火出,风阳上扰清空,主症为头目昏眩,可伴见口苦咽干,心烦易怒,夜寐梦多,舌红,苔薄黄而干,脉弦数,按之有力。此证多属肝阳上亢,气火有余,热象明显。故用凉肝之法,清其肝热,其阳自和,故曰“息风和阳法”。

    2.息风潜阳法
   王氏云:“如息风和阳不效,当以息风潜阳。如牡蛎、生地、女贞子、元参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。”
    肝风初起,用凉肝法治之不效,说明病情并非单纯的阳亢于上。  “寒之不寒,是无水也”,当属肝阴不足,而致肝阳上亢。此乃本虚标实,非单纯凉肝所能奏效。治宜滋肝肾之阴,潜亢上之阳。本法用生地、女贞子、元参、白芍、阿胶等大队滋阴药滋养肝肾之阴为主,取乙癸同源、肝肾同治之义,佐以菊花、牡蛎以潜阳息风,是标本兼颐之治法。临床见证,除头目眩晕为主症外,可伴见形瘦颧红、腰膝酸软、耳呜咽干、舌红少苔、脉弦细而劲等脉证。

    3.培土宁风法
   王氏云:“肝风上逆,中虚纳少,宜滋阳明,泄厥阴。如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法,亦即缓肝法也。”
    土虚则木无以植。若中焦脾胃一虚,气血之化源不足,则肝亦失其所养而生虚风。临床既可见头目眩晕、耳鸣、行走飘忽等肝风症候,又可见纳呆食少、倦怠乏力、大便不调等脾胃不足的症候。此证实属由脾胃气阴不足而致的眩晕。治宜培土为主,佐以息风,即所谓“滋阳明、泄厥阴”。又名缓肝法者,以其治在中焦,“损其肝者缓其中”是也。

    4.养肝法
   王氏云:“如肝风走于四肢经络牵掣而麻者,宜养血息风。生地、归身、杞
子、牛膝,天麻、制首乌、三角胡麻。” 
    肝藏血而主筋。若肝之阴血不足,筋脉失其所养,则可出现肢体麻木、筋脉牵掣等证,并可伴见眩晕、心悸等血虚症候,舌红少苔,脉弦细。治宜养血息风,濡养筋脉。以肝体阴而主藏血,故名养肝法。

    5.暖土以御寒风
   王氏云:“如《金匮》近效白术附子汤,治风虚,头重眩苦极,不知食味。是暖大以御寒风之法。此非治肝,实补中也。”
    本法适用于中焦阳虚,寒饮中阻所致的头重眩晕,不思饮食等症。由于患者脾胃阳虚,不能温运水湿,寒饮凝聚,浊阴上犯,而致头重眩晕,此为主症,故列入月下风沦治;中虚运化无权,故全然不思饮食,此虽为兼症,却由此而知其病机之关键在于中焦;因其有寒饮凝聚,故可推测其证当有呕吐痰涎等寒饮中阻之症。其舌当淡而白滑,其脉当沉弦,或沉迟而弦滑。治用《金匮》白术附子汤(白术、附子、甘草、生姜、大枣)温中散寒,健脾化饮。治在中焦,故曰:“实补中也。”


  四、其他治肝法

    王氏治肝30法中,除肝气8法、肝火6法、肝风5法外,还有补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝、补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气等11法。兹简述如下:
    1.补肝法
   制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。此为补肝体而设。
凡肝虚证皆可用之。若肝之阴阳气血之虚明显者,可依下法用药。

    2.补肝阴法
   地黄、白芍、乌梅。此补肾与酸甘化阴合用之法。

    3.补肝阳法
   肉桂、川椒、苁蓉。肝阳无补法,补肾即所以补肝。故此法补肾阳为主,兼以辛补之之义。

    4.补肝血法 
   当归、川断、牛膝、川芎。此法养血不忘活血,兼以补肾为特点。

    5.补肝气法 
   天麻、土术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。《素问·脏气法时沦》云:
“肝欲散,急食辛以散之,……以辛补之。”可为此法作注。

    6.温肝法
   肉桂,川椒、吴萸。适用于肝经有寒之证。若兼胃中有寒,可加人参、干
姜,即合大建中汤之义。

    7。镇肝法
   石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石。此为潜镇之法。
潜阳息风与重以镇怯,适用于肝风内动及惊恐不宁等症。

    8.敛肝法
   乌梅、白芍、木瓜。此酸以敛之,又有酸甘化阴之效。

    9.平肝法 
   金铃子、蒺藜、钩藤、橘叶。适用于肝阳萌动而不甚者,肝郁化火之初而火未盛者皆可用。

    10.散肝法
   逍遥散。宗《内经》“木郁达之”之旨,统治肝郁诸证。

    11.搜肝法
   天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥;僵蚕、蝉蜕、白附子。适用于外风所致的口眼歪斜、肢体麻木、肌肤不仁等症。虽属外风,但亦与肝有关,故一并讨论。

   上述11法可与前述肝气、肝风、肝火诸法互参运用。

    [结语]
    王泰林在总结概括历代医家对于肝的生理病理的认识和肝病证治经验的基础上,结合个人丰富的临床证治经验,总结为治肝30法。是历代诸家论治肝病之最系统全面者。其法虽繁,而切于临床实用。其以肝气、肝风、肝火为纲,分别诸法为目,有纲举目张之效。其辨治肝病的基本思路,既重视肝的生理病理特点,又注重调整肝与其他脏腑的关系,充分体现了中医学的整体观念。这一辨治思路对于其他脏腑体系的辨证论治的整理提高也是一个有益的借鉴。
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