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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

“方证相对论”是孙思邈的原创  

2017-03-10 13:15:39|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读:日本江户时期的古方派医家吉益东洞所著的《类聚方》是在孙思邈的“方证相对论”启发之下而形成的。这本书的质量较高,尤以临床价值不容忽视。国内医家多以为“方证相对”始于东洞之手,乃有“吾道东矣”的说法,在此为之更正,以免讹误。

方证相对论
作者/刘渡舟

凡是学习《伤寒论》需要讲求方法,然后得其门而入,才能做到登堂入室,事半而功倍。因此,对学习来讲,就有远近之分,难易之别了。记得子贡说过,“夫子之墙数仞,不得其门而入,不见宗庙之美,百官之富。”《伤寒论》这堵墙很厚,怎样才能穿入?这是一个至关重要的问题。

我不遗余力地为之上下求索。有一次看到晋?皇甫谧的《甲乙经?序》,才得到了答案。

序文说:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用,是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?”

我从“仲景本伊尹之法”、“伊尹本神农之经”两个“本”字中悟出了中医是有学派之分的,张仲景乃是神农学派的传人,所以,要想穿入《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入。

为此,我要先讲一讲《伤寒论》的方证大义:

《伤寒论》的方,叫做“经方”,来源于伊尹的《汤液经》,而被西汉的太仓公淳于意和东汉的长沙太守张仲景继承而流传至今。

“经方”的特点,药少而精,出神入化,起死回生,效如桴鼓,而为方书之祖。

《伤寒论》的证,又叫“证候”,乃是用以反映疾病痛痒的一个客观验证,证有客观的规律性,又有自己的特殊性,它可供人分析研究,综合归纳等诸多妙用。

“证”不是捏造出来的,它是生理病理客观的产物,它同病可以分开,而又不能绝对地分开。所以证之于病,如影随形,从“取证”的意义来讲,它优于近代医学之上。由于病不能离开证而孑然独存,所以我不承认辨证而与辨病的距离有天渊之别。

“证”的精微之处,古人则称之为“机”,凡事物初露的苗头都带有机义。

昔日张仲景见侍中王仲宣,时年二十余,谓曰:君有病,四十当眉落,眉落半年而死,令服五石汤可免。仲宣嫌其言仵,又“贵且长也”,受汤勿服。居三日,见仲宣,谓曰:服汤否?曰:已服。仲景曰:色候固非服汤之诊,君何轻命也?仲宣犹不信。后二十年,果眉落,后一百八十七日而死,终如其言。

以上的记载,反映了张仲景预知生死可谓神乎其神,但是他说出了“色候固非服汤之诊”,还是通过色脉之诊而知其必然的。古人说的“月晕而风,础润而雨”等见微知著的本领,似乎发在机先,令人难于揣摩,如果以中医的理论衡量,实不能离开“证”的存在与反映,而机之发也不能无证。

古之医家,能通天地,决死生而百发百中,而皆善于识证知机,辨证之学岂可轻视之哉!

中医学以辨证为先,惟《伤寒论》一书,祖述歧黄之学,发明汤液之旨,对于辨证论治,独领风骚,高出人表,而为中医之魂。

《伤寒论》总结了六经辨证的规律,又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。

在临床辨证时,应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲,纲举而目张,对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。

例如:太阳病中风的桂枝汤主证,是以汗出,发热,恶风为主。

伤寒的麻黄汤主证,是以无汗,恶寒,身痛为主。

少阳病的柴胡汤主证,是以口苦,喜呕,胸胁苦满为主。

阳明病的白虎汤主证,则以烦渴欲饮,身热汗出,脉洪大为主。

大承气汤的主证,则以不大便,腹满疼痛,潮热谵语为主。

太阴病理中汤主证,而以吐利,腹满,饮食不振为主。

少阴病的四逆汤主证,则以四肢厥冷,下利清谷为主。

厥阴病乌梅丸主证,而以消渴,气上撞心,心中疼热,呕吐,下利,吐蛔为主。

六经的主证,是辨证的核心,只有先抓定主证,才能突出辨证的重点,这种宝贵的遗产是任何人都可以继承的。

至于兼证,是指附于主证的兼见之证,比如说在桂枝汤主证的前提下,而出现的“喘”,或者是“项背强几几”等证。

变证,是指医生误治之后,使原来的主证一变而成另一种证候。如误发少阳之汗而变生的谵语,误下太阳而变生的下利。

夹杂证,其来源有二:一种是人的体质不同,感邪虽一,发病则异;一种是先有宿疾,后感伤寒,则使老病与新病,标病与本病,表病与里病交叉出现。

以上介绍的《伤寒论》证候之学,千姿百态,丰富多彩。说明证候的出现是无穷的,而古人遗留辨证的东西则是有限的。所以就有一个继承与发展,创新与开拓的问题摆在我们的面前。

