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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《经方修习日记》——杏园春晓  

2017-05-04 10:07:39|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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我的学医动力一来自于自身疾病的逼迫,二来自于对生命的追问。二者相互联系,难分孰轻孰重。于中医的探索十多年前就开始了,但不得其门而入,直到对传统文化儒佛道医易等有一定基础和心得之后,再回到中医,才有所悟入,再观中医经典,有如拾旧物之感。故一经临床,遣方用药十分大胆,而效果也不错,令认识我的朋友及家人都觉十分突然,有不真实的感觉。于今静心细想,虽然于医书我有多方涉猎,但让我在辨证处方时,能作为我所凭借和依仗的,根本还是《内经》和《伤寒》,我临床用得最多的也是仲景之经方,而实践中最有效的也是经方。

    《内经》是中医理论之根基,博大精深,为中医者,一生研之亦难穷尽其妙,是中医学问之基础。而仲景之《伤寒论》则是根于《内经》之上的中医临床实用技术的经典,这是中医两千多年实践所证明了的。个人认为,仲景《伤寒论》是集中医实践医学之大成者,它的重大贡献是建立了六经辨证体系和方证论治原则,搭建了中医实践理、法、方、药的基本框架。后世各家理论,其本质,无不是在此基础上的丰富、补充和演变。离此,则为无根之木,虽能得局部和暂时之效,但终不能久,不可为真正的法则和准绳。

    人体之病有来自于内者,有来自于外者。内伤于七情喜怒哀乐悲恐惊,外伤于六淫风寒暑湿澡火(除刀兵)。内外之病,虽有五脏六腑、皮肉筋骨髓之分,但仲景《伤寒论》建六经以概之。内外之伤,皆不离六经,六经相互传变,由内而外或由外而内,或在一经,或在多经;在脏在腑之病亦现之于经,病在何经,即有何证,有是证即用是方,方证相应,其病自瘥。

    伤寒者,外感也。《难经》云:伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病,其所苦各不同。六淫以寒伤人为最,知伤寒于人体六经之传变与所苦,则亦知六淫之传变与所苦,知六淫之传变与所苦,则知七情之传变与所苦。故仲景《伤寒论》者,不唯论治伤寒,亦论治杂病也。后世温病派,亦是《伤寒论》之补充,因《伤寒论》中,详于伤寒而简于温病,故温病学的产生与发展是对《伤寒论》十分必要的补充。知此,再出现湿病派、风病派、火神派亦不为奇。

    经方是仲景将我国流传千年的经典方剂,以六经辨证为依据进行系统归类和使用。流传千年证明了方剂的确切效力,六经辨证规范了方剂的使用原则,为学医者提供了一条简便实用而有效的应用之道。使中医从笼统、模糊、虚玄,变得清晰和实在。学习中医者,而对庞杂而繁复的中医典藉,快速成医的途径有四:一是学《内经》知人体,二是学《本草》而知药,三是学《伤寒》而知六经与方证,四是多实践而知应用。更快的捷径是边学《伤寒》而边应用,即学即用,于学用中渐知药性与人体运行规律。被人视为畏途之中医因《伤寒论》,因经方而变得不再艰难。如此简易而实用之道,世人不知?岂不令人扼腕长叹!

今不揣浅陋,对经方一些方剂的应用略而论之,为爱好经方者作抛引之谈。

    此处所说经方,指《伤寒论》中所载之方。《伤寒论》对疾病的论述是从外而内的。外感的传入首先要通过人的体表,人的体表有两经在管,即足太阳膀胱经和手太阴肺经,一个是太阴,一个是太阳,前者管胸腹,后者管头背,可简称太太在管,如果二者气运正常而旺相,而不易受感。有人说,《伤寒论》之六经与《内经》之六经是不一样的,这是书生和考据家之言,于中医临床家来说,这从来不是问题,《伤寒论》与《内经》一脉相承,这在仲景开篇说明及内容中处处可以见证,不是在这儿讨论的内容,就不多论。外邪伤人,皆以风为媒,谓风寒、风热、风湿、燥风等,故经谓风乃百病之长。风与人体相触,一从皮肤,二从鼻肺。鼻肺为太阴肺所主,皮肤为太阳膀胱经所主,但肺主皮毛,所以皮肤亦与肺相干。

