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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

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李可老中医:小青龙汤破解世界医学难题  

2017-03-09 14:10:05|  分类: 医林采撷 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、 小青龙汤组成及主治

(一)组成

桂枝(去皮) 麻黄(去节) 芍药细辛 干姜 炙甘草各三两(各45克)五味子半升(38克)半夏(汤洗)半升(65克)(生姜65克)(见半夏注)

用经方大剂治病,今人颇多疑虑。今一一破疑解惑,拨乱反正,以利临证应用。

⒈剂量换算

据1981年出土之“东汉大司农铜权”,汉代一斤为十六两,一两为十钱,汉代一斤合现代250克,汉代一两合现代15.625克,汉代一升,液体为现代200毫升(十升为一斗,十合<读如ge>为一升),不同药物(花、叶、籽、实、矿物类药)由于形状大小,质地坚硬、疏松之不同,经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实,可为临床应用依据。如五味子一升为76克,半夏一升为130克。

这是伤寒论成书时的国家通行计量标准。为方便应用,去掉小数点以下尾数,则汉代一两合现代15克,三两合现代45克,每一两与原著相差0.5克强。基本符合医圣用药原貌。

我在1961年至1981年二十年间,为救心衰垂死病人,迳用原方原量(解放初期沿用一斤等于十六两,一两等于十钱的旧制,尚未改用克制),实际超过汉代用量1/2,为求稳妥,遵医圣“中病则止,不必尽剂”的原则,采用每剂药煮一次,分三次服,服一次若病退大半,则止后服,停药糜粥自养,不效则叠加,随症情变化,消息进退之法,确有“一剂知,二剂已”的神效。平均计算,药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍,24小时附子的用量则超过现代用量60倍。

由于超过法定药典的剂量,我在60年代治重危急症的处方,有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初二十年的探索,在误打误撞中在剂量上的突破,(一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂,2小时内服附子四两半,合现代135克,得以救活,后活到80多岁。)使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效,得以再现。

直到1981年“权”的出土,古方计量的千古谜案,终于告破。令人震撼的是,时珍老人的一句话——古之一两,今用一钱可也——竟使后世错了439年。直到现在,全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制,甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路,已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践,重编药典,刻下要先行松绑,赋予临床中医按照四大经典用药的权力。

桂枝原方旁注桂枝去皮,现代以桂枝尖为好。

麻黄一药,伤寒方中最大剂量为六两(合90克),本方为三两(45克),在汤剂煮服法中注明,“先煮去上沫”,上沫中有暝眩物质,服之令人头眩,面赤而呕,先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用,不但可以开玄府(周身毛孔)而发畅汗,且可通利九窍,开鼻塞、明目聪耳,利小便。

使用麻黄峻剂时,可采取“得汗则止,不必尽剂”之法,消息进退。小儿、妇乳、老弱之人,可先服50毫升,密切观察,得润汗则减后服,得畅汗(全身毛孔皆有润汗,玄府已开)则止后服。3小时内仍无汗意,可加至100~150毫升,更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人,虽无汗却小便特多,咳、肿皆消。此为肺气已开,外邪下走空窍而出,亦为中病,勿须强发汗。医圣发汗解表剂中,麻黄用至三两,正是伤寒方的基础有效剂量,低于此则无效。

伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外,其余皆用赤芍,意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述:“芍药,味苦平,主邪气,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”则更无疑义。

半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水,汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用,汤洗可去其辛辣刺喉之弊,但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”,错了。

内经明示:“辛以润之”凡辛味药皆有润的功用,附子大辛大热大毒,都能“致津液”,似乎匪夷所思,正是因为附子最能通行十二经脉表里内外,阳能生阴,气能升水之故。此液汁手感滑溜,正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘,半夏降肺、胃、胆经之上逆,辛润通便,硫磺大热破寒积,甚效。

故我从1961年起,凡用生半夏不汤洗,而以等量之鲜生姜同煮,制其辛辣,积四十八年之亲身体验,无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻,小儿老人暴喘欲绝,百日咳,肺心病之两衰危证,肺纤维化,食道癌之重度梗阻(生半夏130克 鲜生姜75克 赭石细末120克 生附子30克 红参30克 干姜75克 吴茱萸30克 大枣25枚,加用开道散)等数万病例之实验,皆能应手取效,未见一例有害。

现代之制半夏,经清水浸泡,甘草、白矾、生姜片浸泡月余,反复换水淘洗,制成之后已是纯粹“药渣”,半夏功效,丧失殆尽,非但不能止咳、止呕,浓重之矾味,反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效,源出于此。当代青年中医,以传承医圣薪火为己任,故在理、法、方、药四个大环节,要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈人已一一闯过,青年一代只要勇于再实践,细心体验,必可成功中医复兴之伟业。

二、本方主治

综合归纳伤寒、金匮的论述,本方主治下述各证:

1、“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。

2、“病溢饮者(水气不化,流于四肢,肌肤,身疼重如带五千钱,肿胀,谓之溢饮。)当发其汗,大青龙汤主之(病之重者),小青龙汤亦主之(病之轻者)。”

3、“咳逆依息不得卧(哮喘重症,张口抬肩撷肚,危困欲绝,端坐呼吸,不能平卧。),此方主之。”

4、“妇人吐涎沫(痰饮上泛),医反下之,心下即痞(病机在上,在外,当解表化水气,下之则引邪深入),小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”(半夏泻心汤和之,此证可直用大桂附理中合吴茱萸,直温太阴本脏,更助釜底之火,以拔痰饮之根。)

5、“治肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙汤主之。”(按即小青龙汤加石膏二两,此证由外寒闭塞过久,内已化热,故加石膏解外清内,免成肺痿之祸。)

