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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

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小青龙汤治重危急症举要(李可)  

2017-03-31 10:05:04|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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李可老中医    小青龙汤治重危急症举要


医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论,努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘,是传承医圣心法,复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。
一、    小青龙汤组成及主治
(一)组成:
桂枝(去皮) 麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 炙甘草各三两(各45克) 五味子半升(38克)半夏(汤洗)半升(65克)(生姜65克)(见半夏注)
用经方大剂治病,今人颇多疑虑。今一一破疑解惑,拨乱反正,以利临证应用。
⒈    剂量换算
据1981年出土之“东汉大司农铜权”,汉代一斤为十六两,一两为十钱,汉代一斤合现代250克,汉代一两合现代15.625克,汉代一升,液体为现代200毫升(十升为一斗,十合<读如ge>为一升),不同药物(花、叶、籽、实、矿物类药)由于形状大小,质地坚硬、疏松之不同,经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实,可为临床应用依据。如五味子一升为76克,半夏一升为130克(详见拙著专辑403页)。
这是伤寒论成书时的国家通行计量标准。为方便应用,去掉小数点以下尾数,则汉代一两合现代15克,三两合现代45克,每一两与原著相差0.5克强。基本符合医圣用药原貌。我在1961年至1981年二十年间,为救心衰垂死病人,迳用原方原量(解放初期沿用一斤等于十六两,一两等于十钱的旧制,尚未改用克制),实际超过汉代用量1/2,为求稳妥,遵医圣“中病则止,不必尽剂”的原则,采用每剂药煮一次,分三次服,服一次若病退大半,则止后服,停药糜粥自养,不效则叠加,随症情变化,消息进退之法,确有“一剂知,二剂已”的神效。平均计算,药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍,24小时附子的用量则超过现代用量60倍。由于超过法定药典的剂量,我在60年代治重危急症的处方,有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初二十年的探索,在误打误撞中在剂量上的突破,(一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂,2小时内服附子四两半,合现代135克,得以救活,后活到80多岁。)使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效,得以再现。直到1981年“权”的出土,古方计量的千古谜案,终于告破。令人震撼的是,时珍老人的一句话——古之一两,今用一钱可也——竟使后世错了439年。直到现在,全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制,甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路,已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践,重编药典,刻下要先行松绑,赋予临床中医按照四大经典用药的权力。
⒉    桂枝原方旁注桂枝去皮,现代以桂枝尖为好。
⒊麻黄一药,伤寒方中最大剂量为六两(合90克),本方为三两(45克),在汤剂煮服法中注明,“先煮去上沫”,上沫中有暝眩物质,服之令人头眩,面赤而呕,先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用,不但可以开玄府(周身毛孔)而发畅汗,且可通利九窍,开鼻塞、明目聪耳,利小便。,使用麻黄峻剂时,可采取“得汗则止,不必尽剂”之法,消息进退。小儿、妇乳、老弱之人,可先服50毫升,密切观察,得润汗则减后服,得畅汗(全身毛孔皆有润汗,玄府已开)则止后服。3小时内仍无汗意,可加至100~150毫升,更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人,虽无汗却小便特多,咳、肿皆消。此为肺气已开,外邪下走空窍而出,亦为中病,勿须强发汗。医圣发汗解表剂中,麻黄用至三两,正是伤寒方的基础有效剂量,低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人,每剂10克许,久治无效。遂加至15克,药房忙乱中误取50克,及至发现错误,赶到病人家中时,已药后全身畅汗,肿全消,安然入睡。药工之误,恰恰暗合了医圣基础有效剂量,愈病之速,出人意料。医圣不传之秘在于剂量,又是一证。
⒋伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外,其余皆用赤芍,意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述:“芍药,味苦平,主邪气,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”则更无疑义。
⒌半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水,汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用,汤洗可去其辛辣刺喉之弊,但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”,错了。内经明示:“辛以润之”凡辛味药皆有润的功用,附子大辛大热大毒,都能“致津液”,似乎匪夷所思,正是因为附子最能通行十二经脉表里内外,阳能生阴,气能升水之故。此液汁手感滑溜,正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘,半夏降肺、胃、胆经之上逆,辛润通便,硫磺大热破寒积,甚效。故我从1961年起,凡用生半夏不汤洗,而以等量之鲜生姜同煮,制其辛辣,积四十八年之亲身体验,无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻,小儿老人暴喘欲绝,百日咳,肺心病之两衰危证,肺纤维化,食道癌之重度梗阻(生半夏130克  鲜生姜75克  赭石细末120克  生附子30克  红参30克  干姜75克   吴茱萸30克  大枣25枚,加用开道散)等数万病例之实验,皆能应手取效,未见一例有害。现代之制半夏,经清水浸泡,甘草、白矾、生姜片浸泡月余,反复换水淘洗,制成之后已是纯粹“药渣”,半夏功效,丧失殆尽,非但不能止咳、止呕,浓重之矾味,反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效,源出于此。当代青年中医,以传承医圣薪火为己任,故在理、法、方、药四个大环节,要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈人已一一闯过,青年一代只要勇于再实践,细心体验,必可成功中医复兴之伟业。
⒍细辛,是医界挠头的药物之一,与川乌、附子同列。几乎人人谈虎色变,畏之如蛇蝎,有终身不敢一用者。细辛,本是医圣手中的秘密武器,用于救危亡于顷刻的一号大将。由于宋代元祐年间陈承的《本草别说》中有“细辛若单用末(这是无的放矢,从古代到今并无一人以单味细辛末治病),不可过钱匕,多即气闭塞,不通者死”一句。陈的根据是某狱中一囚暴死,似与服用含有细辛的药末有关,既未查证属实,又未作药物成分分析,想当然将道听途说写入书中。后时珍老人编著《本草纲目》时,不辨真伪,不读《神农本草经》的明文记载,以及《伤寒论》经典用药的范例,将陈说引入《纲目》。于是“细辛不过钱”的谬说便流传天下,使救命功臣细辛蒙羞、蒙冤439年。中医界要为细辛平反昭雪,要追根溯源。《伤寒杂病论》是公认的四大经典之一,是中医之魂。而医圣用药所遵从的是《神农本草经》。两大经典,足以拨乱反正!
