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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

柴胡桂枝干姜汤  

2017-04-27 14:59:14|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条,该条指出:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为末解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”历代注家对本方的病机认识不一,后人难以领会,从而影响了是方在临床上的应用。因此有必要提出来探讨。

      1 历代医家对方证病机的不同见解

概括古今注家所言,对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识有以下5种。

    1.1 少阳病兼水饮内结伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,胆火内郁,因手足少阳经常相互影响.足少阳枢机不利.疏泄失常.手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。持此见解者以当代注家较多.加《伤寒论讲义》二版、四版、五版,《伤寒论选读》以及《伤寒论译释》等。

   1.2 少阳病兼表邪未解伤寒治疗不当,邪气内陷,表邪末解.如成无己渭“即邪在半表半里为末解也”。清代医家尤在径亦支持此观点,在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上,热胜于内,而表邪不解”。

   1.3 少阳病兼津伤汗后复下.津液已损,更因邪入少阳,胆火内郁,热耗津液,致亡津而内燥。汪苓友云:“小便不利者,因下后下焦津液不足也。”持此说者,有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》等。

   1.4 汗下邪陷,阴阳两伤汗下后津液耗伤,又因苦寒妄下,阳气亦损,如近贤冉雪峰说:“汗则少阳而兼太阳,内则阳微而兼阴微,既为太阳少阳的里层,又为阳伤阴伤的并合。”

   1.5 邪陷少阳,胆火内郁兼太阴虚寒刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸,故头汗出;正邪分争,故往来寒热;无关乎胃,故不呕;三焦气机阻滞,所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒.故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒,故治以清少阳之热,兼温太阴之寒。”

      综上所述,“汗下后邪陷少阳”为柴胡桂枝干姜汤证的基本病机。对此,大多数医家均无非议,而对于有无表证、水饮内停、津伤、阳损等兼证却有不少争议,本文就此问题加以讨论。
      2 水饮内停并非兼有证

坚持水饮内结为兼证的注家认为,汗下之后,邪陷少阳,枢机不利,三焦壅滞,水结胸胁则胸胁满而微结:水停于下.故小便不利;水饮停蓄,气不化津则口渴。固然,手足三阳经与水液代谢密切相关,枢机不利兼水饮内停是可能存在的,如98条小柴胡汤方后加减中云“心下悸,小便不利”。但仅据“小便不利”便断为兼有水饮内停,依据尚不充分,还需结合其他症状以及“以方测证”加以辨析。持少阳兼水停者,将“渴而不呕”解释为饮停于中、气不化津,这与仲景辨呕渴辨水饮的观点相矛盾。《金匮要略·呕吐哕下利病》云:“先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也。”明确指出饮停心下有呕而不渴,因而“渴而不呕”在本条并列提出,似可认为仲景恐后人见 “小便不利”而误为有水饮内停也。持兼饮停者多谓瓜蒌根、牡蛎逐饮散结,干姜、桂枝温化寒饮,此说欠妥。首先《本草经》并未载四药有散利水饮的作用。如瓜萎根,《本经》载其“味苦寒,主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤”,仲景多用之清热生津止渴。在本证中,该药用量达四两之多,仅次于柴胡,可见胆火内郁伤津的程度。如果是水饮内停、气不化律之口渴,大可不予理会。只须如五苓散证那样利水化气,口渴便自止。通观伤寒方,干姜用于化饮剂的仅小青龙汤和苓甘五味姜辛汤,两方均治肺寒停饮之咳喘。又如在泻心类方中,半夏泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之气痞均用干姜,唯水气偏盛的生姜泻心汤证是减干姜用量而重用生姜为君,可见仲景用药规律是生姜偏于散水,干姜偏重温中。假如柴胡桂枝干姜汤证为少阳饮停,那么仲景为何不用生姜而反用于姜?至于桂枝,有多种功效,其作用视其配伍而定,只有配茯苓、白术才能化气利水(如五苓散),伍干姜则主要是治疗下后脾阳受损。由上可知,水饮内停井非柴胡桂枝干姜汤的兼证。

      3 兼太阳表证未确定

持少阳兼表证者理由有三,一是方药中有解表药桂枝,二是条文云“此为未解”,三是方后云“复服汗出便愈”。诚然,小柴胡汤加减法有“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆汗出”是反映少阳兼表证,桂枝在此用于解表。但是证中,桂枝与干姜相伍,本意是用于温振下后脾阳虚损,原文“此为未解”是指邪气未除,井非特指太阳表证。至于方后云 “复服汗出便愈”,并非独见于太阳表证,少阳病服药后,枢机运转.气机畅利,内畅外达,也可见全身汗出而病除。因此,太阳表证的存在并未确定。

     4 津伤阳损是主要兼证

伤寒汗下失宜,变证由生。一方面,邪入少阳,气机不利,胆火内郁,易热伤津液;另一方面,汗下亦损津伤液。有人谓若律亏内燥而小便不利,生津液尤恐不及,哪有反用干姜、桂枝温燥之理?须指出的是,津液不足是存在的,但尚未到津亏内燥化源不足的程度,小便不利是因枢机不利、气化失职所致,本方寒热井用,但总体上清热药大于温阳药,且瓜萎根重用,配伍苦寒之黄芩,足以制干姜、桂枝之温。误用汗下,不仅耗伤津液,而且苦寒攻下易损脾阳而致太阴虚寒。正如刘波舟所说“阴证机转,胆热脾寒”。但论中所载并无太阴虚寒症状,因而日本人榕堂尾台在《类聚广义》中又补充其症有“大便溏薄、小便不利”,这在临床已被验证。

      综上所述可知,本病形成于“伤寒五六日,已发汗而复下之”所引起的变证。邪陷少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机,太阴虚寒、阴液不足是必有兼证。故少阳枢机不利,则往来寒热,胸胁满微结;胆火上蒸则但头汗出;枢机不利,三焦气化失常则小便不利:胆火伤津则口渴。条文对太阴虚寒症状末作明示,但结合后代医家补充及临床验案,应有腹胀、纳差、便溏等症。用药上,柴胡、黄芩和解少阳;桂枝、干姜、炙甘草辛甘助阳,温补太阴虚寒;瓜萎根、牡蛎清热生津,消散郁结。是方寒热并用,攻补兼施,主要用治邪入少阳、太阴虚寒、阴津不足之证,药对证符。  
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