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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

浅说汗证的临床辨治  

2017-03-31 09:59:33|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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汗有自汗、盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗,阴虚则盗汗”,《临证指南医案》中说“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内”此言其大概,然不可拘于此。张景岳说“自汗盗汗各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。《中医内科学》上共分五个证型:肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、湿热郁蒸,此多言全身汗出之常见证型。然临床汗出证形形色色,有局部汗出、偏身汗出、半身汗出种种不一,当博而览之,否则至临床则易掣肘。
教科书上的不再重复,提要说说临床常见的汗证证型及治法,虽不全面,但亦有借鉴之处。
头汗:
常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸,前重以承气辈加减取法,后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。
少见的有肺经郁热,清肺火方中加桑叶、桑皮,桑叶剂量宜大,大则有收汗之功。
心窝汗出:
汗为心之液,心窝汗出常见于心阴不足,或心气亏虚,生脉散加减。
胸部汗出:
胸为心肺之外廓。常见于肺气亏虚,补宜肺气固表止汗,补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。
肺主气,气郁则血瘀,血瘀者,血府逐瘀汤加减。
偏身汗出:
偏身汗出,或左边身汗出,或右边身汗出,常为气血不周所致,非止汗所能取效,宜十全大补汤加减。
又有气虚血瘀者,宜补阳还五汤加减。
下肢瘫痪证,汗出多在胸部以上,患处无汗。病情逐渐好转,汗亦逐渐而下,当明白之。
腋汗:
心火旺者,导赤散加减。
手足汗出:
手足汗出而手足心热者多属血虚,手足心冷者属气虚,于主方中加入敛汗药酸枣仁、麻黄根、碧桃干、煅牡蛎等味。
亦有心火亢盛或脾胃郁热者,当随证用药。
经常多脚汗者,用白矾、葛根各五钱研末,水煎十数沸,每日浸洗。
餐后汗出:
餐后汗出者,多属脾胃虚弱,运化无力,谷气郁蒸,蒸津外泄,宜香砂六君子汤加减。
下面说两个汗证的治疗,第一个纯系汗证,第二个是挟杂在淋证中的汗证。
案一  脱影
什么叫脱影,有些爱友可能不明白。脱影系盗汗之重症,言人寐中汗出,汗出浸湿床单,起则床上留一人影状。
这病人不是我看的,是我的导师看的,但系我亲见并记录下来的。一日来一30岁的男性,言寐则汗,醒起则床上留一汗湿的人影状。病已七年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病,先看病历,湖南众多名家多为其诊治过!
看完病历,导师凝神为其诊脉,良久,问道“阴囊潮湿吗”,答曰“潮湿”。“性欲怎么样?”,答曰“低下。”“劳则易倦吗?”答曰“易倦”。
导师遂起笔书脉案如下:
寝汗七年,诸法不应,阴囊潮湿,性欲低下,脉细弱,沉部尤甚。经曰“肾病,寝汗出,憎风”,从肾论治。
脾肾双补丸加仙茅、淫羊藿、浮小麦、麻黄根。15剂。
患者服方10剂,汗即止,15剂服完,除劳则易倦外,诸证若失。继与脾肾双补丸加减巩固,病痊。
当时我感到很怪,如此七年之病,怎么问诊仅三又两语就完,而疗效又如此神奇。师曰:病人提供是病历提供了大量的信息,各种症状描述十分全面。唯无肾虚寝汗之症状记载,而阴囊潮湿,性欲低下病人一般地是不会自己说出来的。前面的医生诸法不应,当从新的角度重新出法诊治,所以问诊虽简但并不简单。经言:“肾病,寝汗出,憎风”,汗证常法不应,当从肾入手考虑。
案二 淋证挟汗证
某女,56岁,3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数,尿急、尿痛,后在湖南某医科大学住院治疗二个月,各种抗生素遍用,症状未能缓解,曾经膀胱镜检查未发现病变,肾脏检查正常,小便培养阴性,诊为尿道综合征,该西医院泌尿专家束手无策,建议中医治疗来我院,来院时三大常规阴性、各种生化检查未发现为阳性结果,尿培养阴性,经服用中药补中益气汤、无比山药丸、八正散配很西药抗炎镇定(服安定每日夜尿10次,不服则20余次)等治疗月余症状仍无明显好转,该患者仍希望寄于中医,特请会诊。
     时症见:尿频每日多达30余次,排尿有不畅之感,精神抑郁,形体畏寒,每晚需穿厚衣棉裤入睡,动则短气,汗出如雨,头湿如水浸,夜寐不安,手足心热,口干每日需饮冷水2000余ml舌质淡,无苔,但舌质上满布津液,脉沉细。治从阴中求阳,金匮肾气丸加减。
制附片(先煎)6g 桂枝6g 山药15 g 山萸肉20 g 熟地30g 丹皮10 g 云苓15g 凤尾草15 g 苦参30g 怀牛膝20g 菟丝子15g 黄芪30g 防风6g 白术10g 5剂
另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。
二诊:小便频明显减少,夜行10余次,形体畏寒大减,已可脱衣入睡,仅背部、两腿膝以上至小腹畏冷,仍口干,喜冷饮,但每天饮水只有500ml(原为2000ml),唯动则短气,汗出如雨未减,舌质淡,无苔,但舌质上满布津液,脉沉细。
制附片(先煎)6g 桂枝6g 山药15g 山萸肉20g 熟地30g  黄芪30g      防风6g 白术10g 煅牡蛎30g 煅龙骨30g  凤尾草15 g 苦参30g
另用五倍子研末外敷神阙穴,收敛止汗。5剂。
三诊:汗出止,唯小便频,但次数明显减少,每次小便时感较前顺畅且量量增加,轻度畏寒,不再渴饮热水,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
制附片(先煎)6g 桂枝6g 山药15 g 山萸肉20 g 熟地30g 丹皮10 g 云苓15g 土茯苓20g 苦参30g 怀牛膝20g 菟丝子15g 黄芪30g 防风6g 白术10g 5剂
另用温针:关元、气海、肾俞、三阴交、足三里等
四诊:尿频症状除,小便顺畅,仍感轻度乏力,畏冷,舌质淡,脉沉细。
命其朝服补中益气丸,暮服金匮肾气丸,遂予出院。

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