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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》方及其运用  

2017-06-24 09:56:51|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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杏林梦晓  
    —、经方与时方

    经方即经典之方,为后世对仲景方的尊称。包括《伤寒论》所载113方,及《金匮要略》所载262方。《伤寒论》方(下称伤寒方)是经方的一部分。由于仲景把方剂与辨证紧密结合,而且立方精而不杂,用药有的放矢,其用药之精要,药物配伍之严谨,后世莫不奉为圭臬,所以尊仲景为医圣,奉《伤寒论》《金匮要略》为医经,其中的方剂就成了经方,正如明·喻昌说:“两书所载方剂是众法之宗,群方之祖。”

    《汉书·艺文志》载有经方十一家,计《五脏六腑痹十二病方》三十卷,《风寒热十六病方》二十六卷等,这里的经方是指久经实践检验的效方。它是汉代以前的、非特定意义的经验方,显然与专指仲景方的经方不同。

    晋唐时期,《伤寒杂病论》还只是些手抄秘本在民间相传,影响不大。直到宋代官方组织林亿等人校正刊行,其后《伤寒论》又经金·成无已注解,才使它得以盛行。由于它本身实用价值大,倍受医家的欢迎,对仲景其人亦十分崇敬。如刘河间说:“仲景者,亚圣也,虽仲景之书未备圣人之教,亦几于圣人”。于是便形成了推祟《伤寒论》与《金匮要略》,善用仲景方的经方派。

    唐代开始,搜集整理经验方的风气很盛,《圣济总录》《普济方》《外台秘要》相继推出。到了宋代,官方组织编写的《太平惠民和剂局方》尤为盛行,至金元四大家学说兴起,新的医学流派得以形成,这就是时方派。

    由上可知,在汉代所记载的经方,乃指当时所总结的汉以前的经验方,宋代以来的所谓经方,实指仲景方而言,与之相对应的时方,则指仲景以外的方。

    二、《伤寒论》方的特色

    仲景方对中医方药影响极大,宋·林亿校正《伤寒论》刊行50多年后初刻的《本草衍义》就在序言中推祟仲景用药法,所选医案大多应用仲景方。明·李时珍《本草纲目》大量引用《伤寒论》的内容。宋以后无不以仲景方作为骨干方。仲景方的特色介绍于下:

    (一)药精效宏,配伍严谨

    选药精良,配伍严明是仲景制方两大特点。在选药方面,药味偏少,用量有度。论中单味方5首,2-6味的80首,7-10味25首,11味以上的3首。以2—6味最多,其中3—4味者有45首,占全部方四成以上。这种“精”是在经典理论指导下,临床实践的科学结晶。如以《内经》“寒者热之”的理论创制四逆辈,四逆汤用附子、干姜、甘草是其代表方。仲景按照“寒淫所胜,平以辛热”,“寒淫于内,治以甘热”的理论原则,用辛热的姜附,急挽垂危之阳,同时配伍甘草,以甘温益气,补正安中。共奏四阳救逆,起死回生之功。

    在剂量方面,仲景根据《内经》“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小”。十分注重随病情而适量增加药物份量.如四逆汤类方中,附子因病情轻重而用“一枚”“一枚大者”“二枚”或“三枚”,干姜有用“一两”“一两半”“三两”的。又如四逆汤倍用干姜变成了通脉四逆汤,借助干姜温阳守中,使温里作用更强,以达到回阳通脉之目的,适用于证情较四逆汤证为重者。更有方剂药味相同,剂量改变,就使原方的整体作用大相径庭,如桂枝汤加重桂枝的份量就变成桂枝加桂汤,由调和营卫变平冲降逆之剂,若加重芍药之量则变为桂枝加芍汤,由治太阳中风变为治太阴腹痛之方了。

