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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

拓展经方临床运用的思维途径  

2017-06-24 10:02:10|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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杏林梦晓 
 一、拓展运用经方的原因――临床的客观要求

 临床上存在有扩大运用经方的客观要求。①从疾病种类看。由于时代的变迁,疾病谱处于不断变化之中,后世医生所面临的疾病往往不同于《伤寒杂病论》所述。而且,医学发展使科别不断分化,医生遇到的疾病更加繁杂。②从疾病症状来看。由于古今体质差异和疾病本身的复杂性,使病症表现呈多样化,故即使对同一疾病,后世医家所见病症也难与仲景所述完全相合。③由于仲景本人受历史条件的限制,不可能接触并描述所有各种疾病及其病症,而临证中所遇疾患则是复杂多变的。《伤寒杂病论》方剂药简效宏,为许多医家所喜用。面对复杂多变的疾病和症状,为了充分发挥《伤寒杂病论》方的治病功效,就必须扩大《伤寒杂病论》方剂的使用范围。

 二、拓展运用经方的理论根据――丰富性,广泛性

 1.六经辨证内涵的丰富性 六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。六经的物质基础是经络和脏腑,它们是受邪之所,也是病变所在。同时,六经病证的划分又靠阴阳、表里、虚实、寒热来厘定,因而六经也包含了八纲辨证的内容,而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络辨证有机结合起来。由此推论,从病位上讲,祖国医学所说的疾病都是经络脏腑的病变;从病性而言,一般疾病又不出八纲范畴。所以,“贯穿着八纲而联系于脏腑经络”的六经辨证就有着丰富的内涵。

 六经辨证的这一特点为扩用《伤寒论》方剂提供了可能性。因为不同的病种虽然各有自己的变化规律,但在疾病发展的某一具体阶段上,其病位所在的脏腑经络,其病性表现的虚实寒热,都可能与六经辨证的内容相吻合,此时完全可用《伤寒论》方剂治疗。至于主诉病证超出原文所述,只要其病理本质与六经方证相一致,就可扩用《伤寒论》方剂,例如桃核承气汤的适应病机是瘀热互结的蓄血证,凡属此病机的痛经、癃闭、难产、腰痛等病都可用本方治疗。再如四逆散的适应病机是肝郁气滞,凡属此病机的腹胀、阳萎、痛经、乳痈等病都可用本方治疗。从这种意义上讲,《伤寒论》方剂的扩大运用是祖国医学“异病同治”这一原则的具体体现。

 2.《伤寒杂病论》方剂的广泛适应性 一是《伤寒杂病论》的一整套方剂体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八法,适应于多种疾病;二是《伤寒杂病论》的大多方剂蕴意深奥,一方多能。如桂枝汤一方,看似平淡无奇,只有解肌之功,实际上本方含义精深。其特点以调节中焦脾胃阴阳为主,有双向调节的作用,可发汗,可止汗,可扶正,可祛邪,可降逆,可升陷,绝非一般汗剂所能比。不仅桂枝汤如此,它如柴胡汤类方,泻心汤之流,苓桂剂群,四逆之辈等,皆立意高超,内涵深遂,如能深求其义,功效甚广。

 扩大运用《伤寒杂病论》方剂的内在理论根据,说明扩大运用《伤寒杂病论》方是在继承基础上发发展。若没有对六经辨证和《伤寒杂病论》方药的深刻理解,就谈不上扩大运用《伤寒杂病论》方剂。

 总之,扩大运用《伤寒杂病论》方剂,既有其客观要求,又有其内在根据,因而《伤寒杂病论》方剂的运用范围日趋扩展。而且,随着社会的发展,尤其是近代工业化的发展,疾病及其病症表现更为复杂,而人们对六经辨证和《伤寒杂病论》方药功能的认识也在不断加深,这样,临证中扩大运用《伤寒杂病论》方剂的情况越来越多。所以,扩大运用《伤寒杂病论》方剂的趋势绝不偶然出现的,而是历史的必然。明于此理,就会提高我们临证中扩大运用《伤寒杂病论》方剂的自觉性。

