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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

小经方,治大病  

2017-05-15 16:14:56|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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小经方,治大病
--门纯德老中医运用小方治病的体会
    我们在治疗时,要尽量“方精药简”,避免“大杂烩”,能用小方治病,就不要开大方,能用经方就不要开杂烩汤,这样既能有效的治病,又减轻了患者的经济负担。下面就举一些我用小方的体会。
  (1)乌头煎:《金匮要略》曰:“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝,寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。”如曾治一60岁男性患者,在怀仁县医院就诊怀疑是脉管炎,但我通过检查认为他并不是脉管炎,因为他双足发冷,麻木对称,足背动脉搏动良好,白格氏试验(--)。此以麻木为主症,不伴疼痛,就是一个简单的寒证,并没有阻塞不通的现象我就开了两付乌头煎:川乌9克蜂蜜15克,嘱其如一付后如病症解除,则第二付就不用服了。结果头一付后症状大减,两付后就痊愈了。
  (2)大黄附子汤: 《金匮要略》云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”如治患者王某,男,19岁,平素一日三餐用冷水就馒头,某日突发剧烈腹痛伴呕吐,口中吐粪,被送入医院后西医诊断为“急性肠梗阻”。当时病人腹痛难忍,因为疼痛剧烈还曾用头撞墙,当时准备用车将他转院治疗,当将患者抬上车时,他痛得翻转打滚,面色苍白,我急忙上前触诊,脉已细得快触不到了,我当时就开了一剂大黄附子汤:大黄和附子各用了五钱,细辛用了二钱,急抓回煎好后就准备与服。因当时患者呕恶欲吐,我就嘱其先服灶心土(水泡),之后紧接着服了汤药,服后果然未吐,服药两小时后,患者又翻来覆去疼痛难忍,诉说有些下坠之紧迫感,似有便意,还未等护士端来便盆,他已排上很多大便,粪中呈硬块状的干粪有十余块,且粪水夹杂,患者便后腹部松快了,但出现气短乏力等症,遂静脉推注葡萄糖补充能量,且嘱其静卧休息。下午时患者就能慢慢进些汤水了,后经调养数日,痊愈出院。还有一例53赠男性患者,因患不全性肠梗阻已行两次手术,现已形成“巨结肠症”,就是肠子比胃大,女妇升、降结肠拧成结,把内容物都留在横结肠中,患者因腹痛发作来找我诊治,我也给予大黄附子汤,因患者当时四肢逆冷,属脾肾阳虚,以肾阳虚为主,此方以附子扶了肾阳,细辛沟通肾阳到达末梢,在此基础上肠部的循环好了,再拿大黄长驱直入通大便,病自然就会好的。以后凡遇腹痛,则常用此方,一服即效。如服药后,出现腹痛加重,则可加生白芍12克以减轻由于肠蠕动增强后导致的腹痛加剧。此方对麻痹性肠梗阻或叫功能性肠梗阻效果更好,机械性肠梗阻一般用大承气汤。且应谨记用大黄附子汤时,不能画蛇添足的再额外的加枳实、厚朴等药。
    (3)黄芩加半夏生姜汤:《伤寒论》云:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”记得1957年治疗一例姓王的男性患者,他是灵丘人,是地区医生训练班的学员,那年“亚洲流感”在中国暴发,当时训练班71人中就病倒了40多个,有以表证为主的,有以呼吸系统症状为主的,还有以胃肠系统症状为主的,而此患者是一个较重的胃肠型感冒。当他脱水较重的时候,当时的另一教员就准备给他输林格氏液,当时患者呕泻不止,眼窝深陷,颜面苍白,手足不温,脉细弱,输了三瓶(一瓶500毫升)液体亦未止住吐泻,我当时给他开的就是本方:黄芩、生白芍各四钱、甘草二钱、半夏三钱、生姜三片、红枣四枚。患者下午三、四点服药后到了晚上就想吃东西了,他吃了几片饼干,并未呕恶,到了第二天,再不出现水样便,后经调养痊愈。但需要说明的是,此方用于肠炎较好,痢疾就逊色了。再举一例姓杨,是我的一个学生的二哥,因吐泻已在医院输了四天的抗菌消炎的液体,无明显好转,其家属将他用汽车拉到大同医专找我诊治,诊见:四肢不温,吐泻不止,饮水即吐,脉弱。(整理者按:此症极类四逆汤证,亦注意及之。)我亦处以黄芩加半夏生姜汤,一剂后病愈。此外,我还需再三强调,用此方不能够画蛇添足,若在此方中加焦三仙等药,不仅无效,而且有害!第三例患者是部队驻同某医院一护士的小孩,6个月大的男婴,患儿因支气管肺炎在他们本院住着院,当时医院已经用遍了各种抗生素,导致“菌群失调综合症”,患儿连续九天出现绿色稀水样便,进乳即吐,我去会诊时小儿已人事不省,氧气不离,每日输200毫升血,颜面苍白,手足厥冷,腹胀如鼓(肠麻痹所致),上午体温35.C,下午、晚上体温39.C左右。用手将两腿抬起,则可看到不断从其肛门缓缓流出绿色稀水样便,当时患儿很危险,医院已下病危,患儿正气特别虚,兼有里邪,我经再三考虑,用的是黄芩加半夏生姜汤加茯苓、小红参:小红参、黄芩、生白芍、生姜各3克、半夏、甘草各2克、茯苓6克、红枣1枚。其中茯苓淡渗利水,小红参大补气血,在扶正气、淡渗的基础上用黄芩加半夏生姜汤清热和中、降逆止呕。到第二天的中午,该医院的二位医生来接我,他们说:“门大夫,服了您的药以后顶了大事了,(患儿)肛门现在也不流粪了今天早上吃了他母亲的一次奶也不打嗝泛奶水了,上午体温也基本正常了,您再去给看看吧。”我又去诊脉时已能触到他的脉了,到了下午体温也不高了,也能吃奶了,于是嘱其再服原方一剂,日服三次。第三天,患儿病势已安,但仍腹胀,我嘱其将黄芩、生姜各3克、红枣1枚煎汤冲服参苓白术散1.5克,一付药白天服两次,晚上服一次,共服三剂,服药后症状基本消除,唯神色倦怠,又于前主减黄芩,服了几付后,病愈出院。
