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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

朱良春治疗痹症经验论  

2017-05-23 14:17:47|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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益肾壮督,虫蚁搜剔,顽痹不可一法一方

痰淤互结,虚实夹杂,医家尤宜持重应机

        一、益肾壮督

        对于痹证的治疗,经过五十年的临床探索,从创建舒络合剂开始,发展为蠲痹通络丸,最后成熟于益肾蠲痹丸,是痹证的治疗,有了较大的近展。其中最重要的一点,就是通过益肾壮督,提高机体抗病能力,是正胜邪却;另外一方面,蠲痹通络之剂,多辛温宣散,走而不守,药力难以持久。通过益肾壮督,使药力得以加强,药效得以延长,从而发挥了最佳的治疗作用,使治疗效果有了很大提高。

        邪气之入侵及病情之发展,於肾督关系密切。经云:“阳者卫外而为固也”。肾为水火之脏,督统一身之阳,“卫出下焦”。卫阳空虚,屏障失调,致使病邪乘虚而入。既病之后,机体无力驱邪外出,使邪气有表卫、皮毛、肌腠、渐次深入经络、血脉、筋骨。另外,肝主筋,肾主骨。筋骨既赖肝肾精血的充养,又赖肾阳气的温欣。肝肾精亏,肾督阳虚,不能充养温煦筋骨,使筋挛骨弱而留邪不去,痰浊於血逐渐形成,必然造成痹证迁延不愈,最后关节变形,活动受限,顽痹成矣。

        “益肾壮督”包含,一是补益肝肾精血,而是温壮肾督阳气。阴充阳旺,自可驱邪外出,也可御敌不致再侵,何来反复发作?筋强骨健,必然关节滑利,客邪不会留住不去,痰浊淤血无由生,何患顽痹缠绵不愈?“益肾壮督”仅是扶正固本以利驱邪的重要治法,顽痹也并非仅用一法而治,而是根据临床实际需要采用二、三或更多法合用。

        二、妙用虫药

     临床经常使用虫药,治疗顽痹更是如此,痹证日久,邪气就着,深经入骨,久血凝滞不行,变生痰湿淤浊,经络痹塞不通,非草本之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔穿透,方能浊去凝开,气通血和,经行络畅,深伏之邪除,困滞之正复。

        虫类药的临床应用,除应注意各药物的特性以及发挥其特长外,还必须掌握辨证论证的原则,善于与其他药物密切配合,同时还要注意炮制、用量、服法等。

        寒湿甚者用乌蛇、蚕沙,并配川草乌、苍术化热者用地龙、并配石膏、知母。夹痰者用僵蚕、胆南星、白芥子夹淤者土元、桃仁、红花。另外,穿山甲治疗痉挛疼痛,水牛角配赤芍、丹皮治疗怀形红斑或皮下结节。

        三、顽痹论治

        顽痹一般分为五型,风寒湿痹证、郁久化热证、痰於阻络证、郁热浊毒证、肾督亏虚证。

        1、风寒湿痹证

        症见全身关节或肌肉酸痛,游走不定,得温痛减,气交之变增剧,关节肿胀,但局部不红不热,舌苔薄白或薄白腻,脉沉细或细弦或濡细。治以祛风散寒、除湿通络。
       
        药用:制川乌10克(先煎)桂枝10克仙灵脾15克 鹿衔草30克 当归10克 熟地15克 制乌蛇10克 甘草6克

        风胜者加寻骨风20克 寒胜者加草乌10克或者制附片10克 湿盛者加生熟薏仁各10克,或者苍术、白术10克疼痛严重加元胡15克,或者全虫6克关节肿胀久者加僵蚕、土元、蜂房各10克

        2、郁久化热证

        症见四肢关节肿痛,局部发热,初得凉颇舒,稍稍仍以温为适,口干而苦。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉细弦或微数。治以辛通痹闭,清化郁热。
       
