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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《伤寒论》论汗琐谈  

2017-04-27 14:54:32|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》论述“汗”的条文有一百余处。笔者以《伤寒论》原文为依据,分析了汗出的分类及机理,并指出从汗证可分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后。讨论了汗法的应用、汗出禁忌、误汗变证等问题。从而揭示了汗与人体阳气和阴液的关系。
  

  汗是人体生理活动及病理变化的产物,《素问·阴阳别论》指出,“阳加于阴谓之汗”。病理之汗称为汗证,汗证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后都有重要临床意义。汗法是治疗疾病的第一大法,汗法有适应证、禁忌证及误汗变证数端。《伤寒论》论汗的条文达一百余处,从中可揭示汗与人体阳气和阴液(津、血、精)的关系。

  1 病理性汗出分类及其机理

  病理性汗出,因其特点、部位及程度不同,其病机亦不相同。

  1.1 从汗出特点分

  (1)无汗:即病中全身不见汗出。其病机有二,一为风寒之邪束表,腠理闭塞,津不得泄而无汗,太阳伤寒证无汗即是。正如《灵枢·刺节真邪篇》所说:“寒则地冻水冰,人气在中,皮肤致,腠理闭,汗不出;”二是素体正虚液亏,无汗可出,如201条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”

  (2)自汗:指病中体表不自觉地出汗。营卫不和、里热炽盛皆可自汗出。营卫不和所致自汗出,如太阳中风证,风邪外袭,而风性疏泄,卫气不能外固,营阴不能内守,营卫不和而自汗出。论中明确指出:“阳浮者热自发,阴弱者汗自出”(12条)。虽未感受外邪,但机体“卫气不共荣气谐和”(53、54条),亦可常自汗出;里热炽盛,蒸腾津液外出而致自汗出,如阳明病里热炽盛,迫津外泄之自汗出(48、187、188条)是也,故208条云:“阳明病本自汗出。”

  (3)盗汗:寐则汗出,寤则汗止为盗汗。太阳中风,营卫不合,本应自汗出,若见“微盗汗出”(138条),说明邪已及里。阳明热炽,阴为所迫,寐则卫气不致,阴不内守而盗汗(206条)。三阳合病,证见少阳亦盗汗(268条),少阳位居半表半里,主疏泄,目合则阳入于阴,卫阳减弱,里热加盛,热迫津泄,故盗汗。

  (4)战汗:病中全身战栗同时出汗为战汗。正邪交争较剧,正能胜邪时,可见战汗。如正气不足而患太阳病,在正气来复时将战汗而愈(96条)。少阳病小柴胡汤证,误用下法,下后正气受损,若柴胡证不罢,再服小柴胡汤,机体得小柴胡汤之助,正气振奋,抗邪于外,将蒸蒸而振,发热汗出而解(104、154条)。

  (5)狂汗:狂躁不安同时出汗为狂汗。197条“奄然发狂,濈然汗出”,为水湿之邪郁滞不解,浸渍关节,郁而化热,然胃气尚强,正能抗邪,但湿郁日久,不能遽化,正邪剧争所致。

  (6)漏汗:汗出如水,漏泄不止称漏汗。为卫阳大虚不能固表,腠理开泄所致。如太阳病发汗太多,即可出现“遂漏不止”(21条)。《内经》亦有“津脱者,腠理开,汗大泄”之说。

  (7)冒汗:头目如物蒙蔽,识物不清,外见汗出称冒汗。95条“冒汗”为太阳病误下伤里,复汗伤表,表里俱虚,邪乘虚而入,待里阳振奋,阳气达表,逐邪外出所致;365条“冒汗”,为厥阴病戴阳证,此乃不足之阳振奋与邪相争达邪外出所致。

  (8)红汗:外感病出现鼻衄称红汗。为邪郁太阳肌表,阳邪郁遏太盛,走窜血络,迫血妄行所致。太阳伤寒证鼻衄有未经治疗而衄(47、55条)与服药之后致衄(46条)之别。

  1.2 从汗出部位分

  (1)额汗:发际之下,两眉之上汗出称额汗。其机理有虚实之别。阳明病误用火攻,湿邪郁于里,热无从出,湿热上蒸(205条)之额汗出属实;三阳合病,胃热炽盛,津液被灼,再误下则阴竭,阳无所附而上越(224条)之额汗出属虚。