     (4)大黄甘草汤:《金匮要略》曰:“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”此方治疗食已即吐之证,此类病例很多,在此略举一二。1971年,有一白姓居民的儿子,七岁,因呕吐不止在市某医院住院治疗,经用各种办法不效,后经人介绍让我去医院会诊。诊见:患者双目略有下陷,体温不高,食已即吐,寸脉滑大,即认为是上焦有热,遂给予本方:用大黄一钱半、甘草一钱,嘱其先少许抿点儿(不要大口喝下,以免引起幽门痉挛),停顿3、5分钟后,再将其全部喝下,一付后,当天就未吐,到了第二天也没吐,于是中午就出院了。还有一例一岁的患儿,喝水、米汤及母乳也要吐出,我就予以大黄甘草汤,大黄二分、甘草一分,用开水稍泡后,喂后即愈。一定要记住此方证的特点是“食已即吐',就是吃完了就吐,而不是慢性的吐,如痰饮的吐、肝胆病人的吐以及胃癌的”朝食暮吐、暮食朝吐“。
    (5)一味麦门冬汤:1973年,曾治一患者,是我校刘处长的叔叔,诊见口唇干燥,面色青黄无泽,烦躁憋气,体温37.C,全身还有浮肿现象,舌边紫,舌苔黄而干,脉弱大,患者已服药无数皆不效,医院认为是肝炎近乎肝硬化。《成方切用》云:”一身洪肿者,麦门冬汤主之。“此方不是《金匮要略》的那张麦门冬汤,此方只一味麦门冬。我当时给他用了二两麦冬,十枚大枣,煎好后一次服下,嘱患者服后第二天看情况。因为我治浮肿,一般常用的方剂是小青龙汤、真武汤、胃苓汤、五苓散、猪苓汤,我不好用阴药,但他这病为阳病(证),脉弦大,故可用此方。患者当晚就把药服下,服后到了晚上11点左右就睡着了(以前到了晚上烦躁难以入眠)。凌晨四、五点种晨起后小便解了很多,第二天上午来复诊时,患者把昨晚服药后的情况以及晨起小便的情况告诉了我并用手按四肢皮肤说浮肿已明显减轻,还说今天自觉不烦躁了,口干舌燥亦减轻,这时我才按顺序给予治疗,治肝,保护脾肾,整体论治,运用联合方组。此便患者的症状表现,是由于肺有燥热,使肺清肃之气失司,这样一味麦门冬,养肺胃之阴而生津,通过生津而又润肺,且得滋润,复其清肃之功,因肺为水之上源,肺的功能得以恢复,则可把正常的水液敷布,而口干唇燥自除,把多余而且不正常的水从小便利出,则浮肿自消。这样既解决了干燥的问题,又解决了浮肿的问题。
     (6)一味白术酒:清.陈修园《时方歌括》云:“治伤湿身尽痛 ,即白术一两,酒煎服。不能饮者以水代之。”按《神农本草经》云:“白术气味甘温无毒,主风寒湿痹死肌痉疽,止汗除热消食,作煎饵,久服轻身延年不饥。”我在广灵的时候,有一位四十多岁的男性患者,小腿痛痒得非常厉害,并有较多的小红疹,已3年余,我曾给予祛风、利湿等数剂药效不显,后来我就用了这剂一味白术酒:白术八钱,半水半酒煎,煎后一次服下,一付药后,症状就明显减轻,连续服用半月后就痊愈了。这个方子就是用一味白术燥湿利湿,用酒引药走表,入血分。此患者症状较重,故白术用到了八钱,一般白术用五钱。
      (7)桂枝附子汤:《伤寒论》曰:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”1964年曾治一19岁的女性患者,当时患者因关节疼痛上楼都很困难,视其皮下结节较为严重,色发红,诊其脉并不洪大,询其也不想喝水,膝关节有时发冷有时发热,我当时就开了一剂桂枝附子汤:桂枝、附子各三钱、炙甘草二钱、生姜三片、红枣四枚。第三天见到其父,他说今天女儿腿上的红疙瘩都没有了,疼痛也不明显了。后来又开了桂芍知母汤,嘱服5、6剂,又过了4、5年,有一次遇到了患者父亲,他告诉我说:”孩子服了那几付药后,到现在一直很好。“所以仲景的方是治本的,风湿可以治愈。此例患者风湿性关节炎有皮下结节,西医检查一般抗链”O"高,认为是风湿结节,且红结节一般是按热证处理的,但前医多用寒药未效,而我用桂枝附子汤取效,可知此非热证。
     (8)桂枝甘草汤;<伤寒论》云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此方治疗因大汗后造成的心悸、失眠如我曾治一姓郑的患者,因淋雨感冒后自服一大碗生姜红糖水,出了一次大汗,导致严重失眠三月住院治疗无效,只能用双手捂住胸口才能睡一会儿,这就是仲景说的“叉手自冒心”。患者服了我给他开的桂枝甘草汤:桂枝四钱、炙甘草三钱,服药当晚就酣然入睡直到第二天九点半钟才醒来,睡得连早饭都没有吃,用三剂后就痊愈了。(整理者按:由门老此案可以看出,询问患者的既往史及发病经过有多么的重要,假如没有细致的询问,对于一些生活细节方面导致对病情的影响就无从得知,以致于医者会犯一些治疗决策方面的错误,从而可导致治疗的失败,但话再说回来,桂枝甘草汤证也可见于非因大汗而致者,在临床中,我们不能一问患者没有出过大汗就不考虑用此方进行治疗,如过劳、失血等其他的原因所造成者同样可以用,这里不还是有一个抓主证的问题吗,只要见到本方证即可以施用。再者,读仲景的书需于无字之处见精神,仲景给我们说的既是精要也是常规,我们没必要死于句下,不妨来个一隅三反,这样才能是活泼泼的一片灵机了,仲景在自己的序言中曾说“若能寻余所集,思过半矣”,其中这人“寻”字,是有深意的,切勿轻轻滑过。)
     (9)泽泻汤:《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”曾治一六十余岁的老太太,平时血压较高,一般是180/120毫米汞柱左右,头晕脑胀,手指麻木。自述:头晕非常严重,不敢动弹,来诊时血压不太高,150--160/100毫米汞柱,诊其脉象亦不洪大,呈弦细之象,面色亦不太红,略有短气,问其是头晕还是昏胀?答曰:“是以晕为主,稍有昏胀。”《金匮要略》中泽泻汤的主症为“冒眩”,冒眩就是指头昏目眩,恰为患者这病症,于是当时我就处以汉泻四钱、白术三钱,服药一剂后,头晕就大有减轻。后来用此方治疗西医诊断的脑压高的患者效果很好,看来这个老太太可能就是脑压高。有时我也用此方治疗青光眼的眼压主所致头疼、头晕之证。
      (10)白术附子汤:《金匮要略》云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”我用此方治疗四大类病证:1>妇女不孕症(脾肾阳虚型,特别是肾阳虚型。)2》男子阳痿(肾阳虚型)症见颜面苍白,手足厥冷,阳事不举,脉沉。鹿茸、肉苁蓉、仙灵脾等都是阴阳双补的药,除了附子、乌头是纯补阳的,其他药都不是。因此,肾阳虚型阳痿用白术附子汤,补阳效果非常好。3》慢性腰疼,症见手足厥冷,且足冷更甚者。4》习惯性流产:症见乳房发育不良,性冷淡,尺脉沉细,西医检查往往有子宫发育不全。用此方需要抓住四点:一是四肢厥冷,二是面色苍白,三是不想喝水,四是脉沉细。此方我临床应用较广,且疗效甚佳,所以我常说:“咱们开方不屑一顾贪大求多,方精药简往往有奇效

