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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

经方杂谈2  

2017-04-27 14:22:02|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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5大柴胡汤

大柴胡汤芩大黄,枳芍半夏枣生姜;
少阳阳明合为病,和解功里效无双。    
大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征,不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动,病人频繁地呕吐,再好的补药也发挥不了作用!
    大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。由此,可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍,且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎,如杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次~3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。也曾治一56岁的冯姓女病人,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余,来诊时胃脘部满闷不适,大便不畅。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看,白芍是重要之处。观仲景用芍药,多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。
    大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加泽泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,还要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那就不适宜了。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。
    大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻,服用健脾药无效,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。
    大柴胡汤还有其他的作用,比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实,心下按之满痛的病人,多半都要考虑使用大柴胡汤的。

6炙甘草汤
  炙甘草参枣地胶,麻仁麦桂姜酒熬;
益气养阴温通脉,结代心悸肺痿疗。  
炙甘草汤又名复脉汤,在《伤寒论》中主治“伤寒,脉结代,心动悸”。《金匮要略》载《千金翼方》的主治是“治虚痨不足,汗出而闷,脉结代,行动如常,不出百日,危急者十一日死。”《外台》的主治是“治肺痿涎唾多,心中温温液液者。”其方名和主治都不统一。对于仲景的方名而言,以药名作为方名的情况多是小方,如甘草干姜汤,芍药甘草汤、干姜附子汤等。而本方是一张九味药的大方子,不合仲景方名之常例。仲景以药名方,皆方中之主药,其用量也相对要大。但本方炙甘草的量并非最大,只用四两,而生地黄用量却独大,用一斤。由此可见,复脉汤的方名更适合本方。另外,《伤寒论》的条文是否存在脱简,也是一个值得考虑的问题。对此,清代经方家莫枚士也有独特的看法。他在《经方例释》说“疑经文本当云:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之,复脉汤亦主之,且二方互可并治。”并举两个例子来证明。一是《伤寒类要》以一味甘草治疗伤寒脉结代,心动悸。二是《千金》以一味甘草治疗肺痿涎唾多,心中温温液液者。莫氏的观点值得重视。
    关于复脉汤,我想提出个人的一点新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一张军医用方。是用于那些在战场上受伤后造成大出血的士兵们的。大量的出血,也同样可出现脉结代、心动悸。方中用大剂量地黄和阿胶就是为了止血。这一点从内补当归建中汤的条文中可以看出:“若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两、阿胶二两。”黄土汤和胶艾汤都主血证,也都用地黄阿胶,由此类推,可知本方也应主治血证。桂枝甘草取桂枝甘草汤治悸之意。有形之血不能速生,当补以无形之气,人参之用义该如此。大出血致使肌体极度衰弱,故又配合大剂麦冬、麻仁、大枣。为防补药滋腻碍胃,故配生姜。在没有输血补液的古代,这的确也是一首对证之方了。徐灵胎在《兰台轨范》中也说本方“治血脉空竭”,诚可谓是独具慧眼。
    《本经》说地黄“长肌肉”,麦冬主“羸瘦短气”,大枣主“补少气,少津液,身中不足”,麻仁主“补中益气”,甘草“长肌肉,倍力”。这些药物主治的共同点都是其人枯瘦乏力。因此,我在临床上常以此方治疗以肿瘤为代表的恶病质类疾病。肿瘤病人经过手术、化疗、放疗后常常表现形体消瘦干枯,动辄气喘心慌,大便干结,病情进入虚痨阶段。此时只要食欲尚佳者都可用本方。我的经验是:治疗食道癌时,麦冬要用60克或更多,呕吐者加半夏;肺癌还应加天冬40克、甘杞子15克;心悸甚者加龙骨、牡蛎,桂枝再加量;贫血时加鹿角胶。便秘者用麻仁,不寐者,可改为酸枣仁。另外,我还以此方治疗肺气肿,多加山萸肉30克、五味子10克、龙骨20克。冬季服者,可以熬成膏剂。