太阳膀胱经为阳中之阳,统一身之卫气,让自己一身不受邪气所犯,其标为阳,其本为寒水,与肾相表里,主一身之水气,人的体表所行的是气化状态的水气。因其标阳本寒,所以最易受寒邪所伤,寒伤太阳,则表气失温,化为寒水,阻塞经络,内热郁闭不能散发,故而发热;寒水流注肌肉关节,故身痛;经络受阻,津气不能升达于头颈,故颈强头痛;皮毛不能宣发,肺气郁闭,故生咳喘;因寒而伤,御寒功能下降,故畏寒。此为正伤寒,太阳与太阴具病,表闭无汗,解之当用麻黄汤。汗出而病解。麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成。麻黄辛温入肺而开启毛孔,使汗得出;杏仁性降而润,可以平喘治咳,使发汗而不伤肺;桂枝温而能升,可以散表寒而强卫气;甘草补中而益气而调和诸药。如此则体表寒水发而为汗,表闭得解,寒气自去,喘停而咳止,正气恢复。

    若外感较轻或卫气较强,受风寒而未至表闭,或暂闭之后又开,但卫气亦有所损,运行节奏被打乱,营卫不和,卫气失去正常的收敛功能,营中津液不秘故而汗出。治当强卫和营,发散风寒,宜桂枝汤。因汗出伤津,津由胃出,所以桂枝汤中有生姜、大枣、甘草以助胃气,用桂枝通阳而芍药敛阴,行胃气而和营卫,营卫和谐则正气行于经脉,邪气去而汗自止。

 

    桂枝汤证与麻黄汤证的区别,在于一个有汗一个无汗;一般情况下前者发热轻而后者发热重;前者头身不一定痛,后者一般会有头痛身痛或关节痛。麻黄汤证一般太阳太阴病,而桂枝汤证则不一定会伤及太阴。所以麻黄汤证多喘而桂枝汤证很少见喘。

当肺部有客邪,如痰、热、湿、燥、瘀等,遇外感相激则易引发肺病。如肺有热而兼有表证,当用麻杏石甘汤;若表寒重而有里热,则用大青龙汤;肺寒而有表证,当用桂枝加厚朴杏仁汤;肺有寒痰,外有表证,可用小青龙汤。

    太阴之感病可从经而得,亦可从脏而得,多数时候是两条途径同时的。肺为娇脏,而又直接与大气接触,所以得病快而愈之难。肺为脏属阴,主肃降,畏热,因为热主升,与肺气相逆。故肺病多热,惧热邪相犯,感温邪则发病势猛,如非典、甲流等。仲景之《伤寒论》主要以论伤寒及伤寒之传变,伤寒与温病之传变亦不离六经,但温病之传变规律与伤寒有所不同,所以当细加区别。于温病,《伤寒论》所述较略,故诊治当参之后世医家之温病学。如麻杏石甘汤与银翘散合用治甲流,效果显著。

 

