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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

【心阴阳两虚证】炙甘草汤  

2017-04-28 09:07:38|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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心阴阳两虚证

〔原文〕 伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)

脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。(178)

【辨证提要】 上两条论述心阴阳两虚证证治。心阴虚则心失所养,心阳虚则鼓动无力,故常出现不规则脉,病人自觉心动悸。

结代脉常错综出现,常并称。两者有区别,一般不会同时出现。临床以脉搏搏动中有间歇为主要特征。若脉来缓中一止,复来时有1~2次搏动较快,且止无定数者为结脉,多因气血凝滞,脉道不利所致。若脉来动而中止,不能自还,良久方至,止有定数者为代脉,多因气血虚衰,无力鼓动脉搏所致。

心动悸为心悸重证,有心筑筑然悸动欲出之感,原因甚多,此与结代脉同见,则为心阳鼓动无力,心阴不足之证,故用炙甘草汤滋阴养血,通阳益气。

【疑难分析】 炙甘草汤证有没有兼表证?条文虽冠“伤寒”两字,是指病机来路:起于感受风寒邪气。今不见太阳表证,而现脉结代、心动悸为主的症候,说明病已由表入里,损及少阴。因太阳与少阴为表里,少阴为心肾两脏,外邪若不传足少阴肾,便传手少阴心。心阴不足,则心失所养,心阳不振则鼓动无力,故脉结代,心动悸是心之阴阳俱虚所致。治疗应当补益心之气血阴阳,方用炙甘草汤。

麻仁、枣仁之争论:柯琴:去麻子仁加酸枣仁。炙甘草汤中用麻仁,还是应为枣仁尚存争议。因为是治心动悸、脉结代的方剂,显然枣仁养心安神疗效显著。在无便秘时可将方中的麻仁改为柏子仁或加酸枣仁,效果更好。心悸甚者,还可加入琥珀、珍珠粉(合为末冲服)等重镇安神药。关于改用枣仁和柏子仁,王绵之指出:“这里面就是个寒温的不同。枣仁清虚热,但是本身并不凉,这是因为可以补肝胆,所以可以清虚热。柏子仁是凉的,可以清心热。这里用枣仁可以补、可以润,还可以补脾养心。”

【病机关键】 心阴阳两虚:阳虚不运,血虚失养。

【诊断依据】 心动悸,脉结代。

【鉴别要点】 结脉和代脉有何不同?结脉和代脉是脉律不整齐而有间歇的一类脉象,但两者有所不同。其中脉搏缓中一止,复来者;或在搏动过程中发生中止,止后复来之脉,有一、二次搏动较快者,为结脉。代脉是动而中止,不能自还,良久方至。可见两者的主要区别是:结脉的间歇时间短,而代脉的间歇时间长。后世脉学则以止无定数和止有定数来作为区分结脉与代脉的标准,使我们临证辨脉时更加便捷。结代二脉各有特征,一般不能并见,其所以并称者,是因为都属阴脉,并均有间歇的一类脉象,故以类相从而并称。从病机分析:结代二脉多由心之阴阳气血俱虚,心失所养,鼓动无力所致,其病多重,故曰:“得此脉者,必难治”。

【治疗要点】 治法:通阳复脉,滋阴养血。煎服法:上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。本方要求清酒煎药的目的是通阳以利血脉。用药关键是阴药与阳药配伍,阳药必重于阴药、且大枣用量独重,因阴药赖阳药以动,且必用酒浸润一宿而效始显。临证时,必须充分注意阴阳之间的相互关系而加以灵活运用:患者偏于心气不足,心悸气短,当以炙甘草为君,重用人参;若偏于阴血虚损,可以重用地黄、麦冬;心阳不足者,重用桂枝、生姜,本方加五味子,可增进强心复脉作用;为了抗心律失常,可选加苦参、常山、当归、葶苈子、茵陈、万年青根;为了使心脉通利改善心肌血氧供应,有利于心肌病灶的消退,可选丹参、桃仁、红花、乳香、没药、五灵脂;为了改善心肌代谢,稳定心电活动,可选含有钾、镁、锌、硒等元素的药物;炙甘草汤治疗心律不齐,化裁

原则有:冠心病所致者,宜增强化瘀之力;风心病、肺心病所致者,宜增强开肺、利湿之力;病毒性心肌病所致者,宜增强清热解毒之力。多吃易肿:水肿病不宜;多服大便稀溏:脾虚不宜。