  (2)头汗:颈以上头面部汗出称头汗。论中云:“齐颈而还”可知。太阳中风,本应调和营卫,解肌祛风,若以火劫发汗,火热之邪上蒸(114条);阳明病下后,邪热留于胸膈,蒸发津液于上(231条);阳明病热盛,下后邪与热相合,邪热蒸腾于上(221条);少阳枢机不利,气机不畅,阳气不得宣发,郁而上蒸(152条);伤寒不解,邪热与水饮互结胸胁,津液不得充达全身,而郁蒸于上(140条);皆可导致头汗出。

  (3)手足汗:两腕关节至五指端、两踝关节至五趾端部位汗出称手足汗。四肢禀气于脾胃,故脾胃病证可见手足汗出。阳明病燥结成实,津液被蒸外出(213、223条),及胃阳素虚,复中寒邪,阴寒内盛,阳气不固(196条)皆可导致手足汗出。

  1.3 从汗出程度分

  (1)微汗:汗出缓慢且量少称微汗。太阳病发汗不彻,邪气入里化热,热迫津出,由于外邪初入化热,热尚不盛,故“自微汗出”(48条)。

  (2)大汗:汗出速度快且量多称大汗。为阳气虚弱,卫外失固,腠理疏松所致。服桂枝汤不得法,卫阳受伤(25、26、27条);阴盛于内,阳虚于外(352、353条)皆可出现此证。

  (3)汗出不止:为长时间不停地出汗。是阴盛于内,阳脱于外,腠理开泄所致。如346条“汗出不止”是也,此即《灵枢·经脉》所谓:阴与阳相离,离则腠理发泄,“绝汗乃出”的亡阳之汗。
2 辨汗出意义

  汗出是机体阴津、血液、阳气在外的病理反映,故辨汗出证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后至为重要。

  2.1 分析病机

  太阳病误下,造成里阳虚证,若自汗出,为“津液自和”(49条),病趋痊愈之佳兆。太阳病见“手足濈濈汗出”为转属阳明之征(190、193条)。阳明病法多汗,反不见汗出,为正虚液亏,无津达表(201条)。少阴病见脉紧,不应有汗,若反汗出者,为阴寒太盛,阳虚不能卫外的“亡阳”之征(283条)。阳明病是否发黄,有否汗出是关键。若发热汗出,热有出路则不发黄;“若不得汗”(234条)或“但头汗出,此为瘀热在里,身必发黄”(238条)。

  2.2 辨别证候

  论中以汗证辨别证候者较多,仅举伤寒与中风、阳微结与纯阴结两例。太阳主一身之表,外邪侵袭,太阳首当其冲,出现脉脬,头项强痛而恶寒。由于患者体质不同,其证又有有汗、无汗之别。汗出与否是辨别伤寒与中风的重要依据。尤在泾指出:“伤于寒则表实无汗,伤于风则表虚有汗。”故太阳病有汗为中风(12条),无汗为伤寒(35条)。

  病中有无汗出亦是辨别阳微结与纯阴结的重要见证。阳微结证为阳热上蒸,必见头汗;纯阴结证,为少阴寒盛,不得有汗。故阳微结证除见恶寒表证及手足冷、心下满、口不欲食、大便硬等热结在里之证外,必有“头汗出”一症。纯阴结不汗出,“以阴不得有汗故也”(153条)。

  2.3 指导治疗

  太阳病头项强痛而恶赛,若见脉浮缓,汗出者,为营卫不和之中风证,治用桂枝汤调和营卫(12条);证见脉浮紧,无汗而喘者,为寒邪束表之伤寒,治用麻黄汤发汗解表(35条)。后世有“有汗不得用麻黄,无汗不得用桂枝”之说。论中也强调指出:“桂枝本为解肌,若脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”(17条)。桂枝汤的服法,更是以汗出情况而定,如桂枝汤方后云:“温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。”“若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”“服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂”。大青龙汤为发汗峻剂,用于邪实于表、热郁于里的不汗出而烦躁证。若脉弱汗出恶风,为表里皆虚,慎不可服。故38条指出:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉弱,汗出恶风者不可服”。