以上五条,第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲,以下四条为金匮治内伤杂病之变法。

我的理解,小青龙汤主证只“咳喘”二字,病在肺脏,日久由肺入肾。其病机为“本气先虚,外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”,表里双解。

太阳经是病的来路,亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路,又为肺经安居之所,肺为水之上源,皮毛为肺之外窍,又是太阳经之循引通道。诸症当先解表,开太阳,宣肺窍,汗出则外寒由里出表,小便自利,水饮自消,诸症自愈。但临床治病,却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚,外邪屡屡入侵,寒邪由表入里,由浅入深,正气愈虚,邪陷愈深,层层藏匿于三阴之里,成为痼疾。非得反复扶正托透,伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”,实即痰饮之演化,痰饮之成,“脾为生痰之源”,必是人体本气先虚,脾失健运,饮食不化精微,反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间,“肺为贮痰之器”咳喘之内因,实缘于此。若无此内因,则外受风寒,不过是区区麻黄汤证而已,不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。

医界有一句话“医生不治喘,治喘丢了脸”。不但中医,现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧,这一世界难题,远在一千九百多年前,医圣张仲景已完全解决,他的武器便是小青龙汤。

小青龙汤之所以能成为治喘神剂,乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中,从种种苗头的端倪初见,便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法,以保元气,如看到第一个苗头“微利”,便去麻黄,因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏,不可更发其阳,故去麻黄之散表。

看到第二个苗头“渴”,便知津液已伤,有转化为阳明病之险,故去半夏,以免重伤津液,而加瓜蒌根三两(即天花粉)以止渴生津,阻断“太阳热化入阳明”之变。

第三条,“若噎者,去麻黄,加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释,一是食物下咽有气阻隔感,非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作,古云:“久病见呃逆者危”。少阴元气,本应下守丹田,今见丹田之气上奔作呃,少阴根气不能下守,将有亡阳厥脱之变,故去麻黄,加附子急温里寒。此条,医圣揭示了一条大原则:当表证、里证同时存在,若里证急,危及生命,则“急当救里”。伤寒全书,每一法,每一方的字里行间,都寓有这样的深义,不可等闲视之,这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机,抓“苗头”,顾护脾肾元气为第一要义!

三、我用小青龙汤

考虑到现代人全属未病本气先虚,甚则未病本气先溃,因此,我用小青龙汤有以下变通:

(一)变通小青龙汤思路

1、加附子45克,以四逆汤法驾驭小青龙汤法,重症加生山萸肉90克,先防厥脱,使元气固若金汤,则麻黄细辛可放手去解表利水,而无辛散过度之虞;

2、加生晒参30克,使成为四逆加人参汤,滋阴和阳,益气生津,以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克,研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘;

3、加茯苓45克,成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿,使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去,协助麻黄细辛开玄府发汗,上下分消;

4、为使本方成为治喘神剂,从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”,以治“咳而上气,喉间水鸡声(湿痰缠于喉间所发之痰鸣音)。”从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫苑、冬花,本经中品,温而不热,润而不燥,寒热皆宜,百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀,专能开泄肺郁,定喘降逆,宣通壅塞,兼疏肺家气血。凡风寒外束,肺气壅塞,咳呛连连,喘促哮吼及气火燔灼,郁为肺痈,咳吐脓血,痰臭腥秽诸症,无不治之。而寒饮盘踞,浊涎胶固。喉中如水鸡声者,尤为相宜。”冬花与紫菀性味相近,仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果,味甘,微苦,入肺肾经。功能敛肺气,定喘嗽,止带浊,为痰喘要药。其性收涩,表实者与麻黄同用,一散一收,治痰喘极效。白果有小毒,而白果壳善解白果毒,故凡用白果入药,宜带壳打碎入煎;

5、凡见喉间痰鸣漉漉者,加竹沥60毫升(三次服)以稀释涤除痰涎;

6、痰喘实证,胸高息涌,窒闷欲死,加杏仁半升(55克),葶苈子半升(62克),大枣30枚,病退即去;

7、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者,加麝香0.3~0.5(首次顿冲,附子加至100克,另加山萸肉120克,生龙牡、活磁石各30克。);

8、寒邪郁久,入里化热,体温39度以上者,加生石膏250克,乌梅36克,热退即止后服,不必尽剂;

9、方中麻黄有致暝眩物质,令人一阵昏眩面赤如醉,除先煎去沫外,可加等量之虫衣,可免此弊。

(二)变通小青龙汤全方如下:

桂枝 麻黄(另包,先煮去上沫)虫衣 赤芍各45克 炙草30克 制附片 干姜各45克 五味子33克 辽细辛45克(蜜炙) 生半夏65克 生晒参30克(另煎) 茯苓 炙紫苑 炙冬花各45克 壳白果20(打) 鲜竹沥60毫升 生姜65克

本方煮服法

1、加水2500毫升,先煮麻黄去上沫,减500毫升,后入诸药,文火煮取500毫升,対入参汁,分三次服,每次200毫升,每次间隔3小时。

2、服首剂第一次后密切观察,若得全身畅汗,则剩余二次弃去不用。若仅得微汗,3小时以后再给药一次。若仍无汗,则缩短间隔时间,频频给药,以得汗为度。此即重剂分投,酌情进退之法。若服首剂即得畅汗,或汗虽不畅而小便通利,亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5克,此时麻黄之用已非发汗,而是调畅五脏气机,类同阳和汤之用。

特殊体质,表闭过甚者,在服汤同时,可加饮热稀粥,或“黑小豆、红糖、生姜、大枣和葱白(五虎汤)”,以滋胃助汗。

李可09年7月30日济南古中医研究所

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