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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

阴黄、阳黄,并非用颜色分别  

2017-06-26 12:34:52|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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:“阳黄阴黄的辨证,应以是否出现阳明证或太阴证来判断。换言之,辨证要点是证候,而不是黄色如何。”

阴黄、阳黄,并非用颜色分别
作者/俞长荣

灿灿橘子色并非尽阳黄

黄疸有阴黄阳黄之分。阳黄其鲜明如橘子;阴黄其色晦黯。若仅据此即判断为阳黄阴黄,则有片面性。阳黄阴黄的辨证,应以是否出现阳明证或太阴证来判断。换言之,辨证要点是证候,而不是黄色如何。如黄色鲜明如橘子,症见发热口渴,大便秘结,尿黄如茶,舌苔黄腻,脉弦滑(不必悉具),其为阳黄无疑。如虽色黄鲜明如橘子,而症见脘腹胀满,食欲不振,大便稀溏,舌淡苔白腻,脉沉细迟等,则是阴黄而不是阳黄。

考《伤寒论》有“太阴当发身黄”的记载,《诸病源候论》阴黄条有“身面色黄”之说,两书都没有指出阴黄色黯晦。从临证来看,黄疸型肝炎面及身黄大都鲜明如橘子,很少出现晦黯的;若见到晦黯,多已是发展到肝硬化或肝癌以及胆道慢性实质性病变等。可见黄疸型肝炎阳黄阴黄之分,主要在证候,而不是依据黄色的鲜与晦。
      
1972年5月,一黄疸型肝炎患者,发病仅5天,面目及身黄,黄疸指数达100单位以上,谷丙转氨酶达200单位以上,在某医院门诊随访治疗,医与清热利湿,兼用西药保肝。一星期后黄疸指数升到200多单位,症状加重。患者面目发黄鲜明,自诉脘腹作胀,十分难受。口淡,清涎自涌,饮食不思,大便溏。面部微浮,舌质淡,苔虽薄黄但甚润滑,脉细缓。据此证象,乃是太阴发黄。患者脾胃已虚,若继进苦寒消利药,必大伤中气,遂嘱停用医院中药,改与理中汤加茵陈、砂仁,试服3剂。

服药后患者自觉舒适,腹胀减轻,大便渐趋成形。如是守方续服7剂,症状继续好转,最可喜的是已知饥能食,中焦阳气已复,可于健脾之中佐以疏肝利湿,遂以香砂六君配合茵陈、郁金、赤芍、柴胡等化裁。1个月后肝功复检,转氨酶有所降低,黄疸指数明显下降到100单位;3个月后症状完全解除,肝功及黄疸指数复查均在正常值范围。患者现年近七旬,仍健康如恒。
      
本例改用温化寒湿,继用健脾利湿疏肝治法后,症状好转,肝功恢复也较快。也有一些病例,服中药后自觉症状虽有改善,但肝功和黄疸指数恢复较慢。在这种情况下,医者必须审度全局,不可急于求成。判断用药是否对证,首先是以病人自觉是否良好作为检验,如果病人服药后感到舒适,症状并随之逐渐改善,就应视为有效,即使肝功、黄疸指数恢复不够满意,也不要轻信某药能降酶、某药能利胆等简单说法,而改弦易辙。
      
有一蒋姓男患者,48岁,于1986年4月患黄疸型肝炎住某医院治疗。入院时黄疸指数和谷丙转氨酶均超过100单位。医以阳黄论治,予清热利湿药。治疗半个月,不但化验指标不降,且增脘腹胀闷,大便溏泄,尿少,胃呆厌食等症,服药亦觉恶心欲呕,遂邀会诊。患者面目、四肢发黄其色鲜明,舌苔微黄厚腻、脉细弦。主治医生询问是否可诊为阳黄?俞氏认为凭黄色鲜明一项,则诊断依据不足。

从症状看,乃是太阴发黄,虽苔、脉不典型,但考虑病者服清热利湿药即感恶心欲呕、脘胀,说明苦寒碍胃已属不宜。今胃失摄纳,脾失运化,中焦旋转无权,湿浊留阻难去。苦寒固不宜再用,辛热又恐矫枉过正,只宜芳香化浊略佐淡渗,方用雷少逸芳香化浊法加砂仁、茵陈、苡仁米。服此方后,病人自觉舒适,二三剂后腹胀见减,胃口渐开。过7~8日,病人自觉症状虽见好转,但肝功未见改善,黄疸指数未降。主治医生认为脾胃功能已恢复,可用疏肝利胆药物(仍是苦寒清泄),冀能迅速降酶退黄。可是病人服药后又感胃口不适,并出现腹胀泄泻,且症状加重。经再次会诊,嘱停苦寒碍胃之品仍以健脾为主(主方六君子汤),酌加疏肝理气活血药(柴胡、郁金、赤芍、砂仁、茵陈、丹参)。