 三、拓展经方运用的思维途径

 1、根据经络循行部位

 扩用《伤寒杂病论》方剂离不开六经辨证的指导。而六经有其经络的物质基础,故扩用《伤寒杂病论》方剂与经络密切有关。各经都有自己独特的循行路线,受病之经往往会在其循行部位上出现各种病症。因而,着眼于病变所在经络循行部位,然后揆度其虚实寒热之病机,选用《伤寒杂病论》中治疗该病的相应方剂,就成为扩用经方的一个常见方法。
 例如刘渡舟教授曾治一久治不愈的腰痛患者,思及少阳经循经侧腰部,又患者腰痛为胀痛,且脉弦有力,于是辨为少阳气郁,经气不利所致,疏以小柴胡汤加减,六剂而效。又如一患者“发作性的呈带状移行的肌肉疾病,灼热,挛缩”,其途径从耳后沿颈至缺盆,然后一支走胸至乳下,一支向腋下沿胸过季胁,走向与少阳胆经相合,于是医家用小柴胡汤加减,三剂而痊。前一案病位是局部一个点,后一案病位是纵行一条线,然而无论病位是一个点还是一条线,治疗时都首先考虑到其病位属少阳经循行部位这一因素。不仅少阳经如此,其它经亦然。如桂枝加附子汤治太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口;麻黄附子细辛汤治疗少阴经部位上的咽痛声哑;白头翁治疗厥阴经部位上的目赤带下等,都是根据病位所在经络循行部位,结合病因、病性,从而扩用经方的。因此,在运用《伤寒杂病论》方剂的实践中谙熟经络的循行途径,至关重要。 

 2、把握脏腑功能特点

 六经的实质包括与经络密切联系的脏腑。因此,根据祖国医学理论中脏腑功能的特点,往往可以找到扩用《伤寒论》方剂的着眼点。

 2.1 根据脏腑所主的多重性特点 脏腑所主,每兼数职,如肺主气,又主皮毛;肾主水,又主生殖。这种脏腑所主的多重性必然导致病变表现的复杂性,即一脏有病,其证情每因人而异,表现不一。而《伤寒论》中所述某方主治范围,可能只是某脏病变的一个表现方面,所以,把握脏腑所主的多重性特点,凡病在同一脏腑,且病机又是相同者,即使病症不同于《伤寒论》所述,也可运用《伤寒论》方。如大黄泻心汤,《伤寒论》中用治心火亢而不下交于肾的“火气痞”;而心主血,血为发之余,刘渡舟教授据此用于治疗因心火旺盛,血脉不荣的脱发病,常收捷效。又如理中汤,《伤寒论》中用于治疗脾虚寒之吐利;然而脾不单主运用水谷,也主统摄血液,因此,本方可用于脾阳不足引起的吐血、便血等疾病。

 2.2 根据脏腑病态的双向特点 有些脏腑在同一病态下会表现出两个截然相反的病症,此即脏腑病态的双向性。据此特点,精审病理本质常可超越《伤寒杂病论》原文所述的局限,扩用《伤寒杂病论》方剂。譬如清代名医谢映庐治二人,一泄泻不止而厥,一二便阻闭而逆,均用白通汤而愈。考《伤寒论》只言白通汤治少阴病下利,何以用于二便闭阻?盖肾司二阴之开合,肾受寒侵,则开合失职。一者有开无合,故下利不止,一者有合无开,故二便皆闭。均以白通汤复其开合之旧,则开者有合,合者有开矣。它如五苓散不仅治太阳蓄水的小便不利,亦治“膀胱不藏”的“水泉不止”;甘草泻心汤不仅治下利不止,也治大便燥结。凡此等等均说明:着眼某些脏腑病态表现的双向性,可开拓扩用《伤寒杂病论》方的思路。

 2.3 把握脏腑相关的特点 五脏六腑是一个普遍联系的统一体,生理上彼此依赖,病理时互相影响,这就启示我们从脏腑相关的角度,扩大运用《伤寒论》方剂。例如对耳流清水,而它无异常的患者,治疗时似无从下手,但若据肾开窍于耳,肾水出路可从膀胱泄之的道理,用五苓散治之,临床疗效颇佳。

 总之,实践证明,如能掌握脏腑功能的特点,《伤寒杂病论》方剂能纵横腕底,一任选用。

 3、根据方剂药物的功效

 从方药角度入手,是扩用《伤寒杂病论》方剂的重要途径。主要体现在以下几个方面。

 3.1 以方测证 仲景所用药物无多,遣方有其规律可循。故通过《伤寒杂病论》方药的分析,可推知原文没有记载的一些方剂功效。譬如柴胡桂枝干姜汤原治“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”。刘渡舟教授鉴于本方中柴芩可清胆,姜桂能温中,认为“此方与大柴胡遥相呼应,一兼治胃实,一兼治脾寒”,于是临证中用于治疗口苦、胁痛、便溏、腹胀的胆热脾寒证,往往随手而愈。

