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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《金匮要略》调和营卫方证治法浅述  

2017-06-27 10:01:21|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者 / 张鹏 高红霞

 

I导读:本文通过对《金匮》原文中桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤及芪芍桂酒汤等桂枝类汤为代表,在血痹、虚劳、奔豚气及黄汗等诸病中应用的分析,初步探讨调和营卫法的应用。

调和营卫指通过发表解肌以调整营卫失和的治法。其症可见头痛发热、汗出恶风、鼻鸣干呕、脉浮弱等。以桂枝类汤为代表。《金匮》原文仅在十七篇呕吐哕下利病36条虚寒下利兼表证,以及产后病8条产后中风阳旦汤(即桂枝汤)用到。但桂枝汤加减化裁灵活运用却是多处可见,在血痹、虚劳、奔豚气及黄汗等诸病当中皆有妙用。

1 桂枝汤

虚寒下利兼表证由脾肾阳虚之病本而始,又因风寒外袭,终成本证之虚寒兼表。治疗当遵首篇表里缓急之大法,先救里而后治表。邪实犹可攻,正脱难复挽,故宜先用四逆汤温里,里阳充则下利自止。再行桂枝汤解散表邪调和营卫。本条重在说明表里同病之时,分清先后缓急当为首务。对于阳证、实证,应以祛邪以急;对于虚证、寒证,则宜扶正为先。若临证标本不分,缓急不顾,难免易犯虚虚实实之误。产后风邪外袭,营卫交虚,其病在表。若持续数十天表证未愈,病虽迁延日久但太阳中风表证仍在。有心下闷,示邪有入里之势,但较之表证仍居次。有是证则用是药,仍当用桂枝汤解表祛邪,调和营卫。正如唐宗海《金匮要略浅注补正》所言:“……凡一切伤寒杂证,但见何证,即与何方,幸勿拘于产后也”。后世注家对阳旦汤有不同的说法:一说阳旦汤即桂枝汤;亦有认为即桂枝汤加黄芩;还有当是桂枝汤加附子者。但根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕、自汗等一系列卫表症状表现来看,阳旦汤应是桂枝汤为宜。

2 黄芪桂枝五物汤

局部肌肉麻木为血痹的特征症状,其机理在于“阴阳俱微”,亦即营卫气血的不足,“寸口关上微,尺中小紧”之脉象亦是其表征。治以黄芪桂枝五物汤温阳行痹,即《灵枢·邪气脏腑病形》所说:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。方用黄芪补气,桂枝、芍药通阳除痹,生姜、大枣调和营卫,共奏温阳行痹之效。因本方具有振奋阳气、温通血脉、调畅营卫的作用,所以凡证属气虚血滞,营卫不和者,皆可选用。后世用本方加味治疗中风后遗症手足无力,肢体不仁者。用治产后身痛疗效亦甚佳。此外,本方尚可治疗阴阳、营卫俱虚或兼阴寒内盛之自汗、胃脘痛、胸痹等病证。

3 桂枝加龙骨牡蛎汤

遗精病由阴阳失调,两虚并见所致,故而和阴阳止遗泄当为首务。治用桂枝汤调和阴阳,加龙骨牡蛎潜镇摄纳,如阳能固摄,阴能内守,则精不致外泄。本方为温阳摄阴名方,后世颇为推崇。桂枝汤外证得之可调和营卫以固表,内证得之则交通阴阳而守中,故本方临床上并不限于失精梦交之证。对带下、自汗、盗汗、偏汗、遗尿等证,辨证属阴阳俱虚,不能阳固阴守所致者,皆有较好疗效。另有报道本方可用治体弱患儿之小儿肺炎后期,肺部病灶长期不易吸收,临床表现为心阳不振,营虚卫弱,正虚邪恋,虚多实少之证者。

4 桂枝加桂汤

表证发汗,复用烧针之法,重伤心阳,致使下焦水寒之气上逆,即发为奔豚。本证为内外兼病,治以内服桂枝加桂汤振奋心阳,降逆平冲。历代注家对本方加桂有两种不同的看法,一说加桂枝,增强温阳之力;另一说应温肾纳气、散下焦沉寒,加肉桂为宜。具体临证之时可根据病机及症状的不同灵活变化运用。《金匮》用药十分严格,药味或药量的加减,全随临床见证变化而变化。大剂量药与小剂量药的主治当然也不相同,桂枝汤桂枝加量至5两即成桂枝加桂汤,其功用则以平冲降逆为主,主治气从少腹上冲心之奔豚病者。一味之殊,足见仲景临证化裁之机变。

5 芪芍桂酒汤

汗出入水中,寒水从汗孔侵入,郁闭汗液排出,水湿留于肌肉经脉,阻碍营卫运行,卫郁不能行水,故全身水肿;营郁而热,积热成黄,湿热交蒸于外,故发热汗出,汗沾衣,色黄如柏汁;气不化津,故口渴;卫阳不利,故脉沉。治以芪芍桂酒汤,调和营卫,畅达气血。本方亦可用于急性黄疸型肝炎见黄汗者。汗出者,加浮小麦、龙骨、牡蛎固表敛汗;气虚甚者,加党参、黄精益气固摄;肿甚者,加车前子、茯苓通利小便;小便不利、色黄汗出,加金钱草、虎杖利尿除湿;烦热加栀子、黄柏清热除烦。

6 桂枝加黄芪汤

汗出阳气外发,营阴外泄,水气乘虚入于营卫不和之时,成上焦湿气不行、下焦阴寒闭塞之势。故见黄汗一证,治以桂枝加黄芪汤,调和营卫,宣阳祛湿。方后所附饮热稀粥之法,取微汗渐散湿邪之意。本方亦用于黄疸寒湿发黄或湿重于热兼表虚发黄等证。芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤均用黄芪、芍药、桂枝以治黄汗,皆有宣达阳气、排除水湿之用。但前者是周身汗出,表气已虚,故重用黄芪为君;后者为汗出不透,腰以上有汗,腰以下无汗,故以桂枝汤为君,调和营卫,另加黄芪以伸展阳气,固表敛阴。两方同病异治,深值玩味。

结语

《金匮要略》作为首论脏腑辨证的经典著作,由仲景禀承《神农本草经》、伊尹《汤液经》及汉以前临床经验加之自身临证经验写就。载方百余,组方严谨,用药精当,配伍合理,疗效卓著,历近两千年而不衰,被誉为“经方”。其用桂枝汤加减变化而出者计有二十八方(合《伤寒论》而言),约占七分之一。前贤柯韵伯、王子接等都谈到本方既是解表剂,又是和里剂。实践证明,桂枝汤功用既能和营卫,又能调阴阳,可谓和剂祖方。仲圣善用桂枝类汤,化裁灵活,主治颇广,以此开后世“和法”之先河。

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