先看《本经》论述:《本经》将细辛列为上品,所谓上品即可以久服,可以延年益寿。论曰:“气味辛温无毒,主咳逆上气,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍,轻身长年”
清代张隐庵阐释此段经文,指明医圣的用药法度,并批驳陈承谬说,极有见地。敬录如下:“细辛气味辛温,一茎直上,其色赤黑,秉少阴泉下之水阴,而上交于太阳之药也。少阴为水脏,太阳为水腑,水气相连于皮毛,内合于肺,若循行失职(本气之伤,外邪之侵),则咳逆上气,而细辛能治之(麻附细、小青龙汤病理、病机。)
太阳之脉起于目内眦,从巅入络脑,若循行失职,则病头痛脑动,而细辛亦能治之。(麻附细法又一解)
太阳之气主皮毛,少阴之气主骨髓。少阴之气不合太阳则风湿相侵,痹于筋骨,则百节拘挛;痹于腠理,则为死肌,而细辛皆能治之。其所以能治之者,以气胜之也。(新订大乌头汤之病理、病机直解,可治类关、硬皮病、红斑狼疮等免疫缺陷病,附夏雨琴案)
久服明目利九窍者,水精之气,濡于空窍也。九窍利则轻身而延年矣!”
又曰:“宋元佑陈承,谓细辛单用末不可过一钱,多则气闭不通而死。近人多以此语忌用(细辛),而不知辛香之药,岂能闭气(李注:小青龙汤内之细辛之所以能止咳、定喘,皆辛香宣肺启闭开窍之功!)?上品无毒之药,何不可多用?方书类此之言不少(未指出李时珍,留足了面子!)学者不善详审而遵守之(凡经典必恪遵之,原原本本继承之!),岐黄之门(伤寒论是第一道门坎),终身不能入矣!”
再看医圣张仲景如何用细辛。
医圣用细辛共16方。
凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时,重用细辛散寒化饮之功,用量为三两,如小青龙汤、当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚,少阴阳根不固,兼夹外犯或内生之实邪,则细辛只用二两,并与附子同用,如麻黄附子细辛汤之治太少同病,毕安内攘外之功于一方,大黄附子汤用细辛与附子、大黄相配,治寒积便秘,胁下偏痛。细辛辛散之力极强,只用二两,以免辛散太过。同类方共5方。其余各方都是丸散,用量不等,但每次服用量极小。
医圣用细辛已入化境,《神农本草经》的药理,在《伤寒论》中发挥到极至!《本草正义》全面总结了仲景用细辛之妙:“细辛芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能上达巅顶,通利耳目,旁达百骸,无微不至,内之宣络脉而疏通百节,外之行孔窍而直透肌肤。”
总结细辛之功用与用量,医圣张仲景应是我们的典范。在大是大非面前,我们只听张仲景和《神农本草经》的教诲,而不是不看四气五时,升降浮沉,脏腑归经,只论药物的化学成分,那样我们就不是中医了。中医复兴之路在古代而不是现代,中西结合,中医现代化、科学化,已化掉了中医的灵魂,只剩一具躯壳。只有彻底洗脑,告别错误,拨乱反正,回归经典,原原本本继承传统,才是中医再生之路。一味迁就西方,附庸所谓科学,那是自我毁灭!