    虽然邪从肺入传变较快,但肺为五脏之一,五脏为人体藏精之处,本不易受病。所以古时之人,病多从皮毛而入,医家所论六气伤人亦多从太阳经始。何以现代之人,外感伤肺更多呢?这有时代的因素:一则现代人欲重情深,先有内伤杂病。二则现代环境污染大,空气浊而毒气重。三是现代人饮食和作息不知节制,脾、肾多伤,致肺气不足和运行失常。四是现代人感冒发烧后,不当使用抗生素和输液。感冒后发烧是人体正气与邪气抗争的现象。现代医学证明,抗生素并无治疗感冒病毒之功能,而中医认为抗生素性寒,伤脾与肝肾,感冒之人脾胃本弱,故桂枝汤中要用生姜、大枣等补益;用抗生素伤脾和肝肾后,人肺气更弱,而使邪气直入;输液虽能补充体液和营养,但亦有很大弊端,伤寒后,体表寒水凝结于表,与表内营气相争而发热,营行脉内,如于脉中输之以大量寒冷的液体,则体表之阳气益伤,脉之内外寒水相引,而深入体内。邪毒亦随之而入,于体内引起进一步的病变。肺与皮毛相通,所以外寒很容易透过皮毛而入肺。这些就是现代人容易外感伤肺,引发咳嗽、肺炎、肺心病等肺系疾病的重要原因。重点说了抗生素与输液的影响,是因为这种现象很普遍而危害较重,于我在临床实践中所常见,说出来以引起人们的注意。

太阳病,发热汗出,宜桂枝汤。若兼头痛及颈背强痛,则需用桂桂加葛根汤。本方是桂枝汤减少桂、芍用量,加葛根。取葛根退热生津润燥之功,以治项背强几几之证。

    风寒伤太阳之经,若不得汗出而解,则将内传。若风寒客于肌表,微恶寒,一日内间歇轻度发热二三次,皮肤发痒。应当用麻黄桂枝各半汤,现在开方是把麻黄汤和桂枝汤合在一起,药份量比原方少一半。

    继而太阳经邪(不能说是外邪,应该是外邪引起经内气机失调而生的不正之气,体外之六淫邪气<</font>非指致病微生物>并非能直接进入体内)传膀胱之腑,膀胱制约功能受损引起小便不利,气化功能受损,津气不升而口渴,当用五苓散温经散寒、化气利水,五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。若表证已解,邪入里化热,小便不利,口渴心烦,可用猪苓汤;猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成。

 

    太阳膀胱经与手太阳小肠经同为太阳,小肠五行属火,膀胱气化之热来自小肠之火。膀胱受邪可损及小肠,小肠受寒则中焦不化,水邪停蓄而出现心下逆满、气上冲胸、目眩气短、小便不利等证。此时,则宜用苓桂术甘汤,苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。

太阳经邪未解,向里则传入阴明之经。不解的原因多半是治之不当,发汗太过或盲目攻下可传阳明,汗出不彻也可转阳明。阳明之气为燥金,温度甚高,太阳寒水内杂邪浊,入阳明经之后,寒水遇高温气化,正邪相搏甚急,出现大热、大渴、大汗之象,喜冷饮而恶热,脉洪大有力。此时为阳明经证,当用白虎汤解之。白虎汤组成:石膏、知母、粳米、甘草。

    若病邪在阳明经时未解,则可能有两种传变,一个是传入阴明胃腑,一个是传入少阳胆经。邪传胃腑则止传,胃是中土,土之性厚德载物,为万物所归之处,所以不再传入他处,故有阳明无死症之说。邪传胃腑,如出现心烦,不呕,是胃肠有热,在肠内还没有形成硬的时候,用调胃承气汤。要说明的是,在《伤寒论》中,胃和肠都是纳入阳明之腑来考虑的,没有单独针对大肠、小肠的论述。调胃承气汤组成:大黄、芒硝、甘草。若小腹胀满,肠内有屎而未燥硬之时,用小承气汤,组成是:大黄、枳实、厚朴;若腹满而胀硬,手足汗出,潮热,说明此时大便已燥而结,用大承气汤,但如果还有表证未除,即便如此也只可用小承气汤。大承气汤组成:大黄、枳实、厚朴、芒硝。大承气汤攻下太猛,应慎用,即便证似大承气汤证,也可先与小承气汤,如果吃后有放屁,就可再用大承气汤,否则不用。因为可能不是实热,而是寒热夹杂或脾虚之证,大便仅是初头鞭,其后必溏。下之则伤身。

 