7五苓散 
五苓散治太阳腑,白术泽泻猪苓茯;
桂枝化气兼解表,小便通利水饮逐。
五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布,《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱,可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利;蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”;蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”;蓄于表则有汗出;蓄于肠则有下利;蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高,美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水,以及脑积水,肝腹水、胸水、心包积液等等,都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大,边见齿痕者,都可以考虑使用本方。
    我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病,如夏秋季节的肠炎,包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻,次频无度,甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水,久用抗生素而不见效。此类腹泻,前人谓之“洞泄”,五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻,其医案载“大南门郭左,洞泻当分利,川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女,九月初来诊,水泻多日,以此方加车前子而愈。《伤寒论》156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利,其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第159条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者,当利其小便。”《金匮要略》“下利气者,当利其小便。”夏秋季节多暑多湿,本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿,引饮过多,头痛烦渴,湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮,即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大,边见齿痕者,我也多以此方加味治疗。这种情况,虽舌有紫气也不可活血化瘀,滥用攻伐以伤正,要从病人的实际体质状态出发,带病延年,提高生存质量才是正途。
    二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院,伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸,投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿,女性还有月经量减少,多毛。舌体多胖大,有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
    三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症,用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者,当细审有无口渴、小便不利之方证。对此,《伤寒论》73条明言“伤寒汗出而渴者,五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病,也有用本方的机会。其人视物眩而不舒,类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外,我还以此方治一例脑垂体瘤,证见口渴、手抖、视力下降,大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术,但本方对改善症状疗效是肯定的。
    我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏,滑石;有黄疸者,加茵陈;吐泻甚者,加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服,避风,喝热水热汤。若方证相应,服后其人多小便畅利,大便转干,浮肿消退,口中有津,身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外,临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证,或腹泻,或腹胀,或口渴,或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关?抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关?值得研究。