    伤寒论方可谓八法俱备,针对六经病变之主证、兼证及变证。一般来说,主证不变,主方亦不变,兼证变,则以主方随证加减。虽有113方,但主方不多,药仅87昧,并以主方主药为杠杆,灵活加减变化。如治疗太阳病取桂枝、麻黄为主,组成桂枝汤、麻黄汤,以桂枝汤加减的方剂有22首,以麻黄汤加减的有14首,针对寒邪袭表。少阳病取柴胡为主,组成大、小柴胡汤,以此加减的有7首,针对邪在半表半里。阳明病取石膏、大黄为主,组成白虎汤、承气汤,以白虎汤加减的3首,以承气汤加减的9首,针对邪己化热在里。三阴病取人参、附子、干姜为主,组成理中汤、四逆汤、真武汤等,以此加减的共21首,针对虚寒在里。其它如泻心汤类、桅子鼓汤类、五苓散类均为兼证而设。根据法因证设,方因法立,以法统方,证变法亦变的原则,形成了以一方加减多变,变方顺应证候,加减遵循法度的方药运用规律。 
(二)寒温并用,攻补兼施

    临床上,单纯的阴证或阳证,固然不少,但疾病的变化往往是错综复杂的,阴阳并病,寒热夹杂之证,屡见不鲜。对于这类病证,仲景深谙调整阴阳平衡的奥义,寒温并用,运用自如。如黄连汤治疗胃热肠寒证,以大苦大寒之黄连配以大辛大热之干姜,佐以桂枝通阳下气,既能助黄连治上热气逆之呕吐,又能助干姜治下寒气滞之腹痛,再加人参大枣炙甘草培补中土,为寒温互用,甘苦并施之方。还有于一派寒凉药中少佐温热药者,如附子泻心汤,不但因证兼阳虚,加附子以温阳祛寒,而且附子佐三黄,意在开发怫郁结滞,并能防止三黄之苦寒损伤阳气,故兼有增效与防弊的作用。桃核承气汤中佐以少量桂枝,辛温行气,气行乃血行,助桃仁大黄以逐血散邪。在一派温热药中少佐寒性药的方剂如大青龙汤,于大剂辛温发散药中加石膏,清解闭郁于经之邪热;桂枝加大黄汤中,大黄泻实导滞,针对太阳病误下脾络受伤,腹部大实痛。

    “邪之所凑,其气必虚”,故祛邪当不忘扶正。“邪”与“正”是对立、统一的一对矛盾。扶邪是为扶正,扶正亦为祛邪。根据具体情况,或先祛邪后扶正,或扶正祛邪并用。《伤寒论》中单纯祛邪之方较少,仅34首。大多是攻补兼施,或以扶正为主,少佐祛邪,或以祛邪为主,少佐扶正。由于寒邪易伤人阳气,故论中多用人参大枣、炙草扶正,若化热伤阴,亦有用生地当归阿胶益阴。仲景尤其重视胃气,如白虎汤白虎加人参汤。在大剂寒凉药中用粳米顾护胃气,加人参补益气阴,以免苦寒败损胃气,大热伤及气阴。又如服桂枝汤及三物白散后啜热粥,均为鼓舞胃气或免伤胃气而设。调胃承气汤之用甘草,以其性缓留大黄、芒硝泄中土之热,同时也可达到驱邪而不伤正的目的。

    (三)炮制严格,煎胀有度

    仲景对药物的炮制十分讲究,《伤寒论》中就有2O多种炮制方法,每一种炮制方法都有严格的规定,有的药物炮制则列为常规。如桂枝去皮,麻黄要去节,杏仁去皮尖,生姜要切开,大枣要掰,半夏需洗,芒硝冲化,附子要破片,巴豆去皮心熬黑研如脂,蜀椒要出汗,豆鼓要绵裹等。炮制的目的或为减其毒性,或为增其疗效,或为服食方便等等。有的药物则因病情需要而有不同炮制方法,如甘草,一般均需炙用,但用于少阴咽痛则生用;附子除用于阴寒极盛虚阳外亡需回阳救逆时生用之外,用于阳虚内寒,水气泛滥,寒凝筋骨或风湿痹痛等,均需炮用。