(11)猪苓散:(治水毒的呕恶不止):《金匮要略》云:“呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之,思水者,猪苓散主之。”猪苓散方:猪苓、茯苓、白术各等分,上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。此方是治水逆的,就是由于水气病、痰饮病引起的呕恶不止,一定要有用,服上散剂后,工就分布在一起国粘膜上,我用此方治疗了10余例“尿毒症”的呕吐不止。我的体会是:凡化验非蛋白氮、尿素氮高,超过60--70毫克/分升的尿毒症的呕吐,用此方是很有效的,一般情况服四顿即可,发间治一女性患者连牛奶、米汤服下后亦要吐出来,肚子很大,腹水严重,非蛋白氮90毫克/分升左右,医院已报了两次病危,我先给予猪苓散,三顿就把吐止住了,然后才开始治疗她的肾炎尿毒症。我平时常用小半夏加茯苓汤止呕,但有时解决不了问题,同需有猪苓散,我也曾试过将这三味药煎汤服,但效果不好,不如散剂,所以仲景丸散膏丹各有妙用。此方也不能加半夏等止呕药,加上后反而不见效了。
     (12)甘草附子汤:《金匮要略》曰:“风湿相搏,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”此方是《金匮要略》治风寒湿痹的方子,也是我治疗寒痹的主要方子之一,要比桂枝附子汤、桂芍知母汤、和白术附子汤的疗效好,应掌握寒痹的主证是:剧痛,关节不能屈伸。在我35、6岁的时候,我老家的南山有一人女患者当时30岁左右,因关节剧痛邀我到其家中诊治,到她家里后,我见患者在炕角上坐着,当她儿子从旁边爬过来时,她因害怕触动关节疼痛而惊叫,这正好符合“近之则痛剧”的条文。诊见,关节肿大发亮,局部发热,诊其脉沉,小腿以下发凉,当时疼得很严重,就开了甘草附子汤;炙甘草、附子、白术、桂枝各三钱,嘱其服两剂,两付药后出现了奇效,关节肿消了,局部也不疼了。从此病例可知,我们不能因为关节局部发热就不敢用热药。还需指出的是,用此方绝不能加减,也就是不能画蛇添足,如果变为腿疼,再加些牛膝、杜仲反而无效。我曾给太原一患者用此方治愈寒痹证,后来这人患者对我说:“门大夫,您开的这几味药,其他医生给我开的方子里都有,但是那些方子服了都没效,服了您的这个方子后效果就很好。”可见仲景的经方药味虽少,却能治好很顽固的疾病。
       (13)半夏散及汤;<伤寒论>云:"少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之."此方我的常用量是;半夏、桂枝各9克、炙甘草6克。我在晋北卫校任教期间,有一女学生赵某没有什么原因就得了不能发音的病,已四天了,一说话就急得两眼流眼泪。她说话只用点气流,别人听不清,脉搏也不洪大,没有热象。咽喉疾病一般慎用半夏、桂枝之类药物,因半夏偏燥,桂枝偏热,也偏燥,而常用生地、麦冬等清凉滋润的药,因她无热象,所以我当时就开了半夏散及汤,服了一付后就好了,发音正常。所以我们不要看不起小方药简,如果用的得当,常有意想不到的效果,我们说要继承,就是要继承这些东西。
        (14)商陆肉:此方包括二两五花猪肉、一至二钱商陆,我已用此方治疗多便腹水患者,此方主要是治标、救急。如果患者腹水严重,经常需要抽腹水,而西医利尿药已无济于事时,用此方通过利尿消除腹水,效果很好。我常嘱患者将二两五花猪肉(一层红一层白的,肋下的肉。)切成小块,不加盐,与商陆一钱包同煎,晚饭前服。如曾治大同某医院住院的尿毒症患者李某,开始治疗腹水时用的就是这个方子,当腹水消后,要马上整体考虑,着手治本。逐水药中,商陆是较平稳的,且此药可水煎,五花猪肉,一方面扶正,因为猪肉是血肉(有情)之品,另一方面因猪为水畜,可入肾助商陆之力。
        (15)吴茱萸汤:《伤寒论》中的相关条文是阳明篇的“食谷欲吐,属阳明也,吴茱萸汤主之”、少阴篇的“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之’,及厥阴病篇的”干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之“。我常用此方治疗西医所称”美尼尔氏症“,即中医的头痛、头晕、头眩之证,伴四肢逆冷,恶心欲吐或吐涎沫者。1981年,我校办公室主任老邱同志恶心呕吐、吐涎沫,头眩晕、面色苍白,我诊之脉沉,四肢很冷,于是处以本方原方两付,服药后,四肢温,头晕恶心止。还治过一名姓田的女患者,自述头晕得很严重,量血压较低,我开的也是吴茱萸汤,因为她的症状较重,所以我给她用的是小红参,处方如下:小红参、吴茱萸各6克、生姜3片、红枣4枚,两付药后就痊愈了。此方与泽泻汤的区别是:泽泻汤(证)是突然眩晕,没有手足厥逆、吐涎沫等症,而此方的眩晕往往同时伴有四肢冷、吐涎沫。