8猪苓汤
猪苓汤内有茯苓,泽泻滑石阿胶并;
小便不利兼烦渴,利水清热又滋阴。
猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方,对于阴虚水停也觉得不可思议,认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次,我治疗一中年女性,经常患尿路感染,动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效,后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后,病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女,竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁,因此我每加山栀、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似,只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者,则要与芍药甘草汤合用;肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人,其人腰酸腰痛,上腹部有压痛,以本方与大柴胡汤合用取效。
猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄,经来腰酸腹坠,常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗,尤其那些嗜酒者,下肢有浮肿者。另外,本方还可以与四妙散合用治疗痛风;加山栀、连翘治疗失眠;治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”的治验。
    猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上,五苓散主全身的水液代谢异常,猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上,五苓散用桂枝,又要白饮服,服后须多饮暖水,其证偏寒;猪苓汤用滑石,其证偏热;舌象上,五苓散证舌体多胖大,边见齿痕,舌苔白,猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤,阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药,但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴?很难说清。所以,我认为此说不妥。阿胶本为止血药,这是仲景用药的定例。那么,仲景为什么于此处用阿胶呢?《伤寒论》第84条给出了答案。“淋家,不可发汗,发汗必便血。”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理,指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见,泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿,用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的,这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常,猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此,仲景说“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”总之,猪苓汤和五苓散在运用上还是容易区别的。
9苓桂术甘汤
苓桂术甘仲景剂,温阳化饮又健脾;
中阳不足饮停胃,胸胁支满悸眩施。    
苓桂术甘汤可看作是桂枝甘草汤加茯苓、白术而成。桂枝甘草汤在《伤寒论》中主治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。”是以心悸为主证。茯苓、白术主治小便不利兼有浮肿者,是仲景常用的利尿剂。“夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”可知此方有利水作用。因此,本方主要用于以心悸、浮肿为主诉的心脏病,尤其多见于以风心为代表的心瓣膜病。这类疾病出现轻度心衰时可用本方。此时,既要用桂枝,又要加肉桂,心悸甚者还要加龙骨、牡蛎。心衰严重者加附子,或与真武汤合用。另外,一些神经衰弱,胃神经官能症,慢性肠炎也有用此方的机会。
    值得一提的是桂枝甘草茯苓这个方根。它多用于体质虚弱的瘦人伴有心悸者。加上白术即是本方。加上大枣是苓桂枣甘汤,主治自觉腹主动脉异常搏动者。腹主动脉异常搏动多见于瘦人,大枣是营养安神剂,方中重用茯苓与大枣以加强镇静作用。加上五味子是苓桂味甘汤,用于肺气肿、肺心病的咳喘。此喘为虚喘,多伴有心悸、汗出,我多加麦冬、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎。桂枝甘草茯苓变化之方,其所主之病总离不开心血管疾病。
10半夏厚朴汤
半夏厚朴与紫苏,茯苓生姜共煎服;
痰凝气聚成梅核,化痰开郁气自舒。   
半夏厚朴汤是主治咽喉部异物感的专方。这种异物感常常表现为咽中如有炙脔,吐之不出,吞之不下。前贤谓之“梅核气”,妇人尤其多见。此证多见于现代医学的咽神经官能症。据此,可以看出本方经典主治的两大特点:一是病位多在咽喉,二是病性多为自我感觉的异常。临床上对于咽喉部疾病我多喜欢以本方加减治疗。半夏是治疗咽喉病的要药,《本经》说它主“咽喉肿痛”;《伤寒论》的苦酒汤和半夏散及汤也是用来治咽喉病的。本方所主的咽喉病,除了上述的咽神经官能症外,还见于急慢性咽炎、咽干痛、粘痰、声带麻痹造成的失音等炎症性疾病,而不局限于咽异物感。若红肿热痛等炎症明显时可加山栀、连翘、黄芩、桔梗以增强消炎作用。小儿的咽痛也可用本方。
   半夏厚朴汤对于以自我感觉异常为特征的疾病运用的机会也很多。这种自我感觉异常是多部位、多系统的,临床上决不能把眼光仅仅停留在咽喉上,否则将会大大限制本方的运用范围。比如更年期综合征,其人主诉特多,或烦躁、或焦虑、或抑郁、或失眠、或多疑;或恶风、汗出、手抖、烘热、腹胀。有些主诉则特别怪异,如有位中年妇女因阴蒂的跳动感而坚持要认为是细菌已经入血液,有男子为会阴睾丸的下坠感而惶惶不可终日,有位中年妇女则为舌头的疼痛灼热感到处求医,大多以精神症状为多见。临证常加山栀、连翘、枳壳,可认为是与栀子厚朴汤的合方。烦躁焦虑明显时,我常以此方去生姜,加山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦,名为“八味除烦汤”。是我临床常用之方。用连翘、枳壳时,少数病人可出现腹泻,但病人并不感到难过,反觉得舒适。肛门排气增多,腹胀也随之减轻。另外,一些女性的关节疼痛,心情抑郁时关节痛甚,情绪兴奋时则不痛。也可以看作是自我感觉的异常。古方指迷茯苓丸即是治痰气交阻的关节痛,方中也含有半夏茯苓。这种自我感觉异常也可以表现为幻觉,如幻听、幻视、幻嗅等。其人多有精神的过敏,一闻到不适气味就想呕吐,恶心是常见症状。半夏厚朴汤是小半夏加茯苓汤的变方,小半夏加茯苓汤即主治“卒呕吐、心下痞、膈间有水、眩悸者。”《本经》载半夏也主“头眩”。关于“眩”,有两层含义,一为眩晕,患者自觉的旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感、如坐舟中感;一通“幻”,即是伴有怪异感、恍惚感、紧张感、恐惧感的幻觉。半夏茯苓是很好的精神镇静剂。就临床所见,半夏厚朴汤证多以精神上的不舒为主,其体质上往往相对较好。
   半夏厚朴汤含半夏厚朴,能除胸满腹胀,有化痰降气的作用,又是胃肠道和呼吸道疾病的常用方。如以心下痞、腹胀为主诉的慢性胃炎、食管炎、小儿厌食、过敏性结肠炎;呼吸系统的上感、支气管炎、支气管哮喘。胸闷、腹胀不思饮食,本方与四逆散、小柴胡汤合用的机会也不少。我常用本方加枳壳、麦芽治疗小儿厌食症。这些小儿除了食欲不振外,常有胆小,性格偏于内向,面色黄,大便干结等。服用本方可明显提高食欲,面色与大便也会得以改善,且性格也会变得比以前活泼。我还以此方治一例神经性厌食,表现为饮食后即吐,以此方重用半夏60克(先煎),呕吐得到明显抑制。半夏生姜有较强的止呕作用。有关于半夏的用量,我所知道的最大剂量是日本江部洋一郎用的120克,但必须久煎。现代药理研究也证实:厚朴、紫苏有抑制喉反射的作用,生姜、紫苏有健胃、促进胃液分泌及肠管蠕动作用。对于紫苏,我喜欢用苏梗而不用苏叶,原因是苏叶煎煮后药汁颜色多呈黑色,此类病人心理又比较敏感,难免见药多虑,而苏梗则药液色较淡。本方还可以加大枣来矫味。除了配合心理疏导外,我多嘱病人自己煎药,以令其思想上重视,且闻到清香的药味对病人心理无疑也是一种良性的刺激。
   我还以此方与温胆汤合用治疗冠心病和帕金森氏病。所治疗的冠心病,其人多有恐惧、失眠、胸闷。平素胆小,常常担心心绞痛发作,很注重随身携带救心丸,一旦忘带,则心绞痛必发。这类疾病治疗的关键是解除病人的心理压力,而不是单纯的扩张冠脉。胸闷一症,未必真是器质性的,有时也是心因性的,可以视为咽异物感的延伸表现。《本经》谓半夏主治“胸胀”,想必即是此证。帕金森氏病以手抖不能自控为主要表现。中医有疑难怪病从痰论治的经验,本方与温胆汤合用以加强理气化痰的作用。据报道,厚朴也有治疗震颤的作用。根据我的治验,病人服药后手抖减轻,感到舒适,但不能根治。病情反复时,可再次服药,吃吃停停,间断使用。此病勿求治愈,提高生活质量才是治疗目的所在。半夏厚朴汤也同样可以化裁治疗外感病,如中暑、夏秋季节的腹泻等,藿朴夏苓汤、藿香正气散即是在此方基础上加减而成的
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