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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》之白虎汤的扩展应用  

2017-06-10 09:32:23|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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白虎汤出自张仲景的《伤寒论》,由石膏、知母、甘草、粳米四药组成,其应用于太阳病篇、阳明病篇、厥阴病篇均有所见。成无己在(伤寒明理论》中描述白虎汤为“其有中外俱热,内不得泄,外不得发者,非此汤则不能解之也”。而后世应用白虎汤大多慎之又慎,谨遵吴氏四禁,即“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。此白虎之禁也。” (《温病条辨》)然该方用药精细,配伍严谨,自古之医家在白虎汤的基础上衍化许多类方,例如白虎加人参汤、竹叶石膏汤、化斑汤、清暑益气汤以及白虎加桂枝汤、柴胡白虎汤和白虎加苍术汤等,应用于临床实践中,获效颇多,因而熟悉并理解白虎汤类方及其现代应用具有十分重要的意义。

1、白虎加人参汤

《伤寒论》日: “服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”阳明经火热炽盛,易伤津耗气而致气阴两伤,清热勿忘养阴,养阴必以益气,仲景以白虎汤加人参3两即为白虎加人参汤,于白虎汤重剂清热之时,人人参以益气养阴固护正气,攻补兼施。凡伤寒、温病、暑病气分热盛,津气两伤,身热而渴,汗出恶寒,脉虚大无力者均可用之,而现代亦多应用白虎加人参汤治疗气阴两虚型糖尿病,获效明显。糖尿病多归属于祖国医学的“消渴病”范畴,其病因复杂,病机主要为阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。现代消渴病临床分型仍遵守《证治准绳·消瘅》所提出的“上消、中消、下消”原则,其中以“胃热”为主、多食症状突出者称为“中消”,而“中消” 中气阴两虚证尤为多见,症见口渴引饮,精神不振,四肢乏力,体瘦,舌红脉弱等,治宜养阴益气,清热生津。若口渴明显,可加天花粉、生地黄以养阴生津;气短汗出加黄芪、麦冬、五味子,方中寓有生脉散以益气生津;胃热炽盛者酌加黄连、栀子以清热泻火;大便秘结者可用增液承气汤以滋阴润燥通腑,而临床应用时亦可酌加地骨皮、苍术、葛根、玉竹等现代药理研究具有降血糖作用的药物。

2、竹叶石膏汤

仲师对于白虎汤的临证应用可谓察机应变、灵活百通,不仅将白虎汤和白虎加人参汤应用于三阳病,更是在“辨阴阳易、差后劳复病脉证并治” 中提出“伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”由此亦可见竹叶石膏汤不同于白虎加人参汤之气分实热证,而适用于伤寒差后之气阴两伤,余热未清者,故而在白虎加人参汤的基础上,去苦寒之知母,以防寒凉太过伤及胃气,加入半夏和胃降逆,助人参粳米补益中气,固护中焦,加入竹叶甘寒以清心除烦,麦冬补病后阴液亏虚,配伍人参,益气而生津,全方清补兼施,既清其余热,又补其体虚。吴谦在《医宗金鉴》中称其“以大寒之剂,易为清补之方,此仲景白虎变方也”。 《医方集解》亦称之“去热而不损其真,导逆而能益其气也。”竹叶石膏汤临床应用甚广,不仅仅局限于伤寒差后,诸病气阴两虚、余热未尽症见身热不显,心烦口渴,倦怠乏力,舌红少苔,脉数者均可用之。现代医家古方新用,临证加减用以治疗食管炎症引起的“吐酸”、“呃逆”,责其根本病机为“胃失和降”,而由胃热炽盛或胃火上炎而致的胃气上逆、胃失和降采用竹叶石膏汤治疗,疗效显著。路军章等将竹叶石膏汤做成复方颗粒研究发现,复方竹叶石膏颗粒能明显减轻大鼠放射性食管炎的病理损伤程度,减少炎症细胞浸润。然临床应用应注意辨证论治,辨病与辨证相结合,宗其立方之义,灵活取舍,若胃火炽盛,热毒明显者,可加黄连解毒汤;若胃阴亏虚,胃火上炎者,酌加石斛、天花粉、芦根以清热养阴生津;若呃逆较甚,噫气频作,酌加旋覆花、代赭石,方寓旋覆代赭汤以益气和胃、降逆止呕。