    伤寒邪入阳阴,如果不是实热和大便燥结之证。发热而口喝,口舌干燥,热在上焦,表明津液受损,当用人参白虎汤,即白虎汤加人参一味;若阳明病下之过早,则使胃气受伤,本来未尽之邪气,会趁虚而入,集聚于中焦隔膜之间,使人心中懊农,所谓懊农就是因虚有热而烦燥之状。这个时候要用栀子豉汤。栀子豉汤组成即栀子和淡豆豉两味;若邪热传入下焦,影响下焦水液代谢(泌尿系统感染),小便不利并口喝,此时当用猪苓汤治之。猪苓汤组成为:猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。

寒邪入阳明,当然要发热,但如果汗出少,仅仅是头颈以上出汗,同时膀胱受邪不能化水而小便不利,那么太阳寒水无从宣泄而蹩在体内,传入阳明经腑,与阳明经之高温结合而化为湿热。阳明与太阴互为表里,湿性趋下,所以湿就进入脾将脾困住了,脾的功能受损而不能运化,整个肠胃系统就堵塞住了,食物、拉圾、湿热等都阻在中焦,发酵生毒,出现腹胀、纳呆、口喝等症状,时湿热不能宣泄而进入血液,现于皮表,出现发黄的症状,黄者脾之本色也。这个时候,对证的方剂是茵陈蒿汤,其组成是:茵陈、栀子、大黄,茵陈去湿、栀子去热、而大黄通腑去实。

    还有一种情况,也是全身发黄,同时还伴有发痒。这是体内阳明与太阳之经本有瘀热,而体表又被寒所束,使湿热瘀积在里不得宣泄,从而引起全身发黄。湿热蕴于皮肤则会发痒。这个时候可用麻黄连轺亦小豆汤,组成是:麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草。其中连轺与生梓白皮今用连翘和桑白皮。

    如果进入阳明经腑的寒湿之邪太多,同时人的胃气又较虚,寒湿不能由发汗而解,就会进入肠胃之中,使胃肠为寒湿所伤而濡动不力,食物停在胃中不能消化,所以吃下不东西,一吃就呕;邪由经而上输,则会出现头痛。同时,因肠道不运,食物于胃中腐烂自流而下,出现下利。这个时候就应当用“吴茱萸汤”来治疗。吴茱萸汤的组成是:吴茱萸、人参、生姜、大枣。过于饮冷和胃气过伤,也会出现上述症状,亦可用吴茱萸汤来治。吴茱萸是走肝经的药,脾主肌内而肝主筋,胃与肠的结构并非是常规的肌肉组成,实际上是筋的成分更多,肝胃空间距离又很近,所以胃寒寒及肝,肝寒寒及胃。所以胃寒用吴茱萸效果很好。还有一个著名的方子是左金丸,是由吴茱萸与黄连组成,吴茱萸的作用也是暖胃,制黄连之寒。

 

    同样是食入呕吐,但服用吴茱萸汤后反而变得更严重了,说明不是胃寒,而是以湿浊为主,这个时候湿阻中焦,上下不通,上焦也有热,但不能清热;也有发黄,但不一定除黄。应该用小半夏汤豁痰湿而开中焦,小半夏汤由半夏、茯苓二味组成。

少阳之证,少阳之证并非一定由阳明经所传。少阳包括胆和三焦系统,在半表半里之间,这个特点决定了它沟通内外的枢机作用。所以内外有问题都可影响到少阳,也可以通过调节少阳来治理,。如果少阳本身出了问题,则会对内外皆有影响。心肾与膀胱系统通过水与火的互济互用,构成了人的防御体系和温控体系,为人体各器官提供一个相对安全的环境和适宜的工作温度。脾胃和肺的系统是又一组联合,它们的作用是为身体提供生存的物质基础。包括氧气和食物,并吸其精华弃其糟粕,供身体所需所藏。肝胆与三焦的系统构成了第三种组合,它是身体的指挥和控制体系,它有完整的网络,包括了神经、血脉、淋巴、分泌腺、经筋以及腔体和肌肉之间的网膜等。内经曰:肝为将军之官。又曰:凡十一脏腑,皆决于胆。这也是肝胆作为指挥系统的有力依据。