 3.2 方药多用 《伤寒杂病论》中许多方药具有多种功效,蕴藏着治疗其它疾病的潜力,如能善于挖掘,常可摆脱陈见,扩用其方。如陆九芝将治疗肠热下利而表邪未解的葛根芩连汤,用于伏气温病初起,阳明里热外达之证,凭借芩连清阳明内蕴之热,葛根辛凉透邪于外,方证甚是合拍。对此,陆九芝不无感慨地谓:本方“不专为下利而设也,乃后人视此方若下利一证外,更无它用者何也?”它如据《别录芍药“散恶血”之说,用芍药甘草汤治瘀血性病痛;据《本经》阿胶治出血之论,用黄连阿胶汤治肠下血等等,皆属此类。
 把《伤寒杂病论》方运用于诊断试探疾病,也属于扩大运用。《杏干医案》中载一案,患者一派阴寒证而舌纯红,寒热疑似难断之间,就先以小剂理中汤试之,果舌为假象,于是以大剂回阳之剂而愈。此类例子很多。如用桂枝汤加减诊断妇女是否妊娠,口服承气汤X线快速肠道造影诊断肠道疾患等,均是据方药功能而试探诊断病情的。 

 3.3 加减变化 当某些疾病与《伤寒杂病论》方不完全契合时,将《伤寒杂病论》方适当加减变化,使方证更加相符,是扩用《伤寒杂病论》方剂的重要方法。加减变化的主要形式有三种:a.药物不变,药量改变。如麻杏石甘汤治肺热“汗出而喘”,其中石膏之量倍麻黄,但若肺热无汗而喘,可加重麻黄之量,以收开郁透闭之功。b.主药不变,加减它药。如刘渡舟教授对有水气上冲并见心前疼痛,手指发麻等兼气血瘀阻的病人,常用苓桂术甘汤加红花、茜草等,名苓桂茜红汤,临床观察,疗效显著。后世的不少名方,如春泽煎、黄龙汤、柴胡疏肝散等,都是在《伤寒论》方的基础上加减药味,从而扩大了治疗范围。c.数方合一,联合作用。对于一些疾病,单个《伤寒杂病论》方难以为功,需数方相合者可见效。例如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有表寒的专方,若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一,就可被仲景之不逮,临床运用效果甚佳。它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等,皆是几个《伤寒论》方化裁而成,以解决单方解决不了的问题。

 4、根据方证相对原则

 日本汉方医家对《伤寒论》方的运用,提供“其证同也,万病一方,其证变也,一病万方”的方证相对原则。反映在扩用《伤寒论》方剂方面,则是不论病种及主诉症状如何,只要患者出现有《伤寒论》原文中能反映疾病本质证候,即可运用《伤寒论》方剂治疗。例如对于有胸胁苦满的秃头痛,小柴胡汤可用来生发;对有心动悸的甲亢病,炙甘草汤可用来消甲状腺肿;对有虚烦不得眠,心中懊憹的肛门瘙痒,栀子甘草豉汤可以除痒;对有肩背牵强的重症肌无力,葛根汤可用来提高肌力等等。

 这种恪守《伤寒论》原文所示而扩用《伤寒论》方剂的方法,在国内中医界也很普遍。刘渡舟教授就曾经提出运用经方要抓主症的观点,认为《伤寒论》原文所昭示的六经方证,是仲景在临证中反复提炼出来的极可靠的分析依据和辨证指标。即使它们出现在主诉病症之外,也往往反映出病变的本质。所以说:“抓住主症,治好了病,也就发展《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方使用”。如用生姜泻心汤治愈有心下痞满、下利嗳气的失眠病人;用黄连阿胶汤治愈有“心中烦、不得卧”的下脚冷而阳萎患者等,都是抓主症而扩用《伤寒论》方剂的典型例子。所不同于日本医家的是,我们对主症的分析,甚于经络、脏腑、气化等病理改变,而日本汉方医多缺少这一理论环节。

 5、根据类比旁通道理

 《素问·示从容论》说:“夫圣人治病,循法守度,援物比类”。强调医疗实践中要善于取类比象,一举反三。《伤寒论》方证是经历代验证的成熟经验,临证中若能将其类比推广,常可发现扩用《伤寒论》方的线索。