【运用思路】 

1.根据主症:心动悸,脉结代。现代多用于治疗病毒性心肌炎、风心病、冠心病、心绞痛、心律不齐、克山病期前收缩、病态窦房结综合征辨证属心阴阳两虚,气血不足者。清代喻嘉言谓此方为“治邪少虚多,脉结代之圣方”,这里的“邪少虚多”即指气(阳)阴(血)而言,亦即炙甘草汤所治疗的心律失常必须有虚损证候。

2.根据阴阳双亏,气血不足的病机特点:用于治疗贫血、肺结核、甲亢、慢性胃炎、溃疡病等多种疾病,辨证属阴阳气血俱虚者效果较好。

3.根据阴阳双补,益气养血,通利气血的功效。用于阴血虚少所致的心悸失眠。

4.由于本方益气养血,滋阴和阳,扶正祛邪,所以临床上还可用于治疗消化性溃疡、脑震荡后遗症、肩周炎、复发性口疮、眼斜视等,其适应证广泛的原因是该方具备了阴阳调节的三个特征:即固本性、双相性和整体性,所以运用广泛,专一性小。

【参考文选】 医宗金鉴:心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒。今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所不顾,总以补中生血复脉为急,通行营卫为主也。《订正仲景全书·伤寒论注·太阳篇》

《经方例释》

?复脉汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》 治伤寒脉结代,心动悸。亦治虚劳汗出而闷,脉结,心悸。

生地黄一斤 麦门冬半升(去心) 麻子仁半升 甘草四两 桂枝三两 阿胶、人参各二两 生姜三两 大枣三十枚

上九味,以酒七升,水八升,煮取三升,去滓,内胶烊尽,温服一升,日三服。

【案】 此桂枝去芍药汤倍甘、枣,加生地、麦冬、麻仁、人参、阿胶五物,以生津血。地黄为君,《本经》地黄主络脉绝伤,此方君地黄,故名复脉。《本经》麦冬、麻仁,亦皆主续绝伤,是以三味并能复脉,故以麦、麻佐地黄为用也,此方人参、阿胶同用,后世人参阿胶汤,取此为正虚而风寒未净之专方。徐氏《轨范》谓:治血脉空竭,方义未周匝。《成本》名炙甘草汤,以甘草主方名,非全书通例。凡方药多,而专取一药名方者,皆其主药。此方甘草四两,止得地黄四分之一,不应反得主名也。或仲景另有炙甘草汤而逸,后人误以此方当之耳。《证类》引《伤寒类要》云:治伤寒脉结代者,心动悸方:甘草二两,水三升,煮取半升,服七合,日二。然则成本之误可知矣。据《类要》即用少阴篇甘草汤方也,彼所据是古本可从。且《玉函》次方,以论文先后为次,而甘草汤,即次炙甘草汤之后,疑经文本当云:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之;复脉汤亦主之,且二方互可并治。《外台·卷十》录仲景《伤寒论》云:肺萎涎唾多,心中温温液液者,炙甘草汤主之。即复脉汤。录《千金》云:肺萎涎唾多,心中温温液液者,甘草汤主之即甘草一味者。以彼同病异方,与此《类要》相符,正二方通用之证。温温液液,即《说文》煴煴郁郁之声,借将作心悸之兆,虚逆上炎也。


《中医十大类方》?

?炙甘草汤《伤寒论》

炙甘草四两(10~20g) 桂枝三两(15g) 生姜三两(15g)

大枣三十枚(30~60g)人参二两(10g) 地黄一斤(15~80g)

麦门冬半升(15g) 麻仁半升(15g) 阿胶二两(10g)

 上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊消尽,温服一升,日三服。

“桂枝体质”患者的心脏疾患,通常可以考虑使用炙甘草汤。《伤寒论》用炙甘草汤治疗“伤寒,心动悸,脉结代”。《千金翼方》用本方治疗“虚劳不足,汗出而闷,脉结心悸”,《外台秘要》用本方治疗“肺痿,涎唾多,心中温温液液者”,都以心脏为主要目标。炙甘草汤所治疗的心脏病,以心律不齐为最多。《伤寒论》所说的“脉结代”,便是搏动缓慢而有歇止的一种脉象。临床表明,炙甘草汤对多种心脏疾患或心外其他因素而致的心律失常,有不同程度的疗效。但在中医学看来,心律失常的处方不仅有炙甘草汤,麻黄附子细辛汤、温胆汤、苓桂术甘汤、真武汤、黄连解毒汤治疗心律失常的报道也屡见不鲜。也即是说,心律失常使用炙甘草汤同样要辨证论治。因为中医的临床是以“证”为中心的。

