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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》寒温并用方药的临床应用  

2017-04-27 14:35:44|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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仲景《伤寒论》,创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结,奠定了中医辨证论治的基础,还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法,理法方药丝丝入扣,创制了112首行之有效的方剂,被后世尊为“方书之祖”,直到仍对我们的临床具有很高的指导价值。仲景遣药组方,紧扣病机,对于寒热错杂者,寒温并用,各趋其所,相反相成,笔者喜用仲景寒温并用方,屡起沉疴,兹举数案如下。

1半夏泻心汤治疗复发性口舌生疮
王某某,男,32岁,反复口舌生疮2年余。患者平素嗜酒,近2年来,经常口舌生疮,口腔粘膜、牙龈、舌面等处出现1个或数个溃疡面,灼热疼痛,经服维生素B2、谷维素等后溃疡面消失,症状可缓解,但过10天或半月后又发作,如此反复2年余,甚为苦恼,乃求诊于中医。症见口腔粘膜、牙龈、舌面等处散在多个溃疡面,大小约0.5×0.5cm2,周围色红,上覆黄白色分泌物,灼热疼痛,舌质淡胖,边有齿印,苔薄黄腻,脉濡数。辨为湿热内蕴,脾虚不运,以半夏泻心汤加味:法夏10g,党参15g,黄芩10g,干姜6g,大枣5枚,川黄连10g,炙甘草6g,葛根15g,枳壳10g,丹皮10g,5剂后,诸溃疡面消失,无不适感,嘱戒烟、酒,继服上方10剂,随访1年未发。按:《圣济总录》曰:“口舌生疮者,心脾经蕴热所致也。”口属脾,舌属心,患者嗜酒,湿热内生,熏蒸上炎,口舌生疮,治宜温化、清泄,选用半夏泻心汤加葛根、枳壳、丹皮,取其辛开苦降、寒温并用之意。方中黄连、黄芩苦寒,有清热燥湿、泻火解毒之功,且黄连尤泻心火;半夏、干姜辛温燥湿;党参、甘草、大枣益气健脾,杜绝生湿之源;葛根入脾,升清除热;枳壳行气以祛湿,气化则湿化;丹皮清热兼有凉血之功。诸药合用,共奏清热泻火、健脾祛湿之功,对于脾虚湿热型口舌生疮者,屡有效验。
2黄连汤治疗神经性呕吐
孙某某,女,42岁,反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐胃内容物,呕吐物初为食物,后为痰涎,每3~4日呕吐1次,经治疗可缓解,但不治疗则呕吐。曾多次在某医院住院及门诊诊治,查纤维胃镜,B超(肝胆脾),钡餐,头颅CT等均无异常,诊断为“神经性呕吐”,每次发作均以50GS20ml vitB60.1静推或静滴方可控制,但过数天后复又发作,如此反复,几近年余,病者痛苦不堪,乃求诊于中医。诊其脉症:呕吐胃内容物或痰涎,甚则饮水即吐,或呕吐绿色胆液,胃脘疼痛,食后腹胀,大便稀溏,日行1~2次,厌油,精神差,小便清,心烦难寐,口干不欲饮,无畏寒发热,舌质淡红苔黄白腻,脉弦数。辨证为上热下寒,胃失和降。治以清上温下,和中降逆。方用黄连汤加味:川黄连6g,干姜6g,法夏12g,炙甘草6g,党参15g,桂枝6g,大枣5枚,瓜蒌壳10g,白术10g,栀子6g。服上方3剂后,呕吐止,再进5剂,诸症悉除,继服上方加减15剂,随访1年未曾复发。按:《伤寒论》173条谓:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”本案以呕吐为主症,兼心烦难寐,口干苔黄,脉数,是为热邪在上,胃气不降,上逆而作呕吐;胃脘疼痛,大便稀溏,厌油,舌淡苔白腻、脉弦,是为寒邪在腹,脾气受损,寒凝气滞,经脉不和,故腹中疼痛;黄连汤清上温下,和胃降逆,用之本案,颇为合拍。本方寒热并用,以黄连之苦寒,清在上之热;干姜之辛热,温在下之寒;桂枝辛温,宣通上下;党参、甘草、大枣益气和中,恢复中州升降之机;半夏降逆和胃而止呕。胃气一和,则呕吐腹痛自除。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。去黄芩之意,在于远寒,加桂枝之旨,使其温通上下而降冲逆。盖半夏泻心汤偏于苦降,而本方偏重于辛开,但亦不离和解之法。正如柯韵伯《伤寒来苏集?伤寒附翼?少阳方总论》谓:“黄连泻心胸之热,姜桂去胃中之寒,甘枣缓腹中之痛,半夏除呕,人参补虚,虽无寒热往来于外,而有寒热相搏于中,所以寒热并用,攻补兼施,仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间,此方兼泻心、理中之剂。”以此思之,颇得黄连汤证治之真谛。