 5.1 相似病症的类比 即遇到一种病症之后,可联系《伤寒论》中与之相似的病症,如果它们之间确有某种本质联系,即可运用相应的《伤寒论》方剂治疗。如刘渡舟教授曾治一主诉周身皮肤如涂清凉油感觉的奇病,就匠心独运地将其类比为“微恶寒”的外证,加之病人还有少阳病见证,于是用柴胡桂枝汤取效。

 5.2 有形病邪的类比。 类比多属形象思维,形象产生于视觉,故直观有形的病理产物,容易触类旁通。例如烧伤之后的渗出物,与阳明病大汗出类似,且病机也有相同之处,故对治疗棘手的烧伤后创面渗出不止,用白虎汤加减疗效满意。再如可将桂枝加附子汤证中的汗液“遂漏不止”类比扩大,将本方用于其他体液因阳虚而漏泄不止者,象小便淋沥、妇人带下等等。

 5.3 同一病位病证的推广。 典型的例子,如林伯良先后所著《小柴胡汤证的研究》一书中,将大多柴胡剂的证群分为上部证、内部证和下部证等,认为仲景原文所述病症只是同一病机下在某一病位上出现的常见症状而已,可能还有其它表现未提,因而可以根据病机加以推广。譬如四逆散的上部证咳嗽可以推广为喘、呃逆、噎塞等;四逆散外部证可以推广为爪甲青黑、小便不利、下利可推广为心腹拘急、经水不利、肠鸣幽幽等。书中所举的许多医案说明这种推广符合临床实际。
 总之,基于经文,举一反三,从已知推测未知,对扩大运用《伤寒论》方剂具有十分重要的意义。 

 6、根据疾病发生时辰

 6.1 根据子午为经的原则。 子时夜半阴气极而一阳生,午时日中阳气极而一阴生,故子午两时是阴阳转折交替之候,此两时发病很可能与阴阳二气交接不利有关。岳美中先后治一女孩,每在子午时痴迷而瘫。于是着眼于其发病时间,选用小柴胡汤调和阴阳,竟二剂霍然。又如以小柴胡汤治愈子午两时发热案,也是根据这一道理。

 从子至午,阴减阳长;从午至子,阳减阴长。故大凡病发于子后午前,多为阳气病,非阳气不足即太盛;病发于午后子前,多为阴气病,非阴气不足即太盛。郑饮安先后治一妇,每日午初,即面赤发热,夜半而愈,诸医罔效,予白通汤一服即愈。此医案即根据子午阴阳盛衰的规律而治愈。

 6.2 根据地支与经脉相配的原理。 气血在十二经脉流注不休,一个时辰走一经,即寅时从肺经开始,卯时流注大肠经,辰时流注胃经……丑时流注肝经,如此昼夜不停,如环无端。根据这一时空相配规律,往往可从发病时间推测相应的病变之经,并参以病机,选用《伤寒论》方剂治疗。例如卯时合大肠经,辰时合胃经,均属于阳明。故对于在卯辰二时发热的病人可用白虎汤治愈;子时少阳胆经当令,子夜腰痛者可用小柴胡汤治愈;丑时为厥阴肝经所主,丑时病剧的夜间寒可用乌梅丸治愈等等。

 由上可见,了解发病时辰,对扩用《伤寒论》方剂有一定指导作用。当然,临证中还需综合各方面情况而定。

 7、参以现代科学知识

 结合现代科学知识对人体生理病理以及方剂功效的认识,也可运用《伤寒论》方剂拓出新境。譬如偏头痛可由脑血管的通透性增高,引起髓膜局限性水肿导致,而五苓散能调整体内蓄积水分,所以可用五苓散治愈偏头痛。又如动物实验表明五苓散能够提高酒精代谢中乙醇消失系数和乙醇氧化量的作用,据此现代药理研究,将五苓散试和于慢性酒精中毒有效。再如通过对病理模型的探讨,发现小柴胡汤生药能抗III型变态反应,故可用小柴胡汤治疗属于变态反应的小儿特异性皮炎。还有众所周知的承气汤治疗急腹症,也是中西医结合取得的成果。

 以上我们对扩用《伤寒论》方剂的几种主要思维途径作了粗略的阐述。在医疗实践中,往往是多种思路交织在一起,相互为用,相互补充的。所以在临证中应当思路活跃,视野开阔,多方面、多角度地考虑和分析问题,这样才能得心应手地扩大运用经方。 (作者:朱章志)(查看原文) 
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