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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》方药研究评述  

2017-06-24 10:00:26|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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杏林梦晓 
 《伤寒论》实录方剂112首,药物近90味。其方多简明实用,其药常便捷易备,而为历代医家所推崇。究其缘由,皆因其组方原则,严密完整;治疗八法,方药体现;承传古方,创制新剂;剂型多样,煎服科学;方药剂量,严格精确;且其对药物之运用,丰富和发展了《神农本草经》所载之主治和功效。现代研究者采用传统方法和现代科技手段,从理论认识、临床运用和药理机制等方面,进行了大量的研究工作,成绩斐然。

 一. 传统理论研究

 (一) 方药配伍

 《伤寒论》方剂之卓越疗效,取决于方药之间严密合理的配伍。历代医家对其配伍规律,皆给予高度重视。成无己曾根据君臣佐使组方原则,结合七情性味学说,研究《伤寒论》方药之配伍规律。现代研究者在继承整理之基础上,亦提出一些观点,丰富和发展了相关认识。

 相辅相成原则:所谓相辅相成,是选择性效相似或功效不尽相同的药物,经合理组配后,使其发挥相互协同和相同促进的作用。

 相反相成原则:所谓相反相成,是选择性效相反的药物配合运用,使之相互制约并相互协同,以治疗错综复杂、病性对立的病证。如寒热并用、攻补兼施、散收结合、动静相随、升降有序、辛开苦降等,在这类组配过程中,既应注意对立双方的均衡性,又当据病机重心所在而予适当偏重,以达到对寒热虚实等兼杂病证的并治,且可相互制约而减轻其毒副作用。从另一角度而论,这种配伍规律,亦可称之为阴阳对立原则。

 寒热并用原则:所谓寒热并用,是选择寒热异性之药物,根据病证具体情况,合理组配,以达到寒热并治、调和阴阳、增强疗效、监制药性的作用,实为相反相成原则的具体体现形式之一。

 舍性取用原则:大凡药物之功效,取决于其四气五味,所谓苦寒泻火、甘温补气、辛甘发散、酸苦涌泄是也。而多数方剂,常取其性、味皆宜者,此乃一般规律。然则于某些特殊情况,选择用药并非据其四性,而仅据其五味所体现的功用而定,是一种较为特殊的配伍方法。如茵陈五苓散之用茵陈,仅取其苦渗之利湿退黄功用,而并非用其寒性清热之性效,此方虽不见于《伤寒论》,但明确反映了仲景的这种制方思路。

 反佐配伍原则:所谓反佐配伍,即选择性效截然相反的药物配合运用,以达到相反相成的目的,其实质是相反相成原则的具体运用。就其内涵而论,这种相反相成配合,有主次之分,即佐者为方剂之次要,为受佐者为方剂之主体。临床常见者,包括以寒佐热、以热佐寒、以补佐消、甘缓反佐、以泄佐补、以敛佐散、以散佐敛、以燥佐润、以润佐燥、以行佐止等法。

 对药配伍原则:对药或称药对,是泛指由两味或两味以上的药物固定运用的组合。而有研究者认为,药对是专指具有阴阳对立特性而配合运用的两味药物,即凡寒与热、润与燥、升与降、散与收、攻与补、走与守等对立属性配合的两味药,称为药对。《伤寒论》计有10首药对方,可归纳为寒热润燥升降散收等治疗八法。药对大多一味之别,然立法悬殊、配伍严谨,是分析复方配伍规律的重要基础。

 相畏相杀原则:所谓相畏相杀,即是选择性效相互制约的药物配合运用,以达到顾护中气、缓解毒性、制约偏性的目的。

 整体协同原则:有研究者认为,《伤寒论》的制方用药配伍理论,来源于四诊八纲、理法方药整体观念下结合个体治疗的辨证论治精神,不能孤立地分析其变化,亦非君臣佐使之一般关系。因此,整体配伍是仲景制方特色之一,方因证转,药随病施,即方知证,随证选药,从而增强药物的治疗效应。

