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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

半夏泻心汤之阴阳升降失调论  

2017-05-18 17:34:30|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:岳 妍 
 
  
半夏泻心汤是治疗脾胃病常用经方。是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施之剂,治疗寒热错杂、虚实互见之证。但“辛开苦降”究竟指什么?什么是寒热错杂?如何更深入地认识其病机?

  
对此方病机认识以寒热互结为多,但有违其方旨

  
历代医家虽均以“痞、呕、利”概括该方剂的主症,但对其方证主要病机的认识却未能达成共识,有以寒热互结、虚实错杂作解者;有以正虚邪结、湿热壅聚立论者;还有以脾胃不和、痰气交阻立说者等等。其中,以“寒热互结”立论者最为多见,此观点始于清代医家柯韵伯,他在《伤寒来苏集》论及痞证云:“痞因寒热之气互结而成”,后世医家大多没有脱离柯氏之说。

  
有学者认为寒热互结并非半夏泻心汤的病机,原因为:⑴“寒热互结” 顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状,人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变,进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中,可以有寒热并存、错杂相见的情况,如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。寒邪与热邪的性质是完全相反的,各有自己相应的病机及症状表现,因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表,形成风寒表证或风热表证,但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表,出现风寒热表证。因此,“寒热互结”之说不妥当,再以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机更是让人难以理解。⑵人们在认识药物治病的机理时,思维常执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规,只要见到寒性药与热性药并用,就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义,故而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。

  
诸医家从阴阳失调角度分析痞证,继而解析本方

  
金代成无己在其《注解伤寒论》云:“黄连味苦寒、黄芩味苦寒。《内经》云:‘苦先入心,以苦泄之。’泻心者,必以苦为主,是以黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴也,半夏味辛温,干姜味辛热。《内经》云:‘辛走气,辛以散之。’散痞者,必以辛为助,故以半夏、干姜为佐,以分阴而行阳也,甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,阴阳不交曰痞,上下不能为满。欲通上下,交阴阳,必和其中。”张锡驹在《伤寒直解》中云:“痞者,否也。天气下降,地气上升,上下交,水火济谓之泰;天气不降,地气不升,上下不交,水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气;黄芩黄连助天气而下降,引水液以上升;干姜人参甘草大枣助地气之上升,导火热而下降,交通天地,升降水火,以之治痞,谁曰不宜。”尤在泾在《金匮要略心典》中云:“中气既痞,升降失常,于是独阳上逆而呕,独阴下走而肠鸣,是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中,黄连、黄芩苦以降阳,半夏、干姜辛以升阴,阴升阳降,痞将自解;人参、甘、枣则补养中气,以为交阴阳、通上下之用也。”以上医家均从阴阳升降失调角度分析痞证的病机,继而从降阳升阴解析半夏泻心汤的组成。

  
何谓“痞”?“痞”通“否”,“否”在《易经》卦象为乾天在上,坤地在下,与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态,“否”代表坏,“泰”代表好。

  
《易经》否卦卦辞曰:“否之匪人,不利君子贞,大往小来。”尚秉和注云:“阳上升,阴下降,乃阳即在上,阴即在下。愈去余远,故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反,即上坤下乾,卦辞曰:“泰,小往大来,吉,亨。”尚秉和注云:“阳性上升,阴性下降。乃阴在上阳在下,故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。

  
人体气机升降是以肾水升、心火降为根本,“水性润下”,“火性炎上”,肾水之所以能上升,动力来自于坎宫之火,肾水“坎”为两阴之中含一阳,此阳为人身之“阳”,肾水上济心阴,心阴充足,则心火自然敛降,心火下降以温肾阳,此为阴阳互根之理,心火“离”为两阳之中含一阴,此阴为人身之“阴”。肝应东方,属木,肺应西方,属金,阳明胃宜降,太阴脾宜升。肾水从东方升,心火自西方降,因此,在心肾相交过程中,肝脾助肾水以温升,肺胃助心火以凉降。故中焦脾胃是气机升降的枢纽。若阳明不降,太阴不升,势必会影响人体的气机运行,导致“痞”证。

  
从阴阳升降角度去解析此方,更符合中医思维方式

  
半夏泻心汤所治痞、呕、利诸症,恰与阳气不降,阴气不升之“否”的格局相吻合,独阳上逆而热则作呕,独阴下走而寒则肠鸣下利。故痞证的形成就是阴阳升降的问题。而痞证的治疗正是由“否”转“泰”的过程,针对“独阳上逆”,黄连、黄芩苦以降阳,寒以清热,降阳为本,治热为标;针对“独阴下走”,半夏干姜辛以升阴,温以散寒,升阴为本,治寒为标。中焦是阴阳升降的交通要道,参、草、枣为扶脾助脾之意,在该方中为通上下、交阴阳之用,就是健运中焦,使道路通畅。由此,才能达上坤下乾之“泰”的格局,从而恢复中焦正常的升降。

  
再看半夏泻心汤如何化裁而来,《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”简言之,柴胡汤证误用下法后,会出现三种情况,⑴邪未入里,柴胡汤证仍在,与柴胡汤;⑵若外邪入里,与体内有形之邪如痰浊、水饮相搏结,伤在形,为陷胸汤证;⑶若外邪入里,干扰正常气机运行,伤在气,则为上述所言阳气不降,阴气不升之痞证。正如《伤寒论》第151条所云:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。”

  
小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜即为半夏泻心汤。柴胡配黄芩,走表,为和解少阳之用;黄连配黄芩,走里,为苦寒降阳之用,另生姜走表,与大枣调和营卫,使邪气由表而散;干姜走里,与半夏辛以升阴,调畅气机。故云“辛开苦降”。因此,小柴胡汤、半夏泻心汤均为和解之剂,前者走表,后者走里。

  
天地相交、阴阳相交,自然界才会有云雨,从而使万物生生不息,人体才能维持正常的生理,正所谓:“清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气。”亦如《素问·六微旨大论》云:“升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。”笔者认为人体发病大多缘于内在阴阳失调、气机紊乱,故恢复阴阳平衡,是中医的治疗理念。因此,从阴阳升降角度去认识痞证,解析半夏泻心汤,更符合中医的思维方式。
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