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走过四季--百花百草百药

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李洁生治疗小儿咳嗽经验举要  

2017-04-10 11:43:13|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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李洁生老先生,幼承庭训,学识渊博,积六十余载诊疗经验,精研各科疑难杂症,尤其对小儿咳嗽的诊治见解独到,疗效卓著。笔者有幸侍师数年,揣其遣方用药,获益匪浅。兹撷李师辨治小儿咳嗽之经验,整理如下,谨供同道参考。

  1 欲明因机 须重声舌之辨

  咳嗽一证,小儿颇多常见。临床若辨治不当,轻则延误病情,重则变生他疾。由于小儿有其特殊的生理、病理特点,病情反应与成人有别,况乳婴儿不会言语,年龄偏大的小儿也往往不能明言病情,就诊时多啼哭动乱,常致脉证信息不属,其辨治之难,不言而喻。小儿脏腑柔弱,反应灵敏,病证每能形诸于外。在该病的辨证中,李师尤重咳声舌象,闻咳声之轻重,窥脏腑之虚实,舌象最能反映病性之寒热,据舌以甄别寒热,则爽而不谬。如风寒咳嗽,咳声清扬而流涕,气急不平,舌淡苔多薄白;风热咳嗽,咳声多频剧而息粗,舌红或舌边尖红苔薄黄;痰热咳嗽,咳声清脆,咳呛连作,舌红苔黄或黄腻;风寒挟痰湿而咳,必声重兼有痰鸣,舌苔多水滑而润;若外寒内热,俗称寒包火,则以咳声重浊,沉闷不畅,舌苔多水黄而腻为特点;肺燥咳嗽,多咳声响亮,干咳无痰,舌干苔白而欠润;痰湿咳嗽,多声重而浊,其音不扬,舌淡苔白腻;久咳不瘥,咳而汗出,声音低微,舌淡嫩,属肺虚不固;若咳而无力,舌苔浊厚或附有不化乳食,为脾虚食积。总之,大凡咳声重浊响亮,多属肺实邪盛;咳声低沉无力,属肺虚邪少。尚有素体不足之小儿,触感而咳,咳声或重或轻,或浊或扬,舌象变化不一,所见各有不同,临证当详察内外,明辨虚实,治疗上才能主次有序,经渭分明。

  2 外感咳嗽 治当祛邪为先

  咳嗽病因虽多,但其机理则一,皆为肺脏受累之后才能发生。肺位最高,为五脏之华盖,上连气道喉咙,与大气相通,主气司呼吸,有宣发和肃降的功能,只有宣肃协调,才能保证肺气的出入通畅,呼吸均匀,反之,肺气失宣或肺失肃降,皆能引发咳嗽。小儿形气未充,体禀“稚阴稚阳”,卫外藩篱稀疏,加之寒温不知自调,易为六淫邪气侵袭,致肺气郁闭不宣,肃降之令不行而咳嗽。小儿脏腑娇嫩,如草木之方萌,对药物的反应,远较成人敏感,病情转变迅速,在病理上有易虚易实的特点,故临证选药颇为不易。如《温病条辨·解儿难》谓:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡,捉风捕影,转救转剧,转去转远”。

  李师针对肺为娇脏,易受邪侵和肺失宣肃,痰升气逆之特点,认为治疗小儿外感咳嗽,当以宣肃肺气,透达祛邪为先,立方遣药注重“轻灵”二字,力求因势利导,驱邪安正。小儿生机旺盛,易趋康复,若施方恰当,药中病所,常随拨随应,一药可愈。

  如风寒咳嗽,痰白质稀,恶寒发热,鼻塞流涕,脉浮紧。李师以疏风散寒,轻宣肺卫之华盖散化裁。药用:炙麻黄、杏仁、炙桑皮、橘红、紫苏子、桔梗、紫菀、款冬花、前胡等;若兼痰湿,见咳嗽痰多,胸闷脘痞,加苍术、半夏。

  咳痰不爽,痰黄质粘,咽喉红赤,脉浮数,为风热犯肺,治宜辛凉疏散透表。药用:桑叶、杏仁、桑白皮、炙枇杷叶、百部、薄荷、连翘、牛蒡子、象贝母、芦根等。外寒内热,治宜散寒宣肺,药以辛温为主,辅以苦凉清解。三拗汤加连翘、炒山栀甚为合拍。如内热甚,不妨少佐黄芩、知母之类,寓清于辛散之中,使其温而不热,清而不寒。

  凡干咳少痰,痰或稀或粘,口干鼻燥,身有微热,或头身隐痛,此属肺燥而咳。燥有温凉,其治有温润、凉润之异。温燥药有:沙参、栀子皮、鲜梨皮、香豉、杏仁、川贝母、瓜蒌皮等;凉燥药有:杏苏散加减。

  若小儿触风而咳,嗽痰稀薄,无寒热之证可查,俗称伤风咳嗽,李师习用止嗽散化裁。轻宣透过,舒展气机。此方“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁”(《医学心悟》)。诚为治疗小儿咳嗽之佳剂。临证运用得宜,可用于诸般咳嗽。

  总之,治疗小儿外感咳嗽,既不可专事辛散,也不宜滥施苦寒,以免寒凉郁遏,小儿为纯阳之体,阳气受伐,生机顿挫,临床上常见过用寒凉之药,每每邪郁不解,中阳损伤,气机郁滞,反致患儿病趋慢性,缠绵难愈。但寒凉之药并非避而远之,若患儿体壮邪实,火盛咳急,此又非苦寒之品不能折其邪势。故临证时,必须详察病机,明辨虚实寒热,药如葶苈子、生石膏、黄连、生大黄之属,亦当审证择入。

  3 久咳补敛 勿忘制痰消食

  小儿外感咳嗽,久医不瘥,正气伤损无疑,常致咳嗽屡作,且易反复感邪。李师认为,此虽与肺气虚而无主及阴伤失润有关,但与中州虚馁不无关联,脾为肺之母,久咳肺虚,子盗母气,脾必受累。一般施以补脾益肺,养阴固卫之剂,初服尚有小效,继服则嗽痰不减,咳反不止。缘因小儿饮食之冷热不能自调,况生理上有“脾常不足”之特点,易为乳食所伤,常致中焦及肠腑痰食停积,腑气通降受阻,必气逆挟痰食上冲,肺气肃降无力。此时若能变纯补为补消并用之法,寓化痰消食之药于相应补益方中,每收相辅相成之功。

  如见久咳无力,痰稀色白,咳甚则呕逆不化乳食,气味酸秽,面色萎黄,懒言气短,脉细弱。此脾肺气虚,痰食停滞。法宜培土生金,化痰消食。治宜六君子汤加白芥子、扁豆、鸡内金;兼自汗畏风,易感冒,加玉屏风散;若脾阳虚者,理中汤合二陈汤加神曲、麦芽。

  咳久阴伤,肺津不布,每见痰少而粘,不易咳出,喉痒音嘶,手足心热,颧红艳唇,脉细数。药用:沙参、麦门冬、天门冬、生地、玉竹、川贝母、木蝴蝶、炙杷叶等。兼精神萎靡,神倦易疲,与生脉散合用,方中人参易西洋参。

  尚有久咳之小儿,虽外无客邪,内无痰食积滞,但见咳而不已,终日不宁,舌淡苔少,脉沉细无力。李师认为,此必肺气大伤,欲肃无能。治宜扶正补虚的同时,当审证择入敛降之品。药用:五味子、罂粟壳、乌梅、生磁石、生牡蛎等。

  此外,清淡饮食,限量摄入,保暖避寒,此虽曰小事,但与病瘥颇有裨益。  
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