  2.4 判断预后

  太阳伤寒证衄乃解:太阳伤寒证热盛致衄,无论是不经用药或服药之后,热都可随汗而解,病告痊愈(47、46条)。自汗出而愈:如太阳病误下致里虚,表虽未解,不经发汗,若患者自汗出,示体内津液已和,病将告愈(49条)。战汗而解:如少阳误下,造成正气虚弱,抗邪乏力,得柴胡汤之助,使正气振奋,邪正交争,正能胜邪,必战汗而解(104、154条)。狂汗而解:如阳明中风证,出现小便不利,骨节痛,翕翕如有热状,为水湿郁滞,郁久化热所致。这时病人正气尚强,邪正交争,出现发狂之状,同时汗出,湿邪亦随汗泄,病乃愈(197条)。冒汗而解:见于太阳病误汗下致表里俱虚证和厥阴病之戴阳证。太阳病,先下伤其里,复汗伤其表,表里俱虚,此时病人若眩冒,同时自汗出者,示表邪已解,病将自愈(95条);厥阴病戴阳证,为阳微阴盛,若见冒汗出,说明阳气渐复,与邪相争,正胜邪劫而病愈(365条)。汗出不止者预后不良:如伤寒六、七日不利,反在发热时下利,下利的同时若汗出不止者,说明病已到了阴阳即将离绝之危境,预后不良。故346条曰:“其人汗出不止者死”。

  3 汗法的运用

  3.1 汗法六种

  凡外感风寒,肌表受邪的太阳病证,都可用汗法祛邪。即论中所云:“病在阳,应以汗解之”(145条)。但机体素质有强弱,感邪有深浅,兼证亦各异,故具体汗法又有不同。

  (1)开腠发汗法:适用于外感风寒的表实证。太阳病无汗,为风寒束表,卫阳闭塞之伤寒证。治用麻黄汤发汗解表,使邪从汗解。

  (2)调和营卫法:适用于外感风寒的表虚证。太阳病自汗出,为营弱卫强,营卫不和的中风证。治宜用桂枝汤调和营卫,使邪通过微汗而解。

  (3)发汗清里法:适用于寒实于表,热郁于里的病证。临床出现“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”(38条)等症,治用大青龙汤解表发汗,兼清里热。

  (4)解表化饮法:适用于伤寒表邪不解兼心下有水气的病证。临床见“干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘”等(40条),为表寒外束,水饮内阻所致。治用小青龙汤外散寒邪,内蠲水饮。

  (5)温里解表法:适用于里寒挟表热的协热下利证。168条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者桂枝人参汤主之”。此为太阳病误下,导致的协热下利,因表邪未去,故用桂枝人参汤行阳解表,温中止利。

  (6)助阳解表法:适用于少阴感寒的病证。如少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之(301条)。此为少阴病里阳已虚,复感外邪,表里皆寒,故用麻黄细辛附子汤助阳解表,使里阳振奋,驱寒外达。

  3.2 汗法禁忌

  阳气鼓动津液从肌表而出谓之汗,汗与津血同源异名,故阳气不足,卫阳不固常自汗出的“汗家”(90条),及少阴病脉微的里阳虚衰证(286条),不可发汗者,为阳虚禁汗;“咽喉干燥”(85条),素患小便淋沥的“淋家”(86条),不可发汗者,属津亏禁汗;素有衄血的“衄家”(88条),有出血史的“亡血家”(89条),不可发汗者,乃血虚禁汗。他如气血两虚之久患疮疡的“疮家”(87条),亦不可发汗。

  3.3 误汗变证

  误汗指应汗而过汗,不当汗而汗,温针、烧针迫汗等导致的汗出。误汗必伤阴津和阳气,而出现一系列的临床表现。

  (1)误汗伤津液:中焦津伤可出现“胃中干”(71条);津亏于下可出现“小便难”(114、128条)。正如59条所说:“小便不利者,亡津液故也。”津伤失濡而出现“小便已阴痛”(90条)。阴伤热炽,迫血妄行,进而出现“便血”(86条)。阳明误汗是导致大便硬的原因之一,如208条所说:“亡津液胃中干燥,故令大便硬。”太阳病,以熨法致大汗出,胃中水竭,可出现“不得眠”(71条),此即《内经》所云:“胃不和则卧不安”。阴伤热炽,热邪上扰而出现“口伤烂赤”(335条)。阳明病妄行发汗(226条)、少阳病误用汗法(226条),津伤热炽而“谵语”。阳明病若用温针迫汗,以热助热,热扰心神,则出现“惊惧,烦乱不安,不得眠”(226条)等症。误汗伤津液,筋脉失养,可出现“痉”(87条),“额上陷脉急紧,直视不能臱”(88条)等症。

  (2)误汗伤阳气:伤卫阳则恶风(21条),伤中阳则腹胀满(363条),伤心阳则“两耳无所闻”(75条),“恍惚心乱”(90 条),“烦躁”(122条)。

  (3)误汗阴阳两伤:阴虚失濡养,阳虚失温煦,出现“身体则枯燥”(114条),“四肢微急,难得屈伸”(21条),“寒栗而振”(89条),甚则“惊狂”(123条)等症。

  (注:文中条文号依据《伤寒论选读》,上海科技出版社,1981年1月第1版。)
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