(整理者按:说到吴茱萸汤,我还有一人小故事,我在基层往往能够见到一些小孩子吃饱着凉以后出现恶心、呕吐,不能吃饭,一般处理是---因为很多家长不愿意煎中药汤剂,所以只好用西药来应付,如用吗叮啉片、异丙嗪片和藿香正气胶囊等,有一次即愈者,也有愈而复发者,更有服而无效者,再来复诊者,我一般用小半夏加茯苓汤,即姜半夏、茯苓各15克、生姜取三、五片,每嘱其少量多次频服,总是一剂而解,仍间有不解者,再于方中加入吴茱萸3克,对于病程较长或偏瘦弱者再加入党参10克,效果理想,可有一例服后未果,至今引为遗憾,记得是一位小女孩儿,七八岁的样子,以呕吐不食来诊,同样是不想服中药,因当时她已发病两三天了,出现了轻度的脱水症状,我在给了上述西药的同时先给她补了生理盐水加氯化钾,没想到一诊即愈,医患双方均很满意,可又过了不久,前症又作,如法再用,一无疗效可言,这时,我很有信心的鼓励其家长让其煎服中药,得到认可后,我先处以小半夏加茯苓汤,遵嘱服用后症状缓解,可小孩子不听话,病情稍有好转,即偷偷的买零食乱吃,隔日来诊,不但呕吐如前,还出现了腹痛、低热,体温是37.4.C当时我没有多想,只于上方(小半夏加茯苓汤)内加吴茱萸4克、木香6克、柴胡20克、黄芩8克、白芍12克,开方以后还颇为自许,认为很全面,可是该患者服药后诸症不轻反重,热度升高,腹痛呕吐加重,也就没再找我诊治,转赴医院输了几天液后痊愈,这个情况还是孩子的母亲后来因病来我处就诊时告诉我的,问她当时医院给孩子做的什么诊断,她说医院也没做什么检查,直接补的液。我后来仔细的考虑这个案例,感觉应该是我的治疗思维出了问题,所以才导致治疗的失败,此患者的病症应该考虑用黄连汤治疗才对,《伤寒论》173条说:伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”清代经方大家莫枚士先生在《经方例释》黄连汤条下云:“......此风寒在半表里间,而将又下陷者,以在半表里,故不分风寒,而混称邪气,古人称谓之。例如此胸中热半表也,腹中痛是邪气下陷,欲呕吐是胃尚能拒邪,故既以桂枝治表,连、干和胃,而复以参、甘填中,以助其拒而不使陷,方义之精如此。而连、半合用,合小陷胸法,又藉以荡涤胸胃;参、姜并用,合大半夏及半夏人参汤法,往复循环,妙难言尽。”这个教训是应该记取的。)
      (16)干姜人参半夏丸:《金匮要略》云:“妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。”此方是治疗妊娠恶阻的一个方子,本方除了人参之外,干姜、半夏均是妊娠慎用或禁用之药,这说明张仲景在用药上真神了。忆曾在广灵治过一个妇女,从妊娠一开始就呕吐,一直呕吐到七个多月,找我诊治时,全身已很消瘦,开始我用的是小半夏加茯苓汤,不效(还需特别指出,怀孕时不可在止吐方中加伏龙肝,因为它有收缩子宫的作用),这才用干姜人参半夏丸,三味药各用一钱,水煎服,一付后,患者自觉胸腹舒服一些,呕吐有所好转,两付后就不吐了。到后来,我就嘱其将这三味药等分,做成丸剂,一次服一钱的丸药。还曾用此方治愈过大同口泉一老汉,呕吐不止,曾用过各种降逆止呕剂,如丁香柿蒂汤、温胆汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤,皆药效不显,后用干姜、半夏、人参做丸,嘱一顿服一钱,共服丸药一两后病愈。
       (17)桂枝汤:桂枝汤是调和营卫之要剂,所治甚广,这里只谈谈其治疗妊娠反应的用途。妊娠两个月之后、三个月以内这段时间里,孕妇体内有一新生物在其子宫内安居,而且还需要各种营养,这时孕妇的体内环境(内分泌)就会有所改变。此时孕妇就难受、不适,似感冒又不像感冒,全身酸痛困倦,吃东西不香,选择性很强,懒怠、嗜睡,晨起恶寒,中午烦躁,尤其午饭后非要睡上一会儿,这就是一种“夺血”的预兆。因为婴儿所需的营养物质,需要通过血液循环才能从母体通过胎盘送过去,妊娠妇人的这种不适感就叫做营卫不调,我们给她调和营卫,诸证就会自除。一些人往往机械地理解妊娠妇人不用“桂”,这种认识是片面的。如曾治一29岁女性马某,我校校医,怀孕后除恶心呕吐外,全身倦怠无力,我诊其脉滑,没有其他异样,我就开了一剂桂枝汤,她当天晚上服了头煎,第二天早上复渣。第二天下午又找我时说:“门老师,您这点小药挺顶事,我今天感到格外精神。”我又诊其脉,寸脉不大,亦无其他不良反应,即嘱其将原方继服一剂,服后就一直很好了。
(整理者按:读到这里,余亦忆及一案,大概是在十五年前,曾治一张姓少妇上二十余,患妊娠恶阻,在县中医院屡治乏效(询其治疗皆为支持疗法,无非是静脉补充一些营养而已。)后又延县内不少中、西医,中、西药并用无效,以致身体极度虚弱,双方家长为此而一筹莫展,无可奈何之际,正商量着要采取中止妊娠来解决此事。一日其婆婆路过我处,见我在院子里读书,随口说到:“你读了这么多的书,怎么就不能给我们想个办法给俺媳妇治一治呢?”我当时感到很奇怪,“您又没有来找我,我怎么知道您儿媳妇怎么了,更从何谈起要给您想什么办法呢?”(----因平素相熟,所以互相讲话也较随便。)她见我说得挺理直气壮的,就把具体的情况向我详细的叙述了一遍,我根据她所述的症状:乏力、恶心、纳呆、瘦弱、还有低热,时有微汗出,汗出后有冷感,我给她开出的是柴胡桂枝汤的原方,具体剂量我现在记不太清了,大概均是6克左右,因我当时考虑她儿媳妇身体状况已很虚弱,用大剂量恐怕不能耐受,并另嘱其煎成后一定要小量多次的频服,当时因为剂量用得很小,一共给她取了三剂,药费总共是五元多钱吧,我看她当时的表情很复杂,拿着药走了,从此以后,一直没有消息,说实在的,我当时开出这张方子,只是听到她说的那句话,好象是说我读这么多的书没有什么用处,以致于于激发了内心深处的那种争胜之心吧。可是自己心中也是没有一点的底,不知道此方效果究竟如何。既然没有再来,自认为应该是服后无效,我当时还为此苦恼了一阵子呢。可是没想到时隔一年之后,她儿媳妇本人因他疾来诊,我询及此事,她才告诉我服了你开的那几剂后,诸般不适均一扫而光-----后经细问,三剂药第一剂煎糊了没吃成,第二剂煎好后只吃了一次,恶心即失,胃即思食,且进食后并未呕吐!休息了一夜后次晨即觉精神爽慧异常,身上觉得有力,主动起身去田里去走动一翻,(当时,她已经好几个月都没有力气下床了。)所以剩下的药也就没有再服。低热也随着不知什么时候也烟消云散了。从此食欲倍增,如期产下一子,今年已上初中二年级矣。