    仲景根据病情变化的需要、药物的药理特性,并结合患者的体质状况,对方药的煎服法有许多具体规定,示人规范。就方药煎法来说,除一般加水同煎之外,尚有①分煎法,如先煎、后下、分煎,去滓再煎。②特殊溶媒煎法,如用甘澜水、潦水、清浆水、麻沸汤、苦酒,或水酒合煎,水蜜合煎等。③煎煮丸散法,如理中丸,以沸汤和丸,研碎温服。④药散分冲法,如五苓散、白散以白饮和服。桃花汤中赤石脂一半与他药同煎,一半为末,少量分次冲服。⑤浸渍取汁法,如大黄黄连泻心汤三味以沸水浸渍绞汁。从单味药物来看,根据不同需要,也可有多种不同煎煮法,如大黄,在大陷胸汤中要先煎,使药性和缓,适用于病位偏上,上则宜缓治的大结胸证。在大承气汤中需后下,一举泻下肠中燥实之邪,适用于阳明腑实证;在抵当场中则与它药同煎,取其味厚力全,共奏泻热破结行瘀之功,用于下焦蓄血证;在大黄黄连泻心汤中,宜以麻沸汤渍之,以其清淡轻扬,治疗热痞证。

    中药的服用,自《伤寒论》开始,在精辟的医理指导下,制订了一套完整的服药法规。概括起来,有以下几种:①分次服:论中一剂汤药一日内可分为2次、3次、5次、6次服用,其中分2次服用的30方,分3次服用的65方(占58%),由此可知,一般情况,中药的服法以每日2—3次为常法是有深意的。②顿服:一次足量煎服,取其快速获效,为急救用药而设。③昼夜服:此种服药法可使药物在体内保持连续不断之效力,如黄连汤的“去滓,温服,昼三夜二”。④含咽法:可使药物持续作用于病变的局部,如半夏散及汤、苦酒汤,直接达到散结除痰、消肿止痛的目的。⑤一药两服法:如桃花汤中赤石脂,一半入煎剂,一半为末冲服,以增强收涩之力。 
服药后的护理及对病情的观察,仲景也开了先河,如服桂枝汤后,“啜热稀粥一升余”,养胃气,资汗源,助药力以达解肌祛风之功效。服十枣汤后的“糜粥自养”有扶正祛邪之效。三物白散之“不利,进热粥一杯,过利不止,进冷粥一杯”。进热粥以助温下,服冷粥则能抑制巴豆辛烈峻破之性。服桂枝场、麻黄汤后温覆取微汗,不可令如水流离,以助卫阳,有利于发挥药效,但又不可过汗,损伤正气。而表实证之人体质较强,故不必啜粥。还有通过服药后的观察,了解和判断病情,如214条“若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之:若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也”。又如服大青龙后“取微似汗”是可愈之兆,“汗多者,温粉粉之”,以及服十枣汤后,“不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养”,是指导进一步的处理。服瓜蒂散后“得快吐乃止”;服桂枝汤,“若一服汗出病差,停后服”“病证犹在者,更作服”,教人得症则止,不可过服。服茵陈蒿汤后“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤”,这是正常反应,必“一宿腹减,黄从小便去也”。我们于临床中,经常遇见因过服汤药而生别症,或药量不够疗效不佳,或属正常用药后反应的患者就诊,因此熟悉《伤寒论》方的药后反应很有必要。

    三、《伤寒沦》方的临床运用

    伤寒方深得广大临床医家所喜用,历经一千七百多年而不衰。有人统计过,《伤寒论》中25个主要方剂,用于治疗现代医学有明确诊断的传染病计15种,感染性疾病29种,内、外、妇、儿科病证41种,皮肤病10种,五官科病6种,共计101种,这表明了伤寒方在临床运用的广泛性。为了更好地运用伤寒方,提高临床疗效,下面谈谈几点看法。