细辛以辽细辛为佳,药力雄厚,疗效卓著,但副作用是易致人呕吐,有人主张蜜炙一刻钟,以减其辛烈之味,可行。凡用细辛剂,对老幼妇儿重症病人,可依照仲景基础有效剂量,全方按比例迭减至最小量,然后逐日叠加至基础有效量,以保证疗效。适当变通以适应不同病人。
二、本方主治
    综合归纳伤寒、金匮的论述,本方主治下述各证:
1、“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。
2、“病溢饮者(水气不化,流于四肢,肌肤,身疼重如带五千钱,肿胀,谓之溢饮。)当发其汗,大青龙汤主之(病之重者),小青龙汤亦主之(病之轻者)。”
3、“咳逆依息不得卧(哮喘重症,张口抬肩撷肚,危困欲绝,端坐呼吸,不能平卧。),此方主之。”
4、“妇人吐涎沫(痰饮上泛),医反下之,心下即痞(病机在上,在外,当解表化水气,下之则引邪深入),小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”(半夏泻心汤和之,此证可直用大桂附理中合吴茱萸,直温太阴本脏,更助釜底之火,以拔痰饮之根。)
5、“治肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙汤主之。”(按即小青龙汤加石膏二两,此证由外寒闭塞过久,内已化热,故加石膏解外清内,免成肺痿之祸。)
以上五条,第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲,以下四条为金匮治内伤杂病之变法。
我的理解,小青龙汤主证只“咳喘”二字,病在肺脏,日久由肺入肾。其病机为“本气先虚,外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”,表里双解。
太阳经是病的来路,亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路,又为肺经安居之所,肺为水之上源,皮毛为肺之外窍,又是太阳经之循引通道。诸症当先解表,开太阳,宣肺窍,汗出则外寒由里出表,小便自利,水饮自消,诸症自愈。但临床治病,却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚,外邪屡屡入侵,寒邪由表入里,由浅入深,正气愈虚,邪陷愈深,层层藏匿于三阴之里,成为痼疾。非得反复扶正托透,伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”,实即痰饮之演化,痰饮之成,“脾为生痰之源”,必是人体本气先虚,脾失健运,饮食不化精微,反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间,“肺为贮痰之器”咳喘之内因,实缘于此。若无此内因,则外受风寒,不过是区区麻黄汤证而已,不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话“医生不治喘,治喘丢了脸”。不但中医,现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧,这一世界难题,远在一千九百多年前,医圣张仲景已完全解决,他的武器便是小青龙汤。
小青龙汤之所以能成为治喘神剂,乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中,从种种苗头的端倪初见,便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法,以保元气,如看到第一个苗头“微利”,便去麻黄,因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏,不可更发其阳,故去麻黄之散表。看到第二个苗头“渴”,便知津液已伤,有转化为阳明病之险,故去半夏,以免重伤津液,而加瓜蒌根三两(即天花粉)以止渴生津,阻断“太阳热化入阳明”之变。第三条,“若噎者,去麻黄,加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释,一是食物下咽有气阻隔感,非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作,古云:“久病见呃逆者危”。少阴元气,本应下守丹田,今见丹田之气上奔作呃,少阴根气不能下守,将有亡阳厥脱之变,故去麻黄,加附子急温里寒。此条,医圣揭示了一条大原则:当表证、里证同时存在,若里证急,危及生命,则“急当救里”。伤寒全书,每一法,每一方的字里行间,都寓有这样的深义,不可等闲视之,这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机,抓“苗头”,顾护脾肾元气为第一要义!
三、我用小青龙汤
考虑到现代人全属未病本气先虚,甚则未病本气先溃,因此,我用小青龙汤有以下变通:
(一)变通小青龙汤思路
1、加附子45克,以四逆汤法驾驭小青龙汤法,重症加生山萸肉90克,先防厥脱,使元气固若金汤,则麻黄细辛可放手去解表利水,而无辛散过度之虞;
2、加生晒参30克,使成为四逆加人参汤,滋阴和阳,益气生津,以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克,研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘;
3、加茯苓45克,成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿,使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去,协助麻黄细辛开玄府发汗,上下分消;
4、为使本方成为治喘神剂,从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”,以治“咳而上气,喉间水鸡声(湿痰缠于喉间所发之痰鸣音)。”从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫苑、冬花,本经中品,温而不热,润而不燥,寒热皆宜,百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀,专能开泄肺郁,定喘降逆,宣通壅塞,兼疏肺家气血。凡风寒外束,肺气壅塞,咳呛连连,喘促哮吼及气火燔灼,郁为肺痈,咳吐脓血,痰臭腥秽诸症,无不治之。而寒饮盘踞,浊涎胶固。喉中如水鸡声者,尤为相宜。”冬花与紫菀性味相近,仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果,味甘,微苦,入肺肾经。功能敛肺气,定喘嗽,止带浊,为痰喘要药。其性收涩,表实者与麻黄同用,一散一收,治痰喘极效。白果有小毒,而白果壳善解白果毒,故凡用白果入药,宜带壳打碎入煎;
5、凡见喉间痰鸣漉漉者,加竹沥60毫升(三次服)以稀释涤除痰涎;
6、痰喘实证,胸高息涌,窒闷欲死,加杏仁半升(55克),葶苈子半升(62克),大枣30枚,病退即去;
7、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者,加麝香0.3~0.5(首次顿冲,附子加至100克,另加山萸肉120克,生龙牡、活磁石各30克。);
8、寒邪郁久,入里化热,体温39度以上者,加生石膏250克,乌梅36克,热退即止后服,不必尽剂;
9、方中麻黄有致暝眩物质,令人一阵昏眩面赤如醉,除先煎去沫外,可加等量之虫衣,可免此弊。

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