     (18)竹皮大丸:《金匮要略》曰:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”我的女儿,她生产后四个多月的时候,有一天前来找我说:“爸爸,我胸中烦躁难受得很,而且想吐。”当时她的奶水很多,婴儿每日吃三分之一,余三分之二,我当时想:栀子豉汤证?栀子豉汤证是面色红润,寸脉滑大或不滑而大,烦躁,这是胃中有了腐气了,即胃中发酵不正常了。而我触其寸脉并不滑大,面色亦不红,脉象较弱而且缓,我就想到了“竹皮大丸”,当时用量如下:竹茹9克生石膏9克桂枝9克甘草9克白薇2克。这是我第一次用此方,告诉她服了试一试。我女儿服了一付后,第二天来告诉我说:“爸,这药可顶事了,吃了胸中就不烦躁了,精神也很好了。”她后来一直很好。《金匮要略>所说的"乳中虚",一些人解释为乳房里面虚了,我认为是完全错误的,应解释为授乳期间虚了;也就是哺乳中间虚了,虚了就是出现了烦乱、呕逆、恶心(不吐),应安中益气,竹茹就是嫩竹子皮。
        (19)《备急千金要方》三物黄芩汤:<金匮要略>云:"千金)三物黄芩汤治妇人在草蓐,自发露得风,,,,四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之."此方我个人用量是:生地30克、黄巷10克、苦参6克,水煎服。忆曾于50年代治一女性患者,45岁左右,生了一儿已四个多月了诊其脉象较好,不细不沉不弱,面色红润,问其哪里难受,她自述道:“烦躁较甚,小腹不适,手心烫,生产已四个多月了,总是很不舒服。”诊后我就想到了《金匮要加》中的条文,就开了此方,第三天其夫前来相告:“先生,服了一付药后,我女人精神好多了,您看再吃一付不了?”我估摸她已经好了,就嘱其不要再服了,那以后就一直很好了。此证相当于西医所说的产褥热,我认为此方用于产褥热效果是很好的,我治的另外一例产褥热患者是刘某之妻,用青霉素无效,服此方后病愈。我还是要强调,绝不能在经方中乱加减药物。经方中很多小方,临床上如果运用得当,效果非常好。
        (20)百合知母汤:曾有一位妇女,既有像《金匮要略》上说的“百合”症状(心烦,如见鬼神),又有“狐惑”症状(多年口腔溃疡、外阴溃疡。)从来也没有治好过,各种内服、外用的药物均用过无效,结果服了几付甘草泻心汤后,症状就减轻了,之后又结合服百合知母汤,心烦及如见鬼神之症服后就好了。百合的量必须大,当用30克以上,因为百合为良善之药,量小不行。
        (21)防己茯苓汤、防己黄芪汤、防己地黄汤:《金匮要略》云:“防己地黄汤:治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。”“风湿,脉浮,身重,汗出发恶风者,防己黄芪汤主之。”“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”如我治脉管炎,其他症状均已好了,就是有点浮肿,防己茯苓汤、防己黄芪汤服后就好了。防己地黄汤治癫狂症、登高、语无伦次、脉虚大者,但地黄量必须要大,需用45--60克左右。
        (22)栀子豉汤:《伤寒论》曰:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬(不理者按:因我的输入法中找不到原字,只好用此白字代替,读者勿怪。)栀子豉汤主之。”特点:寸脉必须大,属阳明胃经有热,是由于胃部异常发酵,腐气刺激所致的心中懊恼,这个“心中”是指胃脘。
        (23)乌头粥、乌头蜜:《成方切用》云:“乌头粥治痹在手足,风淫末疾,并治风寒湿麻木不仁。(此粥主治手足不遂及肿痛宜服此预防之。)"乌头粥治四肢麻木下肢尤甚之证,效果很好。如脉管炎疼痛减轻,只剩下肢麻木,用此方治疗效果很好;再如:治下焦虚寒型慢性前列腺炎,我亦常用此方,常用量为:川乌片9克、蜂蜜30克、粳米30克。乌头蜜的用量是:川乌9克和蜂蜜30克。用治麻木、发冷、疼痛,麻木是主要的症状。
        (24)甘草干姜汤:《金匮要略》云:”肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”此方所治虚寒肺痿之证,仲景说是土不生金了,(整理者按:余未见仲景曾于何时说过“土不生金”,在仲景书中关于五行者可谓是绝无仅有,门先生此说当为他自己的认识,并非仲景之原意,明者察之。)属中气过虚,脾寒到极点了,影响至肺。本方可治肺痿的咯血,脉搏细弱或略数,但不能治肺脓肿(肺痈)的咯血。我同时也用此方治疗中焦虚寒的胃痛。
       (25)橘枳姜汤:张仲景在《金匮要略》中指出:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”此方我常用量为:橘皮、枳实各9克、生姜3片,临证时用于治疗胸憋,疗效颇佳。
       (26)附子粳米汤:《金匮要略》云:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”要理解仲景语言的特点,“腹中雷鸣切痛”是指腹中一阵一阵的疼痛,腹中响时疼痛加重。要抓住此证的要点是“腹中雷鸣”,雷鸣就不是一般的肠鸣音了,而是“咕噜咕噜”一下,好象是打雷一样,之后紧跟着就发生阵痛这个特点。