一月后,自觉症状逐渐好转,转氨酶、黄疸指数亦相继降低,但分别稽留在80~90单位之间。病者本人系西医,几经反复,深感中医辨证施治确有其特点,深信治愈有望,遂要求出院。继与柴芍六君加赤芍、郁金、茵陈、砂仁等,在家休养治疗。至同年11月基本恢复正常。
      
“急则治标,缓则治本”是中医治疗法则之一。当黄疸型肝炎病情复杂病势垂危时,何者为标,何者为本固宜详审,而治标治本何者为先,并非绝对。因标本可以相移,正气必须顾扶。若病人正气大虚,此时见症虽多,务以扶正为急。留人治病乃前人经验之谈,足资借鉴。
      
有一赵姓女孩,10岁,因黄疸型肝炎于1986年5月入院治疗两个月,低热稽留,黄疸指数、谷丙转氨酶均在100单位以上,因过服清热利湿药,腹胀难受,食欲锐减,食入即感心下支满。每日腹泻7~8次,便稀溏,量不多。伴轻度腹水,腹围60厘米。面目黄色鲜明,面部微浮,极度虚羸而又时见烦躁不安。近半个月来竟至厌食,靠输液维持,每周并输血浆200毫升,每两周注入人体白蛋白一次,医院两度发出病危通知。

经邀会诊,认为病已两个月,现胃气大败,上不能纳,下不能固,已成坏证,恐无良策。奈家长求医之情恳切难却,揣思十龄儿童正处发育生长时期,若能挽回胃气,扶持生机,或许有望。乃疏参苓白术散去苡仁、桔梗(莲子改荷叶,人参用明党参),嘱药浓煎后分3~4次温服;服后若吐出,待2~3分钟再服,务求药能入胃则吉。
      
并对家长言明:第一步,希望能挽回胃气,这是关键;第二步,若能逐渐纳食,而至食欲改善,能进营养,可撤减输液并停用血浆、人体白蛋白,让病体“自力更生”;第三步若能如愿以偿,则留人治病,进而治其热、胀、泄、黄;设若胃气能复,诸症也可随之好转。
      
患儿服药后未吐,服三剂后能进米汤,腹泻减为日4~5次。半个月后(9月5日)食欲改善,能进普通饮食并要补充牛奶,大便减至日2~3次,质软。但黄疸加深,尿黄,低热、轻度腹水仍存在。肝功检查:谷丙转氨酶50单位,麝絮(+++),麝浊13,锌浊15,黄疸指数136。
      
此为胃气已复,脾运未健,湿浊留滞,拟芳香化浊健脾利湿为治,方用芳香化浊法与三仁汤交替。建议撤去输液。1个月后面目黄染显退,腹胀解除,腹水消失,食欲良好,低热偶见,大便较软,日2~3次。肝功复查:谷丙转氨酶32单位、麝絮+++、麝浊16、锌浊19、黄疸指数92。此时中焦气化健复,湿浊开始宣化。善后之计,仍宜健脾养胃佐以疏肝之品,再与参苓白术散加柴胡、赤芍。经西医主治医生同意停用血浆、白蛋白。1周后低热尽撤,大便成形,但仍日2~3次,此外无其他症状。观察1个月,食睡如恒,面色好转,精神振作,活动嬉戏如常。

出院时临床症状基本解除,肝功复查:谷丙转氨酶42单位、麝絮+++、麝浊17、锌浊16、黄疸指数50单位。以逍遥散为主方,以明党参、茵陈、田基黄、郁金、滇三七、枳壳等出入化裁,以改善肝功。1987年1月15日肝功复查:谷丙转氨酶42单位,麝絮++,麝浊12、锌浊16、黄疸指数10单位。仍服前方,二日一剂。4月8日肝功复查:谷丙转氨酶42、麝絮+、麝浊8、锌浊12,无黄疸、无明显症状及体征。嘱按原方每3天服1剂,以巩固疗效。
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