        药用:制川乌8克桂枝8克 当归10克 生地15克 白芍20克 知母10克 忍冬藤30克 炒地龙12克 炒僵蚕12克 乌蛇10克甘草6克

       痛剧者加全虫6克关节红肿明显者加黄柏10克、蚕沙10克有环形红斑及皮下结节加水牛角30克、丹皮10克

         3、肾督亏虚证

        症见身体尪嬴,汗出怯冷,腰膝酸软,关节疼痛反复发作经久不愈,筋挛骨松,关节变形,脊柱强直,苔薄质淡,脉沉细软弱,治一益肾壮督,蠲痹通络。
       
        药物用益肾蠲痹丸:生熟地个150克 当归100克 鸡血藤200克 仙灵脾100克 鹿衔草100克 谈苁蓉100克 制乌蛇100克全虫20克 蜈蚣20克 炒蜂房100克 炒僵蚕100克 蜣螂虫80克 炒地龙100克土元100克   共研细末,另以老鹤草120克 徐长卿120克寻骨风120克 虎杖120克甘草30克煎浓缩泛丸,每次服用6-8克,每日两次,饭后服用,月经期或者妊娠禁服。阴虚咽干燥者,另加生地10克、麦冬、石斛10克,泡茶服。

        分型论治最忌死板硬套,刻舟求剑,在临床上,既要有高度的原则性,又要有灵活性,因人、因证。

        四、病症与辨病

        顽痹这一名称,范围很广,包括现代医学类风湿性关节炎强直性脊柱炎、退化性关节炎(颈腰椎骨质增生)、以及坐骨神经痛等多种病症。每个病各有自身的病理变化特点,即使辨证为同一证型,其临床特点也不尽相同。“异病同治”法,也是只就大的治疗原则而言,而具体选方用药则不同,若只辨证不辨病,治疗时不能丝丝入扣,疗效自然要受影响。在痹证这个比较笼统的概念下,辨证论治也存在一些不足之处,即对疾病产生的具体机制和诊断,缺乏客观指标和依据,用药也缺乏很强的针对性。
       
        因此,辨证与辨病结合,研究疾病的症候的关系,探索临床诊治的规律,才能能想得益彰,从而扩大思路,触类旁通,引申发展。临证时,应将两者结合起来,把现代医学理化检查客观指标借过作为诊断时的参考依据,并且在辨证论治的前提下,对某些病加用一些具体针对性的药物进行治疗。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病常用仙灵脾蜂房来调节机体免疫功能;同时对偏寒湿型者,用川乌、桂枝;偏湿热者石膏虎杖,来降低血沉、抗O、粘蛋白三项指标,使之恢复正常。尿酸性关节炎,属代谢障碍性关节病(尿酸生成过多,排泄减少),常用土茯苓萆薢来降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退化性变性,继而引起骨质增生的一种进行性关节病变,常用骨碎补鹿衔草来延缓关机软骨退变,抑制骨质增生,同时对颈椎增生葛根腰椎增生加用川断以引诸药直达病所。另外,对强直性脊柱炎常用鹿角通利督脉。对坐骨神经痛常用白芍滋肝柔筋

        五、持重与应机

        临证之际,诊察要详,辨证要准,治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓持重,即辨证既明,用药宜专。所谓应机,既证情既变,药亦随易,但持重守而不死,应机变化要变而不滥。
 
        临床上,在辨证无误的情况下,用药后可出现三种治疗反应,一是用药后症减,二是药后平平,三是药后症剧。对于第一种情况,守方较易。对于第二种情况则守方更难,往往遇此迷茫不解,杂药乱投。对药后证减者,不能简单地守方继进,而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出,进行个别药物的调整或次要药物的取舍,但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者,多是症重药轻而致,虽守原方,然须重其制而用之,集中优势以攻顽克坚。药后证剧者,乃药力生效,外邪欲透之故,可守方继进,以待佳效。
 
        治痹用药须巧伍妙用,精细入微。如寒痹,易用川乌配桂枝。乌头辛而大热,除寒开痹,力峻效宏,桂枝性辛温,通阳散寒,入营达卫。二者合用,即可散在表之风寒,又可除在里之痼冷,相须相使,其效益彰。与配麻黄相比较,不但功效有过之,且无汗出伤阳之弊。
 