(27)当归生姜羊肉汤:《金匮要略》云:“产后腹中疼痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。“此方用于治疗妇人、男子血虚受寒而腹痛之证。我常用此方治疗慢性前列腺炎的恢复期,尤其用它治疗妇女血虚下寒的痛经,症见:颜面苍白,唇色淡,经来迟,疼痛绵绵,脉弱尺脉沉。常用量:当归30克、生姜15克、羊肉2两,注意:不要加生白芍。
     (28)己椒苈黄丸:《金匮要略》云:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”我用此方治过一例局限性的腹膜炎,诸药(如大柴胡汤、大黄牡丹皮汤)无效后,用此方自配的散剂服后就好了。
      (29)枳术汤:《金匮要略》云:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”此方常用量:枳实15克、白术12克。曾治一例女患“肝硬化”,腹水、齿衄、纳差,化验血小板低,白球比例倒置,脑磷脂胆固醇絮状试验(+),麝香草酚絮状试验(+)。我用联合方组:第一方“半夏泻心汤”和胃降逆,开结除痞,第二方“枳术汤”加味:枳实50克、白术30克、三七粉3克、山药20克,因其有牙龈出血,“血家不可乱用桂”,所以把桂枝去了。(整理者按:此说不然,忆读张寿甫先生《医学衷中参西录》“治吐衄方”中有“秘红丹”方用川大黄末、油肉桂细末各一钱、生赭石细末六钱共三味药物组成,据云此方“治肝郁多怒,胃郁气逆,致吐血、衄血之证屡服他药不效者,无论因凉因热,服之皆有捷效。”张氏用药组方,悉遵《本经》《伤寒》,大多简捷实用,不少的自创方亦多出于经方心裁,如从龙汤、理饮汤、麻黄加知母汤等等,虽只寥寥数味,但每能切中肯綮而获拔刺之功,故其方当信而有据,亦由此可知,血家非皆忌桂者也,仍当参以全身整体情况而定,我的做法是:先看是否有适应症,如无从获知,再看是否有无禁忌症,从正反两个角度去把握,这样就不会过于大胆而致于鲁莽或过于谨慎以致于错失用方愈疾的良机!当然若再参以黄师的桂枝体质、桂枝舌等常说进行进一步的分析比对,则其所失必寡矣。)第三方用茵陈四苓汤。嘱其交替轮服。服药三轮后,患者复诊时说,白球比例已不倒置了,化验其他各项指标均已正常,症状也大减了。
        (30)桂枝去芍药加麻辛附子汤:此方也是《金匮要略》上的方子,大约是在1953年,广灵山庄的王姓付书记心下憋满而痛,脸面青黄,形体消瘦,先服我二十多付药没有治愈。脉沉细,我触其也是心下痞硬,也像枳术汤证“心下坚,大如盘,边如旋盘”,但此人脉沉细,分析是寒饮造成的,符合桂枝去芍药加麻辛附子汤之证,所谓“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”遂处以此方,服一剂后,患者说:“服此方后感觉辣辣的,第二天早晨便下很多凉粉样杂物。”我再触其心下已柔软而不疼了。
        (31)当归散、白术散、当归芍药散:此三方是《金匮要略》中的妊娠病的三个方子,我常用于治疗妇科病:属于阴虚血热的用当归散,服散剂就可以把胎保住;假如脉象不快,手足心也不热,用白术散,服散剂保胎很好;如果小腹绞痛,有胎也好,无胎也好,只要妇女下焦有湿气,血滞者,用当归芍药散,效果很好。
        (32)桂枝加芍药汤:《伤寒论》原文:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”此方也就是小建中汤去饴糖。我在临证时用此方治疗胃痉挛的疼痛及消化性溃疡,处方:生白芍18克、桂枝9克、炙甘草6克、生姜3片、大枣4故,方中白芍必须用生白芍,用炒白芍无效。此方治疗虚性溃疡效果很好,如伴有四肢不温,则属气虚,于此方中加黄芪,即黄芪建中汤去饴糖,方中含芍药甘草汤以解痉,桂枝汤调和营卫,黄芪桂枝五物汤治血痹(一般这种人面色苍白,带点儿血虚血痹),小建中汤治中虚里急,所以此方为气血两顾、阴阳两顾之方。
         (33)芍药甘草汤:此方我用治胃痉挛的疼痛,痛时四肢发冷,如果疼痛非常厉害,痛势难忍者,可加全蝎3克。
         (34)调胃承气汤:甘草性平,味甘,有缓急止痛的作用,芍药甘草汤中用之,调胃承气汤中亦用之。调胃承气汤用后并不是泻肚子很严重,就是因为方中有甘草,它起到了一个“缓”的作用。
我曾用此方治疗一些“烦”的病人,他并不是上面说的“栀子豉汤”的心中懊恼的烦,而是“热实”的烦,脉象有力,有的大便还干,欲解除此烦,必须用调胃承气汤。还有就是人们常说的小孩“吃多了”,晚上睡觉不安宁,晨起面部不干净,有时吃东西呕吐,(这时)小量用个调胃承气汤效果很好。我一般用大黄、芒硝、甘草各6克。总之,此方证的特点是轻微的实热。
        (35)四逆汤、通脉四逆汤:这两张方子都可以救急,运用此两方时要抓住要点“颜面苍白5,四肢厥冷,不欲饮水,脉搏沉细。”
        (36)新加汤:此方用于治疗营卫不和,气血虚弱之证,效果很好。关于(方中)人参的问题,历代争论不休。现在绝大多数人认为人参是补气的,我是不太赞成的;唐宗海说人参是补血的,我也不太赞成。我认为人参是气血双补的,我也赞成《四言举要》里说的:“人参味甘,大补元气,补血生津,调营养卫。”(整理者按:门老此说可能是他记错了,好象《四言举要》是宋代崔嘉彦所著的脉学书籍,而所举出的论人参的这几句应该是明代名医龚廷贤所著的《药性歌括四百味》中之语,此书乃余初习医时所读的第一本书,所以印象也就比较深一些,今特正之。)这四句话总结得绝了,这是符合《神农本草经》的。《寿世保元》上提到过,如果产后大出血,应用人参1---2两,这是指真正的红参、高丽参,如果没有,则用当归补血汤(黄芪二两、当归五钱代替)因为黄芪入气分、阳分,当归入血分、阴分,也为气血双补之方。临床中用新加汤时须用人参,不能用党参。我曾在六十年代用新加汤治愈一例严重的神经官能症。此人找我诊治时已患病四个多月了,此人当时面色偏黄,不太苍白,脉搏较平时偏虚弱,常出虚汗,包含一般,全身乏力,一直没有上班。我问:“有没有明显的疼痛或难受之处?”他回答说:“没有,就是软弱无力,无精神。”当时我处方如下:小红参二钱、桂枝三钱、生白芍四钱、炙甘草二钱、生姜四钱、大枣四枚。我常说“用仲景方,必须用仲景量”,就是指要掌握好仲景方中用药量的比例。患者服了两付后精神、包含明显好转,过了几天就上班了。
          (37)真武汤;<伤寒论》中真武汤的条文见于第82条“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”及316条“少阴病,二三日不已民,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”我常用此方治疗慢性肾炎,但要抓住几个要点:不想喝水,浮肿,腹水,四肢不温,脉搏沉细。肾炎,用六经分析,它在少阴(慢性肾炎)就用“真武汤”;假使它在太阳(急性肾炎)就用越婢汤,甚至我们可以用带麻黄的方子,如麻黄汤、麻黄附子细辛汤治急性肾炎;它水射上焦,我们用小青龙汤;水射上焦偏低一点,我们用苓桂术甘汤;如果有表证,没有汗,脉偏浮,我们就用越婢汤;假使既有表证,同时又涉及了里,我们就用越婢加术汤。总之,水气就是个太阳、少阴的问题。