 上述各种观点,从不同角度阐明了《伤寒论》方药的配伍,具有明确的规律性,简言之,即协同增效和反向制约,是其制方之基本原则。有研究者指出,仲景组方的基本目的,是清除致病因素、调整脏腑机能和控制病势发展。围绕以上基本目的,或单行、或复用,交错配伍,而体现出灵活多变的方药组合。 
 (二) 煎服方法

 方虽中病,而煎服不得其宜,则非特无功,反有其害。是以《伤寒论》于此,颇为讲究,其所载之内容,对后世之临床,具有很大的指导价值。

 煎煮方法:根据药物入煎的顺序,分为先煎、后下两种基本方法。先煎者,多为各方之主药,或用量较大而又宜于加热时间较长者,以使其药性充分析出,突出其功效;或缓和毒性,减轻副作用。后下者,常宜于易于析出而加热时间过长会影响其疗效者。后下之目的,减少挥发性药物有效成分的损失;充分利用贵重而量微之药物;避免胶质、糖类溶出过多后影响其他药物有效成分的析出。

 烊化是一种特殊的后入煎法,多用于盐类、胶类及其他易溶之品。而兑冲亦是后下方法之特殊情况,适用于不甚适合煎煮而可直接服用的药物。

 去滓再煎,是《伤寒论》中较有特色的煎煮法之一。与药物组成、剂量、药物溶出量、药物间相互化合作用等,密切相关。既可浓缩药液,且可保留有效成分以增强疗效。

 浸渍,是取其药性、弃其药味之法。而丸药煎煮,汁滓同服,是丸剂作汤之法,而取汤液性速之义也。对于毒剧之品,则当久煎或与蜜同煎,以缓其性。

 就煎煮时间而论,大凡补阳剂、清解宣散剂煎煮时间偏短,而温寒剂、补阴剂和寒热并用剂煎煮时间偏长。而煎取量在1~6升之间,以3升、2升者居多。煎煮药物所用溶剂,以水最为主要,又有甘澜水、潦水、清浆水之分。另有用酒、蜜为之者。

 服药方法:服药方法包括服药次数、服药时间、服药剂量等内容。

 服药次数,有顿服及2~6次等。顿服者,取其药力集中、疗效迅速之意。2次服者,多用治阳虚阴盛或湿热壅滞之证。3次服者,常以治陈年痼疾、正虚邪实病证。4~6次服者,小量频服之意,使其药力续而不断。服药次数取决于病情轻重缓急、药后病情变化及方剂特性等因素。

 服药时间,有昼夜服、空腹服、择时服等,据不同病情而定。其择时服药方法,体现了时间医学思想,对临床治疗的指导作用。而服药剂量,大凡体质较弱或病证较轻者,剂量较轻,中病即止;久病或难治者,剂量较重,常通过增加单次量或服药次数的方式达到目的。而毒剧之品,服之小量开始,渐次增量,或间隔给药。

 研究者系统总结为常规服药法、中病即止法、人体效应法、祛邪顿服法、食疗相佐法、连续用药法、逐渐加量法、试探用药法、提前服药法等。大凡病在表者以汗为度,病在里者随证变通;病在上者少量多次,病在下者少次多量;病轻缓者常规服用,病重危者多次连服,病急者顿服;体壮者量大次少,体弱者量小次多;峻剂分次,缓剂连续;效显证轻减量服。

 (三) 剂量考实

 有关《伤寒论》方剂的剂量问题,争论较大。近年来许多学者,进行了大量的研究工作,并取得一定成果。

 根据新莽币和嘉量推算,则论中剂量之1两约今之13.92g,1斤约今之222.72g。另据“药秤”之说,则其量当减半而论,则1两约今之6.96g。有据药物比重推算者,认为1两约今之8g,1斤约今之126g。据古代衡器东汉铜权实测,则1斤约今之250g,1两约今之15.625g。据“十黍为一铢”之说,实测结果表明,1两约今之1g,最大不超过1.6g。