从本方的药物组成看,方中除桂枝、生姜为温阳助阳药外,其余皆为补益气血的药物。这比桂枝加人参汤的补益强壮作用更强,是《伤寒论》中一首重要的滋阴剂。后世治疗阴虚症的滋阴、补阴方大多源于此。阴虚,是临床常见的中医证名。阴,是体内有形的物质;阳,是体内无形的能量。阴虚,即有形的物质的不足;阳虚,即无形的功能的低下。人体的骨肉形体,为有形之物,故消瘦、枯燥、干瘪、细小为阴虚;人体的功能低下、衰弱、抑制为阳虚。炙甘草汤最适合阴虚证的心律失常,其方证如下:

1.脉虚无力、三五不调

2.羸瘦、面色憔悴、贫血貌,皮肤干枯,舌苔薄或无苔;

3.精神萎靡,动悸,汗出而闷,气促,便秘。

脉律不齐,是炙甘草汤的代表脉证,但脉虚无力是其特征。如果脉象滑大,多表示里有痰热,当用温胆汤类方;脉象郁涩不畅者,则表示里有瘀血,当用血府逐瘀汤加减。可能脉象的鉴别比较困难,笔者经验,体型也是重要的鉴别点。炙甘草汤证多见于“桂枝体质”,形体消瘦且面容憔悴,常有贫血貌,如体型肥胖、面色暗赤或油腻者,多为痰热证或痰湿证,炙甘草汤不宜使用。

炙甘草汤证可见于以下一些心脏疾患。

——心律失常。黄氏报告本方加味治疗频发性期前收缩25例,治愈11例,显效7例,好转3例,无效4例,总有效率为84%[1]。北京积水潭医院用本方治疗心律失常31例,其中多发性室性期前收缩23例,房性4例,交界性期前收缩4例,结果症状消失者15例,显效3例,好转11例,无效2例。药后绝大部分病例在1~2周内出现疗效[2]。

——冠心病。天津中医学院报告,用炙甘草汤治疗268例冠心病,其中属不正常心电图256例,冠状动脉供血不足187例,陈旧性心肌梗死39例,左束支传导阻滞20例,心肌劳损9例,心房纤颤1例,结果显效93例,改善153例,无效23例,总有效率93.7%。用药二周后开始好转的占86.6%,其余患者在四周以内开始好转[3]。

——病态窦房结综合征。高氏报告,用炙甘草汤加附子治疗病态窦房结综合征11例,其中动脉硬化性心脏病6例,心肌炎、心肌病各2例,11例均有传导阻滞、窦性停搏,4例发生过阿-斯综合征。治疗以15剂为1疗程,经3个疗程治疗后获显效的4例,有效7例。其中心率增至60次/分以上者7例,增至50~60次/分者4例,传导阻滞9例减轻,窦性停搏7例消失,2例偶见[4]。

——病毒性心肌炎。徐氏报告用本方治疗病毒性心肌炎38例。其中麻疹8例,流行性出血热7例,流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性腮腺炎各5例,水痘及病毒性肝炎各4例;伴发心悸者28例,气短19例,胸闷17例、口干26例;脉结代15例,脉数、迟分别为20例及8例;其余尚见心电图及X线胸片异常等。治愈30例,有效4例,无效2例,2例因Ⅲ度房室传导阻滞死亡,总有效率为89.5%,疗程6~42天,平均15.6天[5]。

——尚有本方对风湿性心脏病并发心房颤动及阵发性心房扑动有效的报道[6]。炙甘草汤方证尚见于肿瘤放疗化疗后、出血性疾病过程中。

[1]黄慕君.铁道医学,1976,(2):50

[2]北京积水潭医院.冠心病资料选编.1975.25

[3]天津中医学院.天津市冠心病防治资料选编.1974.55

[4]高尔鑫.中医杂志,1983,24(10):754

[5]徐德先.江苏中医杂志,1984,(1):25

[6]山东省中医研究所.中西医结合研究资料选编.1972.25?

《经方实验录》?