1、颈肩僵痛案

赵某,女,46岁。

初诊时间:200031

    病史简要:颈肩部僵硬二月余,剧烈疼痛十五天。

    刻诊:颈项连及肩背部强硬,剧烈疼痛,活动受限,卧床不能自理,痛不欲生。伴胸闷、气短、心悸,心烦喜呕,头晕口苦,口干喜冷饮。双手微颤,周身乏力,汗出恶风,失眠,大便干硬,尿黄。曾在当地乡卫生院,按心肌炎,冠心病治疗无效,又于某医院专家门诊疑为甲状腺炎,患者表示怀疑,未进行治疗。后经人介绍,来我处求诊。

    舌苔脉象:脉弦,微数,寸浮尺弱。舌绛红,苔腻微黄。

    六纲辨证:少阳阳明并病

处方:柴胡80 黄芩30  芍药30  半夏40  生姜50  枳壳40 大黄20 大枣12

人参30 葛根40

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。”

3、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

 4、“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”

 5、“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”

 6、“问曰∶何缘得阳明病,答曰∶太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。”

    从上面六条条文依据看,该患者已经具备了少阳阳明并病大柴胡汤证的运用指征。

颈项强痛,汗出恶风,头晕口苦、口干,胸闷、气短、心悸,心烦喜呕,具备了少阳病小柴胡汤证的指征。

    从口干喜冷饮、烦躁失眠,大便干硬,尿黄的症状看,又具备了津液损伤之“胃中干”的阳明里实证。颈项肩背强硬,手颤,又是发痉的一种表现,原因在于热伤津液,肌肉失养。脉弦,微数,寸浮尺弱,是上焦不通,下焦津亏之兆。舌绛红,苔腻微黄,是实热挟水饮的表现。因此,辨为少阳阳明并病,以大柴胡汤为主,上焦得通,津液得下,水饮得降,阳明里实得解。加人参大补津液,葛根清热生津而解痉挛。

二诊:200037

患者电话告知,两付药后,疼痛缓解大半,大便得通,心烦失眠等消失,继服四付后,诸症消失痊愈。

总按:

    该病具备了少阳病诸症以及阳明里实的烦躁口渴,大便干硬之主症。同时因为汗出损伤津液,导致痉挛手颤等痉证出现,因此,在运用少阳阳明两解的大柴胡汤的基础上,加人参和葛根,补其伤损之津液,痉证得除。该患者夹带的些许水饮,属于中上焦的湿热,口渴饮冷是主要的造成原因,也是少阳病的一个主要病机,方中半夏便是对治之药,可以降化水饮。

方证相符,因此数剂病已。

2、咳血案

陈某,男,47

初诊时间:2009111

    病史简要:患者素嗜烟酒,半月前自觉咽干,咳嗽,咳泡沫样痰,呼吸灼热。自服百合固金丸不解。于三天前,咳嗽加重,痰中带血。

    刻诊:头晕目眩,耳鸣。晨起口干苦,胸胁满闷烦躁,发热汗出,咽中窒塞,发热汗出,口渴喜冷饮,大便溏,小便黄赤。

    舌苔脉象:舌干绛,苔黄厚腻,脉弦滑偏数。

    六纲辨证:少阳阳明太阴合病

处方:人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30

      大枣12 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

3、“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

    该患者,具备少阳病小柴胡汤证指征,同时兼有阳明里热的烦躁、口干渴、发热汗出,便溏,尿黄,舌绛红,苔黄腻,又具备了阳明里热的水热下利和上逆咳喘的葛根芩连汤证指征。

    水热上逆重者,则咽中窒塞,胸闷咳逆。热伤上焦太阴血分,则见咳血。因此,辨为少阳阳明太阴合病。其夹带的水热,与口渴饮冷有关。

    方用小柴胡汤合葛根芩连汤,少阳阳明两解。按药症,加前胡、五味子、阿胶。

药症如下:

    前胡,辛苦。寒。《别录》主疗痰满胸胁中痞,心腹结气,风头痛,去痰实,下气。治伤寒寒热,推陈致新,明目益精。

    专入阳明病位,寒能清热,辛能散邪而气得旁流,苦能降逆下气,疗胸咽之窒塞不通。

    五味子,酸温。《神农本草经》:主益气、咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。

    该药入少阴、太阴、厥阴病位,降水饮,敛冲逆,止咳喘。性温,又是诸寒药之反佐。

    阿胶,甘平。《神农本草经》:治心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服轻身益气。

    该药入阳明、少阴、太阴、厥阴病位,可养血止血,滋枯润燥,可解上焦热燥之津血损伤。

二诊:2010117

    刻诊:咳血消失。尚微咳,痰稠微黄,口微苦,尿黄,其余症状已正常。

    舌苔脉象:舌淡红,苔白腻,脉缓微弦。

    六纲辨证:少阳阳明并病

处方:人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30

      大枣12 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20

六付,一日一付,分三次,水煎服。

    诸症基本消失,尚存余邪,效不更方,原方六付继服。

三诊:2010123

今日患者来告,诸症消失痊愈。

总按:

    病在少阳,则上焦不通,津亏热燥,中下焦水饮上逆。病在阳明里热,多食冷饮,则湿热盛而上逆、下利。上焦热盛则上逆血络,是以咳逆咳血诸症出现。以在里之血归太阴,故辨为少阳阳明太阴合病。以小柴胡汤开通上焦,清热生津而降饮逆,葛根芩连汤,清阳明水热下利而生津液,前胡、五味子、阿胶,对症治疗,共奏清热生津,化饮止利,养血止血,降逆止咳之效。

3、痞积案

佟某,女,50

初诊时间:200912

    病史简要:心下及两胁下痞硬、胀满半年,逐渐消瘦。B超显示,幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病,因此肝脾及结肠未查。

    刻诊:面色萎黄,身体消瘦,二目有神。心下痞硬,压痛,两胁下痞硬,左下腹结硬,头晕、口干不苦,饮水不多,时发热,无畏寒,周身无汗,痠疼不适,膝关节时而凉痛,严重影响睡眠。食欲亢进,多食则胀闷不舒,上攻两胁,自觉胃中时而寒凉如冰,大小便无异常。

    舌苔脉象:舌红,舌尖赤红。苔白腻,中间微黄。脉寸关浮滑有力,尺脉沉弦。

    六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴

处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

      黄连10 大枣12 白术40 枳壳40

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“······医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

2、“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利,腹时自痛,胸下结坚,下之益甚。”

3、“阳明病,若能食,名中风。”

4、“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。”

    患者心下痞硬压痛,连及两胁,伴胃中寒凉感,为胃中虚,伴有阳明里热,即能食,舌红尖赤,时发热,舌中苔微黄。当属痞证的水热互结,寒热并在,符合甘草泻心汤证病机。

腹胀、胸下结坚,胃中凉,口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机,加重则会形成“脏结”。无汗,时发热,身痛而双膝时发凉痛,难以入眠,左胁下之腹部结硬,双尺沉弦,有少阴虚寒而水饮凝聚指征。

    因此辨为少阴太阴阳明合病,属厥阴,选甘草泻心汤合大黄附子汤,按药症加白术、枳壳。

    白术,辛甘温。《神农本草经》:主治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食。

专入太阴病位,能去周身风湿痹痛,去水饮,加入方中,有理中汤之意,可以温渗中焦太阴虚寒水饮。

    枳壳,酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气。

    该药入阳明、厥阴病位,可以去寒热结聚,消胸腹痞满气胀,攻冲两胁。

 

二诊:200918

    刻诊:药后便溏,矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解,两胁硬满稍有减轻,左下腹部结硬消失。头晕依旧,周身时有不舒,睡眠恢复正常。