        临床处方需精,一般七、八味,最多用到十味左右,并不因病情重而增加药味,病愈重而用药亦需精细。也不因病情复杂而面面俱到,病愈复杂而主治亦需明确。
 
【附录】朱良春药用附子治疗痹症

        附子又为痹证要药,在痹证的研究上,朱良春积有数十年功夫,其益肾蠲痹丸一方,早已享誉海内外,他对病情顽缠,疼痛剧烈者,亦常配合汤药,以期迅速地控制病情,减轻患者的痛盖。其中,风寒湿相兼为痹,症情偏寒者,朱老常用附子为主药,配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。
 
        痹证含义很广,包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。
 
        风湿热痹,用附子之时,常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆解、苡仁、律草。此际用附子,一方面是因为本有湿邪存在,湿为阴邪,湿盛则阳微;另一方面,因湿热蕴结,阳气被遏,故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子,但配伍不同,用量亦不同,风寒湿痹须用大剂量(15~30克),此则仅须小剂量(3~6克)。
 
        肩关节周围炎亦常用附子,患者常诉肩部冷感,怕风,喜暖,晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药,配合桂枝、蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类,15剂为1疗程,常可获效。
 
        类风湿性脊柱炎,现称强直性脊柱炎,常须大剂附子配合益肾壮督活血之品,如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花,兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠,必须坚持服药,非短时期所可见功。









【从痹病三个主症谈用药经验 朱良春】

       “痹病”是风湿类疾病之总称,包括类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主证。其病因、病机均以风、寒、湿、热之邪外袭,气、血、痰、瘀内阻,导致经脉闭阻,凝涩不通,气血壅滞,痰瘀胶结,深入经隧骨骱,如油入面,难以化解,以致病情反复缠绵,施治颇感棘手,绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚,久痛多瘀,久痛入络,久必及肾,故在治疗上需于常规辨治基础上,参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品,庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、僵直拘挛三个主证,结合临床实践,谈谈用药经验。

 一、疼痛 
疼痛是痹病最主要的症状之一,如果能够迅速缓解疼痛,则患者信心增强,病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现,可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛,此五者只是各有侧重,往往多是混杂证型,难以截然分开。
 1.风痛:其疼痛多呈游走状,走注无定,因“风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛,是为正治。在辨治基础上,轻者可以加用独活,因《名医别录》谓其“治诸风,百节痛风,无问久新者”;《本草正义》称“独活为祛风通络之主药,……能宣通百脉,调和经络,通筋骨而利机关,……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎镇静、催眠之作用,用量以20~30g为佳,惟阴虚血燥者慎用,或伍以养血之品,始可缓其燥性。或用海风藤30~45g亦佳,以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇,《玉楸药解》谓其“通关透节,泄湿驱风”;《本草纲目》称其“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到也”。本品透骨搜风之力最强,乃“截风要药”。不仅善于祛风镇痛,而且具有促进营养神经的磷质产生之功,对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用;还能增强机体免疫功能,使抗原、抗体的关系发生改变,防止组织细胞进一步受损,促使痹证病情之稳定,提高疗效。以散剂效佳,每次2g,1日2次,如入煎剂需用10g。 
2.寒痛:因寒邪内阻经脉而致之疼痛,临床最为多见,受寒加剧,得温稍舒,治宜温经散寒,而止其痛。川乌、草乌、附子细辛四味乃辛温大热之品,善于温经散寒,宣通痹闭,而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,一般多制用,每日15~30g;生者应酌减其量,并先煎1小时,以减其毒。细辛可用8~15g,有人曾报道用60~120g,未见毒副作用,可能与地域、气候、体质有关,仍宜慎重为是。或用穿山龙30g,徐长卿15g,亦有祛寒止痛作用。 
3.湿痛:痛处有重着之感,肌肤麻木。治当健脾化湿,参用温阳之品。湿去络通,其痛自已。生白术45g,苍术15g,熟苡仁30g,制附子15g,具有佳效。或用钻地风、千年健各30g,善祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。
 4.热痛:多见于痹证急性发作期,或邪郁已久而化热者,其关节红肿热痛,得凉稍舒,伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药收效不著时,加用羚羊角粉0.6g,分2次吞,可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出:“历节掣痛,羚羊角能舒之”。用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛,如仍不解者,可服用“犀黄丸”,当能挫解。同时外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶各等分研细末)以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处,每日1换;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣拦外敷亦佳,可以加速消肿止痛,缩短疗程。 
5.瘀痛:久痛多瘀,凡顽痹久治乏效,关节肿痛,功能障碍,缠绵不愈者,多是病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,即叶天士所云“络瘀则痛”是也。常规用药,恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。而首选药品,则以蜈蚣全蝎水蛭僵蚕天南星白芥子之属最为合拍。其中虫类药之殊效已为众所周知,唯天南星之功,甚值一提:生天南星苦辛温有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结,专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛,具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”,《开宝本草》之“除麻痹”,均已有所启示。就类风湿性关节炎来说,其基本病变是滑膜炎,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是IgM、lgG、IgA,都大多在关节内部产生,这些病理变化,似与痰瘀深结经隧骨骱之机理,相为吻合,前贤指出南星专止骨痛,是很有深意的。其用量制南星可用15~30g。