炙甘草汤证其一

律师姚建现住小西门外大兴街,尝来请诊,眠食无恙,按其脉结代,约十余至一停,或二三十至一停不等,又以事繁,心常跳跃不宁,此仲师所谓心动悸, 脉结代, 炙甘草汤主之之证是也, 因书经方与之,服十余剂而瘥。

炙甘草四钱   生姜三钱   桂枝三钱   潞党参二钱   生地一两

真阿胶二钱烊冲   麦冬四钱   麻仁四钱   大枣四枚

【按】大论原文煎法,用清酒七升,水八升,合煎,吾师生之用本汤,每不用酒,亦效。惟阿胶当另烊冲入,或后纳烊消尽,以免胶质为他药粘去。余用阿胶至少六钱,分二次冲,因其质重故也。?

曹颖甫曰: 阳气结涩不舒,故谓之结,阴气缺乏不续,故谓之代,代之为言,贷也,恒产告罄,而称贷以为生,其能久乎?固知《伤寒·太阳篇》所谓难治者,乃专指代脉言,非并指结脉言也。?

炙甘草汤证其二

唐左

初诊十月二十日 脉结代,心动悸,炙甘草汤主之,此仲景先师之法,不可更变者也。

炙甘草四钱   川桂枝三钱   潞党参三钱   阿胶珠二钱   大麻仁一两

大麦冬八钱  大生地一两  生姜五片  红枣十枚

【按】唐君居春中,素有心脏病,每年买舟到香港,就诊于名医陈伯坛先生,先生用经方,药量特重,如桂枝生姜之属动以两计。火锅煎熬,药味奇辣,而唐君服之,疾辄良已。今冬心悸脉结代又发,师与炙甘草汤,服至三五剂,心悸愈,而脉结代渐稀,尚未能悉如健体。盖宿疾尚赖久剂也。君又素便秘,服药则易行,停药则难行,甚须半小时之久,故师方用麻仁一两之外,更加大黄三钱。?

二诊十月二十三日 二进炙甘草汤,胃纳较增,惟口中燥而气短,左脉结代渐减,右脉尚未尽和,仍宜前法加减。加制军者,因大便少也。

炙甘草五钱  川桂技四钱  潞党参五钱  阿胶珠二钱  大熟地一两   大麻仁一两 ?

麦冬四钱  紫苏叶五钱   天花粉一两   生姜三片   红枣七枚   制军三钱?

炙甘草汤证其三

昔与章次公诊广益医院庖丁某,病下利, 脉结代,次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。 当时郑璞容会计之戚陈某适在旁, 见曰: 此古方也,安能疗今病?次公忿与之争。仅服一剂,即利止脉和。盖病起已四十余日,庸工延误,遂至于此。此次设无次公之明眼,则病者所受苦痛,不知伊于胡底也。

【按】本案与前案同例,惟一加麻仁,一去麻仁,均具深意,古方不能疗今病,逼肖时医口吻,第不知何所据而云然。曹颖甫曰: 玉器公司陆某寓城幢庙引线弄,年逾六秩,患下利不止,日二三十行,脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰:高年结脉,病已殆矣。因参仲圣之意,用附子理中合炙甘草汤去麻仁,书方与之。凡五剂,脉和利止,行动如常。

按古方之治病,在《伤寒》、《金匮》中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例具在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁, 或竟加大黄, 遇寒湿利则合附子理中, 于卧寐不安者,加枣仁朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法,固当如此也。

【又按】余用本方,无虑百数十次,未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代,则其证为重,宜加重药量。否则,但觉头眩者为轻,投之更效。推其所以心动悸之理,血液不足故也,故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事。动悸剧时,左心房处怦怦自跃,不能自已。胆气必较平时为虚,不胜意外之惊恐,亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐,于是虚汗以出,此所谓阴虚不能敛阳是也。及服本汤,则心血渐足。动悸亦安,头眩除,经事调,虚汗止,脉象复,其功无穷。盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与谈经方矣。

【又按】按本汤证脉象数者居多,甚在百至以上,迟者较少,甚在六十至以下。服本汤之后,其数者将咸缓,其缓者将增速,悉渐近于标准之数。盖过犹不及,本汤能削其过而益其不及,药力伟矣。又血亏甚者,其脉极不任按,即初按之下,觉其脉尚明朗可辨,约一分钟后,其脉竟遁去不见,重按以觅之,依然无有。至此,浅识之医未有不疑虑并生者。但当释其脉,稍待再切,于是其脉又至。试问脉何以不任按?曰:血少故也。追服本汤三五剂后,脉乃不遁,可似受按。此皆亲历之事,绝非欺人之语。依理,一人二手,其脉当同,然而事实上不尔,左右二脉每见参商。脉理之难言,有如是者。?

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