舌苔脉象:舌尖红赤消失,苔薄白而垢浊,尺脉微弦,两关浮滑。

    六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴

处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

      黄连10 大枣12 白术40 枳壳40

六付,一日一付,分三次,水煎服。

    三诊:2009114

    刻诊:面色已见红润,心下硬满消失大半,大便硬,两胁硬满如初,时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。

    舌苔脉象:舌干绛,苔薄腻暗黄,脉如上。

    六纲辨证:少阴太阴少阳阳明合病,属厥阴。

处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

          黄连10 大枣12 柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

按语:

    患者头晕目眩,口干,两胁硬满不缓解,是兼有少阳病小柴胡汤证指征,前诊疏忽,未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入,解除少阳阳明之气滞攻冲,合方之后,加人参,补津液,又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬,意在养胃气,通胃络,药症相符,增强疗效。

麦门冬,甘凉。《神农本草经》:主治心腹结气伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。

四诊:2009120

诸症基本平复,告知其可以停药,注意饮食起居调养。

总按:

    久积必有寒实,属太阴少阴虚寒水饮结聚,尺脉双弦,如书中所说,“双弦为寒”,结于下焦。少阳不利,则热与水饮结于胁下。加之阳明里热,寒热错杂,交结于心下成痞。因此,诸症纷杂,归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方,也是寒热并用,温清并举,固护津液。寒积逐渐温化,并然病势向阳明和少阳回转,因此后期见到津亏不足的便秘,口干,舌绛红,苔暗黄等。

    大黄附子汤,对于攻除寒积,疗效显著。因此以其为主,最终没有更改。而麦门冬,后世诸家,皆以为是滋阴、清热、润肺之药,实际上,它是入阳明和厥阴病位,通胃中脉络,养胃中津亏,去邪气结聚的要药。

4、闭经案

张某,女,29

初诊时间:2000320

    病史简要:经期郁怒而闭经,达两月余。此前月经期常有少腹胀满,排经不利,下紫色血块。

    刻诊:唇萎口干,微渴,时发潮热汗出,自觉少腹胀满,按之微痛,睡眠多梦,大便微硬,小便正常。

    舌苔脉象:舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦。

    六纲辨证:阳明太阴(血)合病,属阳明

处方:大黄20  桃仁20  蟅虫20 水蛭30

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、师曰∶产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(金匮要略增补师承课堂实录)

2、病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。(金匮要略增补师承课堂实录)

3、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(伤寒论师承课堂实录)

该患素有经行不畅之瘀血症状,于经期郁怒,导致阳明气机郁滞,瘀血加重而闭阻。唇萎口干,自觉少腹胀满,按之微痛,睡眠多梦,小便正常,是系列之瘀血症状。时发潮热汗出,大便微硬,有阳明里实证候。舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦,为阳明里实兼血瘀之表现。以血归太阴,阳明里实,气机郁滞,导致太阴之血瘀结而不通。符合下瘀血汤证指征。

故此,选用下瘀血汤为主,加水蛭30克,加大破瘀力度。

水蛭,咸平。《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。

二诊:2000327

    刻诊:服药五天时,月经来潮,量极少,色紫暗,大便一日两次,尚成形,余证明显缓解,舌脉同前。方已对证,嘱续服原方六付。

处方:大黄20  桃仁20  蟅虫20 水蛭30

六付,一日一付,分三次,水煎服。

三诊:200042

    刻诊:月经来潮,下黯黑血块若干,腹中畅快温暖,睡眠恢复,舌脉基本正常。

 

总按:

    《伤寒论》讲的是常规的辨证,也就是症候群的分属归纳,辨求方证。而《金匮要略》,则是讲的临床“抓主症”的问题。主症,就是患者最明显的,最迫切需要解决的症状。一切纷繁复杂的症状,都要以“主症”为中心,进行六纲五证等疾病本质辨别,抓住重点,有执简驭繁之功,是一种高级的辨证“窍门”。

    该患者以闭经为主,是五证当中的滞证,属于瘀血证。血瘀的指征呢,大概上分几条:1、舌质青黯,或者有瘀斑。2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。3、睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。4、腹不满胀而自云满胀难忍。5,脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。这些啊,都是淤血的暗征,提示有瘀血存在。明征好看,便血、尿血,闭经,局部淤肿等等,都能直接见到。

    瘀血闭经,是该患的主症,久瘀必要化热,因同时兼有阳明的里实表现,就要通腑攻下配合,破逐实邪。该病本该辨为阳明病的里实血瘀证。因为在卫气营血的归属上,在内者为血,归太阴,在外者为营,归少阴的法则,因此,辨为阳明太阴(血)合病,属阳明。也就是说,内热瘀血,“属”阳明,内寒瘀血“属”太阴。瘀血在肌表的,外热“属”太阳或者阳明,外寒的,“属”少阴,这是个属病的关系概念。(详见《金匮要略增补师承课堂实录》)

    下瘀血汤,是个十分不错的方。这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才做成丸剂。预先做好,用时煎汤。看来这个药是个固定的成药,针对人群很广。

大黄,咸苦寒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。

大黄,是大将军,我说,是大元帅更合适。和那些峻烈毒药相比,它是很平和的。惹急眼了,它霸道,平时,很厚道,微用,可以补脾胃,助消化,排毒,微量常服,健康长寿。毒药的特性,都在它身上体现了。什么特性?多用攻逐,少用养身。肠清则长生,耐毒无病,这是至理名言。

    蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积症瘕,破坚,下血闭。去血瘀闭结啊。

    桃仁,苦温微辛,主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。还是破血闭瘀血的。

    为了加大破瘀力度,我们加了一味水蛭。  

    辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。大家看看,这个配伍,是不是体现了“滞证”的治疗配伍法则?这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、制附子,可以各用20-30克。

5、皮下瘀血案

卢某,男,50

初诊时间:2002510

    病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。

    刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。

    舌苔脉象:舌淡红,苔薄白,六脉浮缓。

    六纲辨证:太阳少阴(营)合病,属太阳。

处方:桂枝30  芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12

二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。

按语:

1、太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。

2、病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。

3、太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证,微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证,脉浮缓,符合太阳中风脉。属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。因此,给予桂枝汤,调和营卫,散营气之血痹。符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义。

二诊:2002511

    刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。

       

总按:

    该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”因此,马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的。排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。当时就认为,这是太阳中风的微证。血在脏腑之外,归于少阴营分,今营卫不和,

与其近日冬泳,营卫受剧烈刺激有关,因为突然入水骤冷,则营气被郁,回家后,又房间温暖,造成冷热巨大反差,而营卫失调,津血同源,内郁的营血因此外达肌表,也是一种汗出排邪的象义。正与“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解”条文符合,果断的运用桂枝汤予以治疗,求得营卫和谐。况且,桂枝汤中的芍药,也有去血痹血瘀的功能,芍药:苦酸凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。

方药符合病机要求,病证轻微,一付而愈。

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