肝主风,体阴而用阳,肝之令以风行天下,但隐而不显,具体的作用和显现是在少阳胆和三焦。身体阴阳不和、五行不谐、外感寒热,该指挥系统皆能知,并调动力量调整、防御和驱除。但病邪深入和严重到一定程度,就有可能直接影响和打乱这个指挥系统的功能。

 

    少阳是三阳中阳气最弱的,但它是与器脏结合最紧密的腑,它与肝直接相连,脏者藏也,是精气所藏之处,肝胆相连,则肝木之精气可源源不断而便捷的提供于胆,使少阳之火虽然不旺,但绵长而有力。所以少阳受表邪所侵,阳气伤而又复,再伤再复,阳气伤而弱时就冷,阳气复而旺时就热,呈然出寒热往来的症状和特点。

 由于少阳系统分布全身,所以少阳之证有很多。往来寒热是主证之一,原因上面说了。此外,如邪入胆腑,发热引起胆汁上逆,则现口苦,热性趋上故;胆汁疏泄不利,回流肝脏,进入血液则会出现身黄;少阳之热循经上犯于头之两侧,则会出现耳鸣耳聋,邪气伤津,耳不得养故;邪犯三焦,胸胁受病,三焦为水分和营养输送之道,受阻后,水分和营养积聚其中,则会出现胸胁胀满;少阳受邪,胆气郁而三焦阻,土受木克而消化不行,水道不利而脾受湿困,邪热上扰而心中觉烦,故而嘿嘿不欲饮食;三焦受邪,水道不通,水逆而犯胃则呕。三焦受邪,水不化津,津液不能上达,故口渴。此外,邪随少阳而循全身,于上焦波及于肺则咳;水停中焦则小便不利或心下悸;邪移胃肠则腹中痛;上犯于头部则头痛、耳鸣、目眩。一个人如果全身到处都有问题,分不清谁主谁次之时,就要考虑是少阳的问题了。

    《伤寒论》少阳病篇治少阳之法只有一方,即小柴胡汤,组成是:柴胡、黄苓、人参、半夏、生姜、大枣、甘草。其实小柴胡汤最先出现在太阳病篇,其后出现在阳明病篇,再出现在少阳病篇,下来太阴篇也有。柴胡是少阳证的标志,《伤寒论》一百一十三方中,有柴胡的方有七个,其余六个都不在少阳篇。三阳之病,见有少阳证者,皆可用小柴胡汤。有少阳在内的二阳、三阳合病亦用小柴胡汤解之。太阳病,热入血室用小柴胡汤;妇女经期伤寒感冒,当用小柴胡汤。

 

    小柴胡汤是一个神奇的组合,因是调节人体的指挥和控制系统,所以用途也很广。其方意:柴胡即是君药亦是使药,其性发散,兼有升阳、散热和解郁的作用,专入肝胆,故可为君为使。黄苓有清热杀毒的作用,半夏能去水止呕,与生姜合用为小半夏汤,逐水止呕作用加倍。生姜的还有去浊醒脾通神明的作用,少阳受邪,人的精神昏昏的,用生姜就好;人参、甘草、大枣补中益气。小柴胡汤之意就是柴胡借人参、甘草、大枣之力,充实少阳,使少阳之气强旺,又带入黄苓清除热邪,半夏、生姜驱除湿邪,自然邪去而正复,身体康健。

