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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

陈瑞春论《伤寒论》脾胃治法的临床运用  

2017-04-27 14:18:38|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《  伤寒论》六经辨证,有关脾胃的治法,遍及全书。尤其是通过临床验证,更可以洞悉论中的调理脾胃大法,是其重要组成部分。本篇试以法名目,就临床运用脾胃治法,整理于后。
一、健胃和营 
   营卫之气出中焦,之所以能熏肤充身泽毛,必赖脾胃之气以滋生,故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者;下利腹胀满,身疼痛者;吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。以上所述,既有下利脾胃失和的内因,又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。所以,用桂枝汤内以调和脾胃,振奋中焦,外以调和营卫,使身体疼痛自止。证之临床,外有表邪不解,挟表下利(相当于胃肠型感冒,以及长夏季节的胃肠炎),用桂枝汤加味常取显效。 
   如病者李某,男性,32岁。于当年盛夏,恣食,生冷,临晨顿觉腹痛形寒怕冷,继之肠鸣泄泻,大便稀溏,全身困倦疼胀,四肢清冷,肌肤凉润,脉缓而软,舌淡苔白而润。处方:桂枝、白芍各10g,炙甘草6g,川木香、神曲各10g, 生姜3片,大枣3枚。 
    水煎温服,并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴,泻止大半,再剂其病如失,次日照常上班。由上可见,桂枝汤虽为调和营卫而设,实际是健运脾胃的良方。其中桂枝、生姜、甘草相伍,辛甘温以健胃;芍药、甘草、大枣相合,酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济,使之阴阳表里,并行而不悖。应当指出,一般胃肠炎腹痛泄泻,属阴寒里湿兼表,习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比,前者长于祛脾胃之湿浊,如肌肤凉润,四肢清冷微汗者,尚嫌其辛而疏散太过。后者优于健胃和脾,是攻中有补之方,且调和营卫见长,故兼表下利的身痛肤凉,腹痛泄泻,服之均可取效。 
二、建中补虚 
    一般地说,脾胃中州之虚,容易招致肝木横克。论中有“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症,为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位,包含了胃脘和大腹疼痛,而尤以胃脘痛为多见,临证中所见的胃和十二指肠溃疡病的疼痛,常见阵发性的刺痛,或胃脘及腹中有挛急痛感,这就是“肝木之急,脾土之虚”的病机,故用小建中汤,建中以补虚。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖,君药饴糖,以甘味为主,配桂枝、甘草,变桂枝汤的辛温而散而为甘温守中,佐芍药的苦酸,泻肝以缓急。全方以甘味为甚,寓有“脾欲缓,急食甘以缓之”的意思。所以,功在“治中焦,生营卫,行津液”,故名建中。 
    一工人,男,43岁。因胆囊炎3次手术,身体极其虚弱,人形消瘦,胃脘疼痛挛急,精神疲乏,面色苍白,呈慢性病容,食纳少,脉弦细而虚,钡餐证实:十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味: 