3柴胡桂枝干姜汤治疗肺心病
黄某某,女,67岁,反复咳喘20余年,双下肢浮肿1月余。在某医院住院治疗,诊断为“慢支并感染、阻塞性肺气肿、肺心病”,经“抗感染、强心、利尿”等西药处理后疗效不显,乃求诊于中医。症见胸闷气促,难以平卧,两胁胀满,咳嗽,咯清稀泡沫痰,量多,双下肢凹陷性水肿,小便量少,腹部胀满,不思饮食,大便溏,日行1~2次,伴心悸心烦,晨起口苦甚,口干欲饮,舌边红,苔薄白腻,脉弦数。辨证为少阳枢机不利,太阴脾脏虚寒,以柴胡桂枝干姜汤加味治之:柴胡10g,黄芩6g,桂枝10g,干姜10g,花粉12g,牡蛎30g(先煎),炙甘草6g,茯苓15g,白术10g,瓜蒌皮10g,5剂后,诸症减轻,夜晚能平卧,继服上方7剂,诸症悉平,胃纳渐增,精神好转,上二楼亦无喘促,生活可自理。按:柴胡桂枝干姜汤源于《伤寒论》及《金匮要略》,《伤寒论》第147条云:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略》用柴胡桂枝干姜汤:“治疟寒多微有热,或但寒不热。”北京中医药大学刘渡舟教授认为,柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳枢机不利,胆火内郁,太阴脾虚有寒,简称“胆热脾寒”。纵观本案,患者两胁胀满,口干口苦,脉弦数为少阳枢机不利、胆火内郁之证;咳嗽咯痰、浮肿、小便少、不思饮食、便溏、苔白腻等为脾阳不足,寒湿内停之证。故以柴胡桂枝干姜汤和解枢机,清泄胆火,温脾散寒,加茯苓、白术健脾利湿,瓜蒌皮宽胸理气,诸药合用,寒温并用,气机枢转,诸症悉平。柴胡桂枝干姜汤中的柴胡、黄芩和解少阳,清泄胆火;桂枝、干姜温脾和中,以行三焦;花粉清热止渴;牡蛎软坚散结除满;诸药配伍,肝脾同调,寒温并用,从而使少阳得解,脾脏得温,三焦通畅,临床应用于胆热脾寒证,确有良效。
4乌梅丸治疗顽固性皮肤瘙痒证
谢某某,男,45岁,反复全身皮肤瘙痒难忍5年余。自诉5年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒剧烈,阵发性加重,尤以晚间为甚,难以遏止,每次搔至皮破血流发生疼痛时方才住手。曾在多间医院皮肤科、内科诊治,服过抗过敏西药及“清热、凉血、祛风、利湿”等,疗效不显,经友人介绍,延余诊治。体查:患者全身皮肤散在抓痕,血痂,伴夜难入寐,头痛头胀,心悸心烦,口渴欲饮,不思饮食,大便稀溏,四肢不温,舌质淡胖,边有齿印,苔薄黄,脉弦。辨证为厥阴寒热错杂,虚实挟杂,肝风内动,予乌梅丸加味:乌梅15g,细辛3g,桂枝6g,川黄连6g,川椒10g,黄柏10g,制附片6g,党参15g,干姜6g,当归10g,白癣皮15g。5剂后,患者述瘙痒明显减轻,再以上方出入,10剂后症状消失,随访半年未发。
按:皮肤瘙痒证,中医称为“风瘙痒”,一般认为与感受风邪、血虚肝热、湿热浸淫等有关,临床多采用疏风、清热、凉血、养血祛风等法治疗。但本案患者,病程较长,缠绵不愈,虽经清热、凉血、祛风、利湿等法治疗,亦无良效,属顽固性皮肤瘙痒证。乌梅丸在《伤寒论》中,既治蛔厥,又主久利,为厥阴正治之主方。厥阴为二阴交尽、一阳初生、阴尽阳生之脏,病则阴阳不能协调而各趋其极,故厥阴病多表现为寒热错杂、虚实挟杂。厥阴肝又为风木之脏,《素问?阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……”故病至厥阴,除表现为寒热错杂、虚实挟杂之外,尚有肝风内动、风火相煽之证。本案患者皮肤瘙痒日久,伴头痛头胀、脉弦,为肝风向上、向外扰动之象;由于久服清热、凉血之品,导致中焦虚寒,故不思饮食,便溏,四肢不温,舌淡胖,边有齿印;心烦不寐,口渴,苔黄为内有蕴热;故辨证为厥阴寒热错杂,虚实挟杂,肝风扰动,予乌梅滋肝泄肝;附子、桂枝、细辛等与党参、当归同用,辛甘温阳;与黄连、黄柏同用,辛苦通降;加白癣皮祛风止痒,故能取得满意疗效。
总之,《伤寒论》寒温并用方药在临床应用范围很广,只要我们紧扣病机,注重辨证,临床疗效是非常确切的。只有这样,经方运用的思路才能进一步拓宽,经方运用的范围才能不断扩大。 
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