 容量推算,据各种容器实测结果,1升约今之200ml,1合约今之20ml,1斗约今之2000ml,1斛约今之20000ml。有研究者认为,1药升约今之6.34~10.4ml。而1方寸匕约今之5ml,或曰相当于12cm3者,或曰2.7ml者,论其重量则金石药末约2g,草木药末约1g。

 他如具体药物之个数计算或容量推算其重量,视其质地、润燥等不同,而各有所异。由于考证结果出入较大,故目前多数医家主张,处方应用时,一方面根据考证的量制折算,更重要的是依据临床实践。故凡论中1两者,折今之约1钱,即3g;1升者,按重量折今之6钱至1两不等,约18~30g,按容量可折今之60~80ml。

 二. 临床运用研究

 《伤寒论》方以其卓越之疗效,受到历代医家之推崇,而应用广泛。现代研究者对其主要方剂的临床运用规律,开展了大量卓有成效的工作。 
湖北中医学院梅国强教授提出扩大《伤寒论》方临床运用范围的七条途径,是经方运用思维方法的一次系统总结。

 其曰:扩大《伤寒论》方临床运用之来由有三:一者,辨证论治,原理互通,故《伤寒》之方,可兼疗杂病;而杂病之方,略加变化,亦可兼治伤寒。二者,大论文辞古朴,示人以规矩,多显而彰之;示人以灵活,则往往隐于幽微;因之探隐索微,条分缕析,或因其证,或假其方,或合其理,乃可扩大其方治范围。三者,六经者,脏腑经络之总称也;以其为有机整体,则论中调治脏腑之方,常可移作经络病证之法;疗经络病证之方,亦可易为脏腑病证之用。而其具体之途径,可概括为七:

 突出主证,参以病机:此言主证,其义有二:一为某方所主之证候,一为某证之主要症状。以临床典型者少,而不典型者恒多,故有主证虽同,而病机难以丝丝入扣者,此时用方,但求病机大体相合,无寒热虚实之径庭。而主要症状者,常为证候之重心,病机之主脑,是以据主症选方,用之多验。

 谨守病机,不拘证候:此与前述之途径,两相对映,是不拘其临床表现,而专注于其病机者。这一运用思路,在临床尤为多见。盖以症状为表象,病机为实质,若表象迥异而实质相同者,异病而同治可也。

 根据部位,参以病机:此言部位,指体表而言,即胸胁、心下、少腹、头颈、项背等。一定部位之症状,每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实,故据部位选方用药,仍宜参考病机。

 循其经脉,参以病机:经脉内属脏腑,据其经脉循行部位之部位,以病机为参照,借鉴脏腑治法,扩展其方之用。

 斟今酌古,灵活变通:学术发展,不无沧桑之变。有古今病名不一者,有方药主证、所见不同者,或有证无方、有方无证者,种种变迁,尤须基今酌古,予以灵活变通,以理为据,扩展《伤寒论》方之运用范围。

 厘定证候,重新认识:《伤寒》一书,散佚有年,传抄之际,易多错漏,或因古言质朴、义有未详者。于某些条文,或某方某证,义理未必尽明,故有厘定之必要。或考之以据,或证诸临床。其证候厘定之日,便是扩大经方运用之时。

 复用经方,便是新法:经方配伍谨严,功效单纯,而予复用之,以疗复杂之病,是其扩展之可行途径。其复用之根据,一者,上下病情歧异;二者,脏腑病变不同;三者,兼证明显;四者,表里寒热不一。如此推演,经方复用,是为新法;而经方复用于时方,更属意景深远。

 经方的临床运用研究,除上述之运用思维方法是其重要方面外,尚包括许多具体方剂的应用研究。研究者在经方的临床大规模应用治疗某些系统常见疾病或疑难病症方面,作了大量工作。50年代后期,成功应用经方防治大面积乙型脑炎的流行,其疗效令人叹服不已。他如四逆汤、真武汤等对心血管系统疾病的治疗、诸泻心汤对胃肠系统病症的治疗、柴胡剂对肝胆系统病症的治疗,以及承气类方对急腹症的治疗等,均取得了显著成效。而与之相应的剂型改良研究工作,亦曾促进经方的临床运用。诸如此类的研究成果,内容丰富,难以尽述。