3、化斑汤

化斑汤出自清代吴瑭(鞠通)所著《温病条辨》卷一, “太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹;汗出过多者,必神昏谵语,发斑者,化斑汤主之。”化斑汤是在(伤寒论》白虎汤的基础上加清营凉血之品(玄参、犀角)而成,方中以白虎汤清热生津,清气分之热而守津液,加入玄参以清热凉血,泻火解毒而滋阴,犀角以清热凉血并解血分之热毒。故而善于清气血之热,解毒而化斑,主治温热病,气血两燔之发斑,发热,或身热夜甚,外透斑疹,心烦不安,口渴或不渴,脉数等。现代亦用此方临证加减治疗过敏性紫癜,屡获奇效。过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病,因毛细血管脆性及通透性增加,血液外渗,产生紫癜、黏膜及某些脏器的出血。过敏性紫癜多归属于中医学“血证”、“紫斑”、“葡萄疫”等范畴,多由外感温毒或内伤发病所致,而内伤发病也多与血热迫血妄行有关,血热搏结而损伤脉络,致血溢脉外,瘀于皮下而发斑,症见皮肤出现青紫斑点或斑块,紫斑密集,面红心烦,口渴,舌红苔黄,治宜清热解毒,凉血止血。紫斑发病后期多伴有气血亏虚等证,临证酌加当归、黄芪等补气生血之品;若紫斑后期色深则可酌加赤芍、丹参等活血化瘀。

4、清暑益气汤

此处所言清暑益气汤出自清代王孟英所著的热经纬》,其言“暑伤气阴,以清暑热而益元气,无不应手取效。”主治暑热气津两伤,症见身热汗多,心烦口渴,体倦少气,舌红少苔,脉虚数。因而在白虎加人参汤的基础上,以甘凉之西洋参代替人参加强清热养阴生津之用,兼以补益元气;虽然暑热未解,然而重在气阴两伤,故去除大寒之石膏,以防损及阴液;加入甘凉之西瓜翠衣以清热解暑,生津止渴,与西洋参共奏清热养阴之效;加入荷梗助西瓜翠衣清热解暑,石斛、麦冬甘寒质润助以养阴生津,黄连清热泻火以助清热祛暑之力,竹叶清热除烦、生津止渴。若暑热不除,则益气养阴无效,若重于清解暑热,则又气津难复,而本方诸药合用,既清热祛暑又养阴益气,方能奏效。现代用于治疗小儿夏季热效果明显,夏季热是婴幼儿时期一种特有的疾病,以入夏长期发热、口渴多饮、多尿、少汗或汗闭为特征,因发生于夏季,以持续发热为主症,故名为夏季热,西方医学亦称之为“暑热症”。本病发病原因以sVJL体质因素为主,与夏季暑气熏蒸有关,虽非暑邪外感,但易缠绵日久,应及时诊治,以防发生“上盛下虚”等变证。王氏清暑益气汤主治暑伤肺胃症见发热持续不退,头额较热,皮肤干燥灼热,无汗或少汗,口渴欲饮,心烦不安,口唇干燥,舌红苔薄黄,脉数。本证多见于疾病初期或中期,暑气内迫肺胃,耗气伤津,治宜清热解暑,养阴生津。若纳呆食少,神疲乏倦者,酌加麦芽、白术等以健脾消食益气;若兼有湿邪,则可去麦冬、石斛、知母,酌加藿香、佩兰、扁豆花助以清暑化湿。此外亦可配合针灸和推拿疗法综合治疗,同时还应注意调护,清淡饮食,避暑降温。

其他的白虎汤类方临床应用较少,然临床辨证准确亦可获得意想不到的效果。白虎加桂枝汤出自《金匮要略》,温疟篇有言“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼时呕,白虎加桂枝汤主之。”于白虎汤清解里热之时加入桂枝以散表邪,因而主治里热炽盛,表有寒邪证。现代用于治疗风湿性关节炎或痛风性关节炎有较好效果,施旭光的药理探讨研究发现白虎加桂枝汤对炎症早期出现的毛细血管通透性增高、渗出、水肿现象有良好的抑制作用,对炎症后期的肉芽肿增生也有明显抑制作用,有明显的抗炎、止痛和退热作用。现代常言的柴胡白虎汤是在白虎汤的基础上加入川柴胡、天花粉、青子芩、鲜荷叶而成,出自《通俗伤寒论》,是徐荣斋先生在清代俞根初所著的《通俗伤寒论》基础上,结合诸家按语补缺,予于重订而成,何秀山先生称其“为和解少阳阳明,寒轻热重,火来就燥之良方”。白虎加苍术汤出自《类证活人书》,由白虎汤加苍术而成,主治湿温病症见壮热口渴,自汗身重,胸痞,舌红,苔腻者。以白虎汤清解温热之邪,加苍术人太阴以燥湿,现代用其临证加减治疗小儿高热获效明显。

《医学衷中参西录》中称白虎汤“药止四味,而若此相助为理,俾猛悍之剂,归于和平,任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际,真无尚之良方也”。 古今医家临证谨仲景之法,多有变通,衍化诸多白虎汤类方,运用于临床屡见奇效。
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