桂枝log,白芍20g,生黄芪15g,当归、法半夏各log,广木香、炙甘草各6g,生姜3片,大枣3枚,胶饴30g(冲服) 
    疼痛发作时,吞服金铃子散(川楝、延胡各log,研细末分2次冲服),经上述治疗,共服30余剂,体重增加4kg,面色红润,精神好转,食量倍增,临床痊愈。 
三、调和脾胃 
   脾胃同处中州,脾主湿,胃主燥,燥湿共济是其常,病则湿热并存。论中对脾胃同病的痞满,言之甚详。联系实践看,痞是痞塞不开,满是满闷不舒,是为自觉之症。其病性多属湿热并存,气机阻滞。病位在中焦,包括脾胃肝胆肠等脏器,病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患,皆可用调和脾胃法,从痞满证论治。其临床特征是:胃脘或大腹痞满,腹胀气滞,肠鸣泄泻,舌苔黄白而腻,脉弦软。因为本证是脾胃同病,湿热并存,所以舌苔黄白而腻,是一重要临床指征。     
   例如某教师,男,47岁。患慢性肠炎多年,饮食稍有不慎,则腹痛肠鸣,大便稀溏,口苦黏腻,舌苔黄白而腻,脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味:

法半夏、川黄连、干姜各l0g,炙甘草6g,西党参15g,枯条芩、神曲、广木香各l0g。 
    服3剂后,大便成形,每日1次,继服20余剂,基本痊愈。后用参苓白术散全方,研细末每日早空腹冲服15g。追访3年,未复发。 
   又如唐某,女,50岁。经确诊为慢性胆囊炎。自觉症:胆囊区及右肩胛、胁间放射性疼痛,腹胀气滞,大便稀软,嗜油荤则大便溏泻,口苦舌黄腻,脉弦缓。拟用黄连汤加味: 
川黄连、干姜、法半夏各10g,西党参15g,炙甘草、桂枝各6g,郁金10g,瓜萎壳20g。 
服5剂后,大便成形,疼痛已失,惟口苦舌腻仍如前,继进上方7剂,诸症痊愈。 
    此外,调和肝胆脾胃寒热的乌梅丸,治疗慢性肠炎,表现为虚寒偏甚,久利久泄,本方优于泻心汤和黄连汤。临床上所见的多发性口腔溃疡,症属脾虚胃热,用清胃泻火药罔效,甚至用生地、玄参之品,反增腹胀、胸痞等,用甘草泻心汤颇具卓效。例如肖某,女性,47岁。经年口腔溃烂,食纳差,大便溏,舌淡红苔滑润,脉缓软。用甘草泻心汤3剂,病愈大半,继守原方5剂,竟获痊愈,随访2年,前症未复发。 
四、和胃降逆 
    脾胃之虚,多停湿生痰。论中有“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除”的旋覆代赭汤证,指的是大邪已解,胃气虚弱,浊气不降,而出现心下痞硬,噫气不除,故以旋覆代赭汤补虚降逆。临床不经汗吐下,而素体胃气空虚,痰浊中阻,既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈杂,又有脘痞腹胀,纳呆便溏,用本方补胃培土,降逆涤饮,亦可获效。 
    患者张某,男,54岁。素体脾胃虚弱,因恣食生冷不洁之物,突然呕吐清水,继之吐涎沫夹水,呃逆有声,胸胃痞塞,大便软,脉缓弦软,舌根浊腻,舌质淡而润。
处方: 西党参20g,法半夏、广木香各10g,生姜5片,代赭石 20g,炙甘草6g,大枣5枚。 
水煎温服,一剂呕吐、呃逆皆止,继服2剂,诸症悉愈。继以归芪六君子汤调理善后。 
   论中有脾虚气滞,用厚朴生姜半夏甘草人参汤的例证。凡脾虚气滞者,勿论是否发汗,用之可以取效,亦可合并旋覆代赭汤同用。曾治一手术后腹胀满,呃逆嗳气频作,食之胀甚,纳少大便不畅,以上2方合用,共服40余剂告愈。现已10多年旧病未发,胃纳良好,形体健实。 
五、健脾温阳 