自仲景以后,后世医家在六经辨证的基础之上,涌现出脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等许多的辨证方法,蔚成了辨证学的大观。扩大了辨证的范围,补充了六经辨证不逮之处。

应当为之指出的,中医的辨证方法,并不等于“照本宣科”,墨守成规,死气沉沉而毫无生意。古人说的“医者意也”,这个“意”字,就跳出了教条的框框,赋予了医人的独立思考,运用思维、理论、经验以及调查研究获得的材料,建立自己的“辨证观”,用自己的才智进行辨证论治,则天马行空,独往独来。纵观历代的医学家多有这种人物,而显示当时的医学成就和它的伟大之处。

总的来说,认识疾病在于证,治疗疾病则在于方。方与证乃是伤寒学的关键,而为历代医家所重视,所以“方证相对论”的提出,起到了非凡的积极作用。

然而最早提出“方证相对论”的,既不是明清的“错简派”医家。也不是日本江户时代的“古方派”医家,乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思邈提出来的。

孙思邈在他著的《千金翼方?卷九》一篇序文中说:“论曰:伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景,特有神功,寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰。

尝见太医疗伤寒,惟大青知母诸冷物投之,极与仲景本意相反。汤药虽行,百无一效,伤其如此,遂披伤寒大论,鸠集要妙,以为其方,行之以来,未有不验。

旧法方证,意义幽隐,乃令近智所迷,览之者造次难悟,申府之士,绝而不思,故使间里之中,岁致夭枉之痛,远想令人慨然无已。

今以方证同条,比类相附,需有检讨,仓卒易知。夫寻方之大意不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也。”

根据孙氏以上之言分析,他重点讲述了以下三个问题。

1、“方证相对论”的提出。

经王叔和撰次的《伤寒论》条文,证与方不上下相连,也就是“证”的下边没有“方”的衔接。这种格局不利于学习《伤寒论》和临床实践应用。有鉴方证相离,不能一气呵成,孙氏提出“旧法方证,意义幽隐,……览之者造次难悟”,所以他主张“方证同条,比类相附”,改为在证之下载其方,使方随证立,证随方呈,方证由不相顺接,而变为“方证互相对应”,扭在一起,互不分离。

以上这种改进,为伤寒学带来了三大好处:

(1)突出了方证的重点和优势。

(2)促进了方证的集合与归纳。

(3)加强了辨证论治的速度,打开了通向《伤寒论》的大门。

自从孙思邈提出“方证相对论”的改革方法以后,又上升为学习方法与捷径,它被认为是唐代伤寒学的一大发明。

2、严厉批判了伤寒误用凉药的错误。

《伤寒论》第一张方子是桂枝汤,第二张方子是麻黄汤,显示了伤寒者,乃风寒之邪伤人也。《阴阳大论》云:“从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。”

但是,人们对伤寒的认识,在寒、温之间,见解游移不定,节外生枝,概念混淆不清,反而违背了仲景著书本意。因此,以寒训温,指鹿为马的问题不时发生,以凉药治疗风寒则习焉不察。

今人学习《伤寒论》,我认为有三个难题:用经络学说一难也;用气化学说二难也;用桂麻治疗伤寒三难也。

孙思邈痛心疾首地指出:“太医疗伤寒,惟大青、知母诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效”。对用寒凉之药治疗风寒之误,铿锵有力,说得淋漓尽致。

陶渊明有“今是昨非”的警句,喜用寒凉,讽毁温热,“矫枉过正者”,应引以为戒。

3、建立治疗风寒三方。

孙思邈对《伤寒论》众多方证之中,提纲挈领,经过认真的筛选之后,他说,“夫寻方之大意,不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。”并且具体地写出“太阳病,用桂枝汤法第一”(五十七证,方五首);“太阳病,用麻黄汤法第二”(一十六证,方四首);“太阳病,用青龙汤法第三”(四证,方二首)。

由此可见,太阳病治疗风寒之方,皆为“正对之法”,至于柴胡等诸方,皆属吐下发汗后不解之事,则非是正对之法。

太阳病确立桂枝、麻黄、青龙三方,按类立阵,如大将建旗鼓,望之各归麾下,而使方证对应井然不紊,“凡疗伤寒不出之也”。

日本江户时期的古方派医家吉益东洞所著的《类聚方》是在孙思邈的“方证相对论”启发之下而形成的。这本书的质量较高,尤以临床价值不容忽视。国内医家多以为“方证相对”始于东洞之手,乃有“吾道东矣”的说法,在此为之更正,以免讹误。
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