《伤寒论》中柴胡类汤方不是很多,但古今应用十分广泛,有几个汤剂不能忽略。

一个是柴胡桂枝干姜汤。少阳证本不可攻下,但用了攻下的药,造成少阳三焦与脾胃虚寒,三焦寒则水道不通,集聚于胸胁隔膜之间,使人胸胁胀满;攻下造成了水液流失,出现小便不利和渴。攻下的药多是寒凉的,会使脾阳受损,虚寒而不能化水食,这也是口喝和小便不利的另一个原因;脾不升津还会造成胆胃之热上冲,故头上出汗。这种情况就要用柴胡桂枝干姜汤,其组成是:柴胡、桂枝、干姜、天花粉、牡蛎、黄苓、炙甘草。这个病是不当攻而攻下,伤了津液、寒了脾脏,又损了少阳之气。所以用天花粉生津止喝,干姜暖脾化湿,炙甘草补中益气,使中气得以恢复,用柴胡引中气疏补少阳,黄苓除燥热,牡蛎理三焦而除胁满。此外,不是攻下的原因造成,但见有津虚口渴、胸满胁痛、血色不华、精神不振之类也可用此。刘渡舟教授认为胆热脾寒、升降不调用柴胡桂枝干姜汤有特效,因为病机同为脾寒阳虚与少阳有邪。

 

    一个是大柴胡汤。大柴胡汤证是邪在阳明与少阳之间的病证,它有寒热往来,口苦,胸胁满,欲呕之少阳证;又有日晡潮热,腹满恶心的阳明证。大柴胡汤的组成是柴胡、黄苓、枳实、大黄、白芍、半夏、生姜、大枣。以方测证,以柴胡为方名,说明主证是少阳之证;有枳实、大黄,说明腑有实结和实热;半夏、生姜、大枣的作用是除湿建脾、开中焦调升降,表明脾虚湿困,太阴不开,胆胃二腑之实物不下,壅塞于中,所以借半夏姜枣以开释之。芍药缓急止痛,解痉柔肠而助通便。黄煌教授谓大柴胡汤是治胆囊炎的专方,是古之证与今之病相对应而得出的结论,是临床家的经验,也是教学的一种方便说法。但这样说也限制了学生的思维,有利有弊。大柴胡汤对应的是一组症群,《伤寒论》中的其它方剂也是一样,以病限之会让活方变为死方。

一个是柴胡加龙骨牡蛎汤,这个方子我经常使用,可用的地方很多。从伤寒来讲,柴胡加龙骨牡蛎汤证也是少阳证不当下而误下造成的。误下把人的指挥系统搞坏了,也把三焦之体内水液系统搞坏了。三焦之水液也就是津液,循行于肝胆这个指挥系统之间,传导信息、内分泌,营养及能量等,三焦不畅,人的指挥系统也就乱了,就会出现诸多身体症状,包括精神症状。柴胡证中的默默不欲饮食,心烦等就是精神症状的表现。柴胡加龙骨牡蛎汤与小柴胡汤相比,在精神症状上的表现要明显一点。其证包括:神识失常,烦惊,谵语,胸满身重,小便不利等,应该还兼有寒热往来或大便不利、口苦、吐痰、脉虚等虚实错杂现象。三焦与心包为表里,三焦为阳经,有邪则会化热,传入心包就会出现神识失常、烦惊、谵语之证;三焦如沤,通调水道,受邪则水蓄于上而胸满,不通于下则小便不利;水不通则腑之浊亦不能降,故大便不利;腑浊化热上犯,则有口苦、痰多之证。柴胡加龙骨牡蛎汤组成是:柴胡、龙骨、黄芩、生姜、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣、铅丹。这个方子里,小柴胡汤之药几乎全部到位,只因胸满去了一味甘草,多了龙骨、牡蛎、铅丹,作用是潜阳安神与镇惊,另多了桂枝通表去浊阴,大黄通里去实热,茯苓去湿而利水道。整体作用是疏少阳之气、去上之热、利中之湿、除下之浊,潜阳安神,恢复正气。这个方子是作用于人体指挥系统的良方,原方或加减使用对精神类疾病有很好的治疗作用。包括:精神分裂症、忧郁症、神经衰弱、情绪淡漠等,失眠也与精神有关,用本方治疗,在对证的情况下,会取得很好的效果。

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