    在正常生理状态,脾之所以不湿,是赖脾阳之运化。若脾阳不健运,势必停水,水液停留则贻祸无穷。水邪泛滥,上逆可致头目眩晕;停中可心下逆满,气上冲胸;趋下则水走肠间;溢于肌肤则肿;蓄于膀胱,则少腹满,小便不利。总之,水邪变幻不居,为害甚众。论中水气病范围极广,病变繁杂,治水气的苓桂剂类方,以健脾温阳利水为主旨,加减化裁十分灵活。如原文所谓“若吐下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”的茯苓桂枝白术甘草汤证,即是例证。就苓桂术甘汤而言,虽说是中焦停饮的代表方,其实中焦得以运转,三焦皆可通治,是临床上治水的要方。如患者黄某;女,年45岁。确诊为风湿性心脏病。症见咳嗽气喘痰多,发则心悸,头眩,四肢清冷,食少便溏,小便短少,脉细沉弦,舌苔淡滑润,以苓桂术甘汤为基础,或加芪、附,或加姜、细、味,或合二陈汤合生脉散,如此调治,历时12年,迭进苓桂术甘汤140余剂,至今健在,尚能操持家务。李某,男,50岁。经确诊为慢性肠炎,腹泻反复发作近两年,用汤药丸散虽可缓解,终未能效。症见腹痛隐隐,泄泻日三四次,甚则七八次,便下稀水,或软溏便,有时夹食物残渣,食纳少。询及其泄泻之前,肠鸣特甚,终日腹中雷鸣,如水走肠间,头眩心悸,脉沉弦,舌苔白滑。综观病史和现症,实属痰饮为患,泄泻是标,痰饮是本,故遵“温药和之”的治则,投以茯苓20g,白术15g,桂枝、炙甘草、广木香、神曲各10g。服5剂病有转机,肠鸣腹泻均减,继之陆续服30余剂,始痊愈。并辅以参苓白术散研末,每日早空服15g。一料计500g,服完为止。迄今三载,病未复发。 
六、温脾理中 
    《伤寒论》的太阴病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛等症,其病机即《内经》“诸湿肿满,皆属于脾”的意思。治宜温中培土以胜湿,理中汤为主方。但应提出,理中汤与平胃散,同属中焦寒湿内盛之剂,二者同中有异。前者属虚,后者属实。其辨证要点是:前者舌苔多白嫩而润;后者舌苔多白而厚腻。所以理中汤长于补虚,平胃散长于燥湿,应当明辨。曾治一女性,20岁,因腹痛泄泻,诊为急性肠炎。症见腹痛绵绵,泄泻稀水,日四五次,食少纳呆,舌苔淡白,脉细而缓,用西党参15g,干姜10g,白术12g,炙甘草6g,广木香10g,2剂即痊愈。后半月又复发,腹痛泄泻,用前方4剂而已,近1年多未再发病。 
七、和胃温肝 
    脾胃之虚,导致肝寒,肝寒犯胃,互为因果。论中有“食谷欲呕者,属阳明”和“干呕,吐涎沫”之说。曹颖甫说:“所以呕吐涎沫者,起于脾胃虚寒,脾虚则生湿,胃虚则为泛也。”临床上肝胃虚寒多同时并见,故论中有和胃温肝之法,并出吴茱萸汤一方,为肝胃虚寒之良方。例如余某,女,46岁。胃脘疼痛多年,每发作吐清涎,胃中空虚,不欲食,且伴头眩晕,脉沉弦,舌白滑润。用吴茱萸10g,西党参15g,炙甘草5g,红枣5枚,生姜5片。服1剂痛止,又2剂其病如失,继以六君子汤巩固疗效。 
    这里应当指出,临床上用吴茱萸必须慎重,因其辛温特甚,用量不宜过大,且不宜久服。同样,用六君子汤之类温胃药,应视病情需要,如过量亦可造成胃酸缺乏之弊。 
八、润脾泻胃 
    《伤寒论》中的“脾约证”,即是脾之津液不足,胃中蕴有燥热。其病机是胃强脾弱,故用麻子仁丸润脾泻胃。本方用麻杏芍蜜以滋润脾津,以小承气汤泻胃中实热,是阳明的缓下法。若老年或久病津亏血燥,气虚不降,内无邪热的便秘,并非本方所宜。用后世增液汤,稍佐行气药即可达到通便的目的。 
    此外,论中尚有通腑泻胃的承气三方,清胃补虚的白虎加人参汤、竹叶石膏汤等,亦属于治理脾胃之法。但多用于急性热病。其治疗的重点侧重于胃,这里就略而不谈。 
    总之,《伤寒论》中的脾胃治法,概括为健胃和营,健中补虚,调和脾胃,和胃降逆,健脾温阳,温脾理中,和胃温肝,润脾泻胃八法,都为临床所常用。由此可知,《伤寒论》对于治理脾胃,既全面广泛,又具体细致,为后世脾胃学说奠定了良好的基础
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