    (一)以伤寒之旨,指导临床

    《伤寒论》是仲景长期在临床实践中总结出来的,论文所述各种病证大都能在临床上得到印证,因而掌握原文所述的六经证候的辨治,是运用伤寒方的先决条件。凡患者的临床表现与论中某方证的脉证相符,审其病因、病机亦符合原文精神,即可处以原证的方药。如遇有发热、恶寒、头痛身痛、无汗、咳嗽,脉浮紧的病例,便可使用麻黄汤。有时病机、脉证与原文相符,但病程不一致,用之亦能取效。如蒲辅周先生治疗一例发热病人,虽病已两年,反复不愈,但脉证仍与麻黄汤证相同,他断然用该方获效。

    疾病的痊愈是一个从量变到质变的渐进过程,临床上立即奏效,很快治愈者固然有之,但也有立法正确,而疾病依然,证不变则治不变,故宜守方施治。如第12条桂枝汤后注明确指出:“服一剂尽,病证犹在者,更作服;若不汗,乃服至二三剂”。有时甚至脉症有变,而病机实质未变,病变的主要矛盾末发生变化,仍当以原法治之。如第25条“服桂枝汤后,大汗出,脉洪大者”,仍“与桂枝汤如前法”。根据论中明训,临证要有一定的识别力,遇此情况,则贵在守方不易。笔者曾在病房运用炙甘草场治疗一位以心动悸,脉结代为主证的女青年,虽偶见睡眠不宁或头晕不适,但主症不变,病机仍属明阳俱虚,心气不足,乃持续用上方8周,病愈出院。

    由于失治误治,或疾病本身固有的演变规律,导致疾病的主要矛盾发生变化,则方药选遣应随之而变。如“食谷欲呕”不止,系中焦虚寒,浊阴上逆所致,当与吴茱萸汤温中祛寒,降逆止呕本无疑义,但若“得汤反剧者”,则应更方易法,制定新的治疗措施。

    仲景用药少而求精,如果一个症候群里,只有一个主要矛盾,那么就选一味主药为君,如果有两个突出的主要矛盾,就选二味主药为君,如柴胡桂枝汤。临床常需合方投治,如某青年男子,先以肢冷、畏寒、心悸、脉迟为主证,已用麻黄附子细辛汤加味,使病情有了好转,后又出现胸胁满闷不舒,此时效不更方,在使用前方的同时合用四逆散。投药后迅速取效,不久诸症悉除出院。 
 (二)伤寒与金匮,相互参用

    《伤寒论》与《金匮要略》原为同一本书,许多方剂是互用的。据统计,两书互用68方,其中相同的39方,略有不同的29方。就桂枝汤而言,在《伤寒论》中用以治太阳中风及杂病之发热、自汗,所谓“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之”。而在《金匮要略》中则用于妇人妊娠,即“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”又如大黄黄连泻心汤,《伤寒论》用以治热痞,所谓“心下痞,按之懦,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”是也。而《金匮要略》用本方治心胃火旺之吐血衄血,即所谓“心气不定,吐血衄血,泻心汤主之。”临床用之治疗一切火热迫血妄行之血证。尤其是胃炎、溃疡病引起的上消化道出血多用且疗效甚佳。就煎服法而言,大黄黄连泻心汤在《伤寒论》用麻沸汤渍之,取其无形之气,不具有形之味,分温再服,气味俱薄而不取其泻下。《金匮要略》将三药同煎,顿服之,取其降火止血。可见煎服法不同,作用有异,当留尽观察。

