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走过四季--百花百草百药

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刘渡舟:怎样正确使用小青龙汤  

2017-05-17 10:49:41|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。刘老说掌握小青龙汤的辨证,其关键在于辨气色、辨脉、辨舌、辨痰涎、辨咳喘、辨兼证这几个环节,同时这也是正确使用小青龙汤的客观依据。这两则病案,在证明小青龙汤临证的疗效时,刘老也指出小青龙汤的流弊,过服可致伤阴动血。因此刘老在临证使用小青龙汤时,只在喘急必需之时一用,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊可言。




怎样正确使用小青龙汤


小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治“伤寒表不解,心下有水气”,以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出,此方乃辛烈走窜的峻剂,具有伐阴动阳之弊,如果用之不慎,往往会发生问题,反而促使病情加重。为此,必须掌握小青龙汤的辨证,其辨证的关键,在于抓以下几个环节:


一、辨气色


小青龙证,为水寒射肺,或寒饮内伏。寒饮为阴邪,必羁縻阳气,而使心胸之阳不温,如是则荣卫之行涩,而不能上华于面,故患者面部呈现黧黑之色,我们管它叫做“水色”;或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们管它叫做“水环”;或者,在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们管它叫“水斑”。


二、辨脉


小青龙证为寒饮之邪,故脉见弦,弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱实之徵;如果寒饮内伏,浸循日久,其脉见沉,沉主水病。然须注意的,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,荣气不足,血少故也。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。


三、辨舌


小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多呈水滑;舌质一般变化不大,惟阳气受损以后,则舌色淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。


四、辨痰涎


小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,痰咯较爽。 因系寒性水饮,故痰涎清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋清状,亦属寒凝津聚,必冷如凉粉,口舌感凉而为辨。


五、辨咳喘


小青龙证在咳喘方面,有三种情况,临证时务须分清。一种是咳重而喘轻,如《伤寒论》第41条所说“伤寒,心下有水气,咳而微喘……”指咳嗽为重,而气喘反微的证情;另一种是喘重而咳轻,如《金匮·痰饮咳嗽病》说的“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之”是指喘息为重,而咳嗽为轻的证情;第三种是咳喘皆重的证候,如《痰饮咳嗽病篇》说的“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身晡剧,必有伏饮”,是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻,但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒蠲饮为主。


六、辨兼证


小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不定,而有许多兼证出现:如水寒上犯,阳气受阻,则兼“噎”;水寒中阻,胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”,头痛等证。


以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把“但见一证便是,不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的,所以,六个证候环节也不必悉具,但见其中的一两个主证而无讹误,便可使用小青龙汤治疗。


小青龙汤是麻黄汤的变方,即麻黄汤去杏仁,加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。《医宗金鉴》认为“表实无汗,故合麻桂二方以解外,去大枣者,以其性滞也;去杏仁者,以其无喘也,有喘者仍加之;去生姜者,以有干姜也,若呕者仍用之;佐干姜、细辛,极温极散使寒与水俱得以汗而解;佐半夏逐痰饮,以清不尽之饮;佐五味收肺气,以敛耗伤之气……。”


然而此方虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然亦治无表证的寒饮内伏,或喘或咳之证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,因寒而饮凝,小青龙汤能内散寒邪,温行水饮,故不需达表为汗这种情况也是有的。


现举病案两则,证明小青龙汤临症的疗效,并指出过服小青龙汤的流弊。


以前有一张姓工人,年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”,而不让我诊治。以后患者喘得较重,又让开“百喘朋”,余言何以不服汤药,患者云服过中药未效,故而仍服“百喘朋”暂缓一时,后经说允,改服汤剂一试,经诊切其脉弦,视其舌水,观其面色黧黑,遂辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。为疏:麻黄9克,桂枝9克,干姜9克,细辛6克,五味子9克,半夏9克,白芍9克,甘草9克。


此方连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂,喘咳基本控制。


第二例是治一寒饮作喘患者,余予小青龙汤两剂,咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩瞑,未几而发鼻衄,血流不止,乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停,然因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。


《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌,不象大青龙汤说的那样具体。对此,余常引以为憾。后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证……指出相应的治疗方法,大有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。现引其文如下以供参考:


“咳逆倚息,不得卧,小青龙主之;青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜,细辛,以治其咳满……”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证,尤在泾对此条也作了很好的说明,他说服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。


若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上逆之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。”这就不难看出,尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤,才出现了拔肾根,动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神的,可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。因为本方麻桂并用,又配细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而导致变生叵测。


曾观《临证指南》在喘门中,叶香岩有两张治喘的方子,一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄,叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧,为此,余在临证使用小青龙汤只在喘急必需之时一用,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊可言


苓桂剂,指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子,在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,也是不可偏废之法。


因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪,而五味子入肺,又可收敛上逆之肺气,一收一散,则正邪兼顾,故治寒饮内伏之证十分得力,况又有茯苓利水消饮,桂枝下气通阳,白术运化水湿,甘草顾护正气,故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效。因此,在使用小青龙汤冲锋陷阵以后,便用此方剿抚相兼,方能有始有终使治疗井然不紊。


至于小青龙汤的加减方法,《伤寒论》亦有明训,恕不一一重复。根据个人临症来讲,余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干等药,取得了理想的疗效。然其中很值得一述的则是小青龙加石膏汤方


此方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》,是治疗肺胀、咳而上气,烦躁而喘,脉浮,心下有水等证。一般皆知大青龙汤有石膏,不知小青龙汤亦有加石膏用法。而且,小青龙汤加石膏的治法,又和越婢加半夏汤有所不同。


尤在泾为此注曰:“此亦外邪内饮相搏之证,而挟烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证,与上条颇同(指越婢加半夏汤),而心下寒饮,则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温、寒并进,水热俱捐,于法又为密矣。”


据此,余认为凡小青龙证的寒饮内伏,若阴郁化热,而见烦躁,或见其它热象,如脉滑口渴,或舌红苔水,而又确属寒饮之证的,此方具有寒热兼顾之能。


总之小青龙汤是一张名方。其药味峻厉,发散力强,虽有五味子芍药之酸敛,而有伤损正气的一面,故不可恃之而无恐。为此,提出辨证用方的六个环节,做为临症论治的客观依据,如果因其有效而过服,或辨证不明而误服,则有动冲气、伤阴血等流弊。故此,又提出若效果已奏,即当用苓桂姜味等温药治饮,而正邪兼顾方为上策。至于本方的加减,仲景已示人以规矩,应一隅三反,方有灵活运用之妙。


对于小青龙加石膏汤,为寒饮内郁,日久生热而设,临证之时,须注意观察,方知其效。


余不敏,行医数十年,见用小青龙汤后,头痛如劈者有之;心悸汗不止者有之;气冲头面与衄血不止者亦有之;每叹此道不易,如何做到正确使用,实有研究必要。为此,不揣肤浅,爰就所见,做为是言,其中错误难免,敬希同道们指教。

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