 二、肿胀 
“湿胜则肿”,此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿,但久则由湿而生痰,终则痰瘀交阻,肿胀僵持不消,必须在祛湿之时,参用涤痰化瘀,始可奏效。通常而言,“伤科治肿,重在化瘀;痹证治肿,重在祛湿”。二法同时并用,相得益彰,可提高疗效。肿胀早期,常用二妙、防已、泽泻泽兰土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外,七叶莲长于祛风除湿,活血行气,消肿止痛,并有壮筋骨之效。又刘寄奴苏木、山慈姑均擅消骨肿,亦可选用。 

三、僵直拘挛 
僵直、拘挛乃痹病晚期之象征,不仅疼痛加剧,而且功能严重障碍,有时生活不能自理,十分痛苦。此时均应着重整体调治,细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇,而施以相应之方药。凡关节红肿僵直,难以屈伸,久久不已者,多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结,在清热解毒的同时,必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品,方可收效。药如山羊角、地龙蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等,能清热止痛,缓解僵挛,如肢节拘挛较甚者,还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者,应重用宽筋藤,一般可用30~45g。偏寒湿者,重用川乌、草乌、桂枝附子、鹿角片等。此外,青风藤海风藤善于通行经络,疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术熟地黄蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉,每次3g,1日2次,收效较佳。以上诸证在辨治时,均需参用益肾培本之品,药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等,始可标本同治,提高疗效。 (作者系南通市中医医院主任医师、南京中医药大学兼职教授)






【朱良春治痹用药经验管窥】



疼痛是痹证的主要症状之一,根据其临床表现,可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛等。此五者各有侧重,但往往证型混杂,难以截然分开。

 

1、风痛。其疼痛呈游走性,走注无定所。即《内经》所谓的“行痹”。对此,祛风通络以治其痛,是为正治。在辨证施治的基础上,朱老常常选用独活、海风藤及蕲蛇等药。其经验是轻者用独活20~30g或海风藤30~45g;重者用蕲蛇,散剂(效佳)2g,入煎剂则8~10g。因为独活功能“治诸风,百节痛风,无问新久者”(《名医别录》),“为风痹痿软诸大证不可少之药”(《本草正义》)。现代药理研究证明,本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠的作用。但阴虚血燥者应慎用,或配伍以养阴生津之品,如生地、石斛等,以缓其燥。蕲蛇透骨搜风之力最强,乃“截风要药”,不仅能“通关透节,泄湿驱风”(《玉楸药解》),而且“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到也”(《本草纲目》)。现代医药理研究证明,其不仅具有祛风镇痛、促进营养神经的磷脂产生的功能,对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解和改善作用;还能增强机体抵抗力,使抗原、抗体关系发生改变,防止组织细胞进一步受损,促使病情稳定,提高疗效。