    许多病证,在《伤寒论》《金匮要略》两书中均有论及,从这方面进行分析比较,便可全面掌握。如以对黄疸的治疗,综合《伤寒论》与《金匮要略》所载方剂可以说是形成了整套的治疗体系。其中麻黄连翘赤小豆汤属解表退黄利湿法,用于湿热于里,并见外邪之发黄;桅子柏皮汤、茵陈五苓散属清利退黄法,用于湿热熏蒸之发黄;茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤属通下退黄法,用于热盛兼实之发黄;小柴胡汤属和解退黄法,用于兼有寒热呕吐之发黄;茵陈附子干姜汤(据证选方)届温化退黄法,用于寒湿发黄;小建中汤属补虚退黄法,用于虚黄;抵当场属逐瘀退黄法,用于瘀血发黄;瓜蒂散属涌吐退黄法,用于酒疸欲吐发黄。以上归纳在汗下和温清消补八法之内,于此便能把握经方治黄全貌,决非清热利湿一法能概括。

    (三)学习温病学,圆通活用

    温病学是在《伤寒论》的基础上发展起来的,学习温病大家的著作,对伤寒方的发展和灵活运用有极大帮助。吴鞠通在《温病条辨》中,共记载204首方,其中经方37首,由经方衍化而成的54首,共91首,况且书中第一方乃是桂枝汤。以攻下法为例,《伤寒论》以苦寒泻下为主,《温病条辨》中则有了宣上泻下的宣白承气汤,开窍攻下的牛黄承气汤,扶正助运的黄龙汤,滋阴润下的增液承气汤。这些方剂都是伤寒方三承气汤的发展,温病学家在临床实践中创用它们,位下法的内容更丰富,更能适应的不同个体体质与千变万化的病情。又如《伤寒论》中茵陈蒿汤用茵陈6两,栀子14枚,大黄2两,是一首清热重于攻下的方剂。《瘟疫论》用该方治疗疫黄,则重用大黄,变攻下重于清热,认为“胃实为本,是以大黄为专攻,……设去大黄而服山栀、茵陈,是忘本治标,鲜有效矣。”通过临床观察,证明重用大黄对重症肝炎、难治的黄疸确有显著疗效。

    历史上有人持门户之见,把叶天士看成是时方的代表,人为地把时方与经方对立起来,这是毫无必要,也是甚为有害的。叶氏虽是温病学家,但很善用经方,如用桂枝汤及其类方治疗自汗、盗汗、虚痢、胃痛、失精、虚人外感、咳嗽、腹痛、胁痛、时常发疹等。又如五泻心汤加减化裁治痞证、呕吐、反胃、关格、胃病、湿热痢疾、吐蛔及湿热郁阻中焦的肢厥。特别值得一提的是,他为黄芪建中汤治虚劳提出具体指征:(1)久病消瘦;(2)胃纳不佳,时寒时热,喘促短气,容易汗出;(3)脉虚无力:(4)有操劳过度史:(5)阴虚内热者忌用。足见叶氏运用仲景方学有渊源,功底深厚,不惟理法严谨,且圆通活变,别具匠心,诚为后学之楷模。