 三. 药理实验研究

 为揭示经方及其组成部分的作用机理,研究者们运用现代科学技术手段和方法,开展了大量的药理实验研究工作,初步阐明了部分主要方剂及其药物的作用机制。

 《伤寒》第一方桂枝汤,外证得之,解肌调营卫;内证得之,化气和阴阳。其调和阴阳气血之作用,受到研究者的广泛重视。研究结果表明,桂枝汤能抑制蛙皮素脑室注射引起冷环境中大鼠的降温效应,可能是通过干扰蛙皮素同其受体结合、促进蛙皮素的代谢分解、作用于其他产散热机制起作用;而在发热机体中,桂枝汤可以翻转蛙皮素拮抗剂的升温作用,提示桂枝汤的解热效应部分通过干扰蛙皮素受体及其功能起作用。不同研究结果亦证实,桂枝汤可使酵母所致发热大鼠的体温下降,使安痛定所致低体温大鼠的体温升高,提前恢复至正常水平;且其下丘脑及血浆PGE2水平出现双向变化。说明该方对体温及其他相关指标,具有明显的良性双向调节作用。

 少阴虚寒证主方四逆汤,温补心肾,回阳救逆,其作用类同于抗心衰及抗休克药物。自由基是心肌缺血损伤的主要因素之一,研究结果表明,四逆汤能显著改善心肌的灌流,降低缺血心肌中的OFR浓度,显著提高缺血心肌中SOD活性,降低缺血心肌中MDA含量,提示四逆汤对缺血心肌的保护作用,具有多重机制。

 大承气汤为阳明腑实首选之方,具有推陈出新、荡涤积滞之功。研究者以原方加桃仁、赤芍、炒莱菔子组成复方大承气汤,以原方减枳朴、加槟榔组成新方,比较三方之作用异同,以探讨其配伍规律。结果表明,三方药味虽有异同,但对推进胃肠运动都有显著意义,一对比限法显著性检验结果证实,三方作用基本相同,无显著差异;说明君、臣药不变而随症加减,可创立新方。然则从各时段肠道推进速度而论,则复方大承气汤优于大承气汤,大承气汤优于新方,说明其峻下热结之功虽同,但有程度之别,进而证实加减变化对方剂的影响。

 小柴胡汤合五苓散,是经方复用之典型,后世多谓之柴苓汤。临床及实验结果表明,该方对慢性肾功能衰竭具有良好疗效,对腺嘌呤诱发的肾功能衰竭状态的大鼠具有明显的改善作用,具有降低尿素氮、血肌酐、尿溶酶菌、增加尿比重、红细胞数、血色素、降磷升钙、提高二氧化碳结合力、改善氨基酸代谢、拮抗腺嘌呤代谢产物的沉积、减轻毒物对肾小管的损害等作用,从而改善肾功能,调节电解质和酸碱平衡,缓解贫血,纠正氨基酸失调,缓解和改善症状。

 就研究结果总体而论,大凡活血类方药,多具改善循环和改善血液流变性等作用;回阳救逆类方药,常有抗休克、抗衰竭等作用;调和阴阳气血类方药,每有调节神经系统及内分泌系统功能的作用;柴胡类方,改善肝胆系统机能;泻心承气,促进胃肠系统功能……。是研究工作的逐步推进,经方作用机制日渐显露。

 综上而言,《伤寒论》方药研究,以其内容丰富,范围广泛,本文因篇幅所限,主要就其方剂之总体研究态势,而作以上概貌或举一反三之描述。而其颇具价值的具体研究成果,非百万言不足以敷陈之,实难于此详尽介绍。持一漏万之憾,不得已而遗之,还望阅者鉴之谅之。

 (参考文献从略) (作者:万晓刚)(查看原文)

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