 

2、寒痛。指因寒邪内阻而致之疼痛,即《内经》所谓的“寒痹”。具有受寒加剧,得温则舒的特点。治宜温经散寒而止痛。川乌、草乌、附子、细辛等药大辛大热,善于温经散寒,通痹解凝,为常用之品,但因川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,故一般炮制后用,生者应酌减其量,并先煎1小时以上,以减其毒。朱老常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品应用,认为川乌温经定痛作用强,草乌治疗痹痛的功效著,故凡寒邪较轻而体质弱者用制川乌,较重者用生川乌,重症川、草乌并用。其用量则根据病人对乌头碱的耐受反应程度,逐步增加。一般成人每日量由3~5g开始,逐步加至10~15g。对于急性类风湿关节炎痛甚者,朱老常用许叔微《本事方》中的麝香丸治疗,常获迅速止痛之效。该方由草乌、地龙、黑豆、麝香等药物组成,研末泛丸如绿豆大,每次7~14粒,每日1~2次,黄酒送服,多在3~5日内痛止肿消。慢性顽固性者,坚持服用,亦可获效。

 

3、湿痛。肢体有重着之感,肌肤麻木。由于湿性重浊,故《内经》称之为“着痹”。治当健脾化湿,参用温阳之品。湿去络通,其痛自已。对此,朱老常用生白术45g、苍术15g、薏苡仁30g、制附子15g。或用钻地风、千年健各30g,祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。

 

4、热痛。多见于痹证急性发作期,或邪郁已久而化热者,其关节红肿热痛,得凉稍舒,伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。朱老常用白虎加桂枝汤为主随证加减,热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草;湿重者加苍术、蚕砂;痛甚者加乳香、没药、玄胡索、六轴子等。其中六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子,苦温,有剧毒,善于祛风止痛,散瘀消肿,对于风寒湿痹、历节疼痛、跌打损伤、痈疽疔毒有显著效果。不仅能散瘀消肿,尤长于定痛。对于风寒湿痹之痛剧者,朱老常在辨证施治的基础上加用此药以定痛,颇为应手。但此品有剧毒,用量宜慎,煎剂成人每日用1.5~3g,加入丸、散剂每日约0.3~0.6g(小儿用成人量的1/3),体弱者忌服。对于关节灼热肿痛的,朱老常在上述方中加用寒水石,以求速效。寒水石辛咸而寒,入肾走血,历代认为功擅清热降火,利窍,消肿,主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等症。今移治于热痹而每获良效,且用后其抗“O”、血沉均趋下降,乃其善于清泄络中邪热之功也。对于常规用药收效不著者,上方加用羚羊角粉0.6g,或用山羊角或水牛角30g分2次吞,常奏捷效。对于关节红肿热痛不解者,朱老常用犀黄丸或加用知母20g、寒水石30g,因其不仅能清络热,并善止痛。倘同时外用芙黄散(生大黄、芙蓉叶各等分研细末),以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处,每日换药1次;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣烂外敷亦佳,可以增加消肿止痛之效,缩短疗程。

 

5、瘀痛。久痛多瘀,凡顽痹久治乏效,关节肿痛,功能障碍,缠绵不愈者,多是病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,即叶天士所云“络瘀则痛”是也。对此,朱老认为常规用药,恒难奏效。必须选用透骨搜络、涤痰化瘀之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。而首选药品则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中除虫类药之殊效外,天南星之功,甚值一提。生天南星苦辛温有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结,专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛,具有佳效。《神农本草经》谓之“治筋痿拘缓”,《开宝本草》谓之“除麻痹”,均已明示。就类风湿性关节炎来说,其基本病变是滑膜炎,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA,都大多在关节内部产生,这些病理变化,似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相吻合,前贤指出南星专止骨痛,是很有深意的。其用量制南星可用15-30g。

                                                                        秦克枫

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