    (四)难症察病机,拓展思路

    临床上经常遇到一些疑难杂证,与论中某方证的证候不一致,但仔细观察与分析病情,却能找到它们共同的病机,用该方往往收到意外的疗效。如《岳美中医案》中记载:“曾治一季姓之十岁女孩,其父抱持而来,合眼哆口,伏在肩上,四肢不自主地下垂软瘫,如无知觉状,其父代诉,孩子病已三天,每到午时(11—13点)。夜半子时(23一 l时)左右即出现这种症状,呼之不应,但过一小时,即醒起如常人,延医诊视,不辨何病,末予针药。我见症状及聆听病情,亦感茫然,讶为奇症。乃深加思考,得出子时是一阳生之际,午时是一阴生之际,子午两时正阴阳交替之际,而该女孩这两个时辰出现痴迷及四肢不收之象,则治疗应于此着眼,但苦无方剂,又辗转思维,想到小柴胡汤是调和阴阳之剂,姑投以二帖试治,不意其父隔日来告,服药二剂,已霍然如恒状,明日拟上学读书云。”大家知道原文230条:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身 然汗出而解。是阐述服小柴胡汤后病情向愈的病理机转,说明该方有疏利三焦气机的作用。笔者曾治一例,形寒发热三天,咳嗽气逆,左胁挛痛,全身骨楚,胸闷恶心,胃纳呆滞,口渴不欲饮,舌苔白薄,脉弦数。西医诊断为渗出性胸膜炎。中医诊断为悬饮,属三焦气化不利,上焦失于宣降以通调水道,致饮停上焦,用小柴胡汤加葶苈子,三剂热退。咳逆胸痛大减。湛江名老中医王挚峰治一妇女,因颈淋巴结核,服雷米封数天,竟出现癃闭,溺时点滴而出,量少,大便难,胸膈胀闷不舒,隔日呕吐一次,呕后始舒??
转请中医诊治数日亦末效。遂请王老会诊,诊其脉弦,苔黄而润,断其证届三焦不能气化,决渎失职,水停中脘,以小柴胡汤加北芪,三剂而愈。上二例说明三焦失枢可有咳嗽气逆或小便不利,均用小柴胡汤加减获效。此外,诸如肝经郁热之乳房疾病、耳病用小柴胡汤;阳虚而致的鼻衄、便血、尿血、二便泄漏不止、妇女漏经、带下等体液的“遂漏不止”用桂枝加附子汤;血虚寒凝之手足肩腰疼痛、腹痛、痛经、寒疝等用当归四逆汤等,都是通过病机推演的方法把某一经方应用到原文并没有谈到的病证治疗中,从而大大拓展了经方的运用范围。

    (五)实践出真知,不断提高

    为在临床实践中用好伤寒方,当然要熟悉《伤寒论》的原文、方剂组成、剂量、煎服法和功效主治,也须对有关方剂进行分析比较,归纳综合。如论中苓桂类、承气类、泻心汤类、姜附类等方剂,应该逐一辨析,鉴别它们的异同。然而理论必须与实践相结合,才能真正掌握伤寒方的具体运用,并不断积累经验。如204条:“阳明呕多,虽有阳明证,不可攻之”。见于临床,病在胃,尚未及大、小肠,仅仅是胃气上逆引起之呕多,如急性胃炎之属热性者,不可用承气汤类攻下,而用大黄黄连泻心汤加半夏(大黄轻用,同煎)可获良效。若为中焦阻塞、腑气不通引起的频频呕吐,像肠梗阻一类的疾病,非但不可攻之,反而必须用大承气汤峻猛攻下。

    对于某些方剂,在理论和药物配伍的分析上,很好理解,但到临床如何具体运用,不易掌握。如五苓散与猪苓汤,同属利水剂,但同中有异,应予区别。两者之异在于五苓散用术桂通阳化气以行水,猪苓汤则以滑石、阿胶以滋阴清热利水。有人指出两方的具体运用在于:五荟散治病在肾,虽小便不利,而少腹不满、决不见脓血;猪苓汤治病在膀胱尿道,其少腹必满,又多带脓血。这确是经验之谈。我和我的同事们在病房治疗肾炎少尿浮肿,多用五苓散,而治疗泌感则用猪苓汤。用于心衰水肿,如为风心,多属阳虚,用五苓散,如为甲亢,多属阴虚,则用猪苓汤。又如炙甘草汤中以地黄、麦冬、阿胶、麻仁等阴药为人参、桂枝、生姜等阳药的5倍量,是一首寓通于补,尤重滋懦沃润之方。针对阴损及阳,血失气运的心动悸、脉结代之证。临床运用此方当本着阴阳相兼,养心复脉之旨,审其心阴、心阳虚损之轻重,脾胃受纳与运化之能力,权衡巧取阴药与阳药的用量重寡,或随症略作加减,始能达到预期效果。如地黄常需用至9O至120克之多,但若伴有胃纳呆滞者就要减其量,或酌加健脾醒胃之品。 (作者:熊曼琪)(查看原文) 

 

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