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走过四季--百花百草百药

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浅谈小便利在《伤寒论》中的辨证意义  

2017-06-27 10:10:44|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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六经病证皆有小便不利。五脏六腑皆令人小便不利。然而,仲师在治疗小便不利的同时,亦十分注重小便利在疾病辨识过程中的重要意义。其论述“小便利”包括: 小便利、小便自利、小便色白、小便清、小便复利等,散在见于六经病辨证论治过程中。现简述如下。

1 小便利辨识病变部位松原市中医院推拿按摩科赵东奇

如《伤寒论》第 56 条“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。……”,此条小便清,包含小便的量、颜色正常,以“小便清”说明“不大便六七日,头痛有热者”的病变证机在太阳而不在阳明; 同时指出类似阳明热结证的鉴别诊断在于“小便清”,故曰“知不在里,仍在表也”,其治必须选用发汗方药。

又如124 ~ 126 条,此三条仲师论“小便自利”是突出辨下焦瘀热证的病变部位未必尽在膀胱,若水热互结,膀胱气化不利,则小便不利,若瘀热病在血分,血热互结,尚未影响膀胱气化,则小便利;仲师重点突出病变部位不在膀胱的辨证要点是“小便自利”。故曰“小便不利者,为无血也;小便自利,……血证谛也”。

再如第 127 条“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸; 小便少者,必苦里急也。”此条仲师论“太阳病”而强调“心下悸”的重点是突出病是表里兼证。同时强调“小便利”的病变部位不在膀胱而在中焦,若小便少,则为水气内停,气化不利,故仲师曰“小便少者,必苦里急也”。以上条文,仲师强调“小便利”在判断病变所在部位具有重要意义。

2 小便利辨识寒热属性

如第 339 条“……数日,小便利,色白者,此热除也,……”此条仲师辨识“小便利”是突出肝热证有小便不利,病由小便不利转为小便利,标志肝热邪气有出路,疾病向愈。并强调小便“色白者”可有肝热伤阴引起小便色黄,由黄而转“色白”,为“热除也”。同时在282 条中 “…… 五六日自利而渴者,……若小便色白者,少阴病形悉具; 小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”仲师在此条中辨识“五六日自利而渴”有似少阴热证,若“小便色白”而知少阴下利不是热证而是寒证,热证小便赤,而阳虚寒证则小便白。故仲师“小便白者,以下焦虚有寒”的目的是突出辨“自利、小便色白”的病变证机是寒,虽“自利而渴”有阴伤之势,但病变证机仍以阳虚寒证为主。后世又以此作为寒热真假的鉴别诊断,如《瘟疫论·论阳证似阴》中指出“捷要辨法,凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便血赤; 凡阴证似阳者,格阳之证也,上( 外)下( 内) 寒,故小便清白。但以小便赤白为依据,以此推之,万不失一。”却为经验之谈。

又如 187 条、278条“……若小便自利者,不能发黄; ……”此论邪热侵袭太阴脾,热与湿合,湿热困脾,致脾色被湿热熏蒸而发黄,“若小便自利者,不能发黄”说明太阴病发黄的内在关键是湿邪,若小便通利,湿得下泄,热不与湿相结,则不发黄。故仲景提出“诸病黄家,但利其小便”的黄疸治疗大法,至今仍被广泛沿袭,并对后世湿温病治法之“通阳不在温,但在利小便”提供了理论指导。

再如 109 条“伤寒发热,啬啬恶寒、大渴欲饮水,其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。”此条仲师未陈其方,但有针刺治法; 仲师论“小便利”为“病欲解”,结合余症,推测此证一是原有病证是“小便不利”,病变证机是热伤阴津;二是以“小便利”标志阴津恢复,邪热消退,故曰“其病欲解”。说明小便利不仅可以说明寒热属性,同时可以评价病症之进退。

3 小便利辨识疾病预后

如第 59 条“……得小便利,必自愈。”此条仲师辨识“小便利”的意义有二,一是阴津恢复的重要标志是小便不利而恢复正常;二是阴津亏虚用滋阴生津方法,病必自愈;故临床上不要拘泥“勿治之”之理。

又如111 条 “…… 小便利者,其人可治。”此条辨识“小便利”的病变证机是热邪灼阴而阴未竭,而阴未竭在于小便利,故仲师曰“其人可治”的目的在于强调热病当顾护阴津,防止阴津损伤至为重要,尤其是观察小便而知阴津存亡,这对预测疾病预后具有举足轻重的作用。

4 小便利辨识津液盈亏

如第 174 条“…若其人大便硬,一云脐下心下硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”其方后注云“此本一方二法: 以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。……”此条仲师提出“若其人大便硬”的病机是风湿内侵,阻滞气机,浊气内结,阻塞不通,若“小便自利”一则说明膀胱气化尚可,肾气尚能化湿,湿邪尚未留结;一则“小便自利”,则津液偏渗膀胱,肠道津亏则大便硬;然为何“去桂”? 乃因小便自利,小便不利多用桂枝,如五苓散、苓桂术甘汤,苓桂姜甘汤等。桂枝治气逆上冲,气上冲则小便不下行,桂枝能平冲降逆治疗小便不利,今小便利,故去桂枝,仲师辨识疾病之严谨,在此可见一斑。又如第 233 条“……小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。……”此条仲师论“小便自利”的目的不在于辨小便正常与否,而是论阴津从小便而下泄,“津液内竭”而导致津亏肠燥,大便因硬;阳明热证本自伤津,若发汗、小便利则津更伤,津伤太过,纵然大便硬也不可强行用攻下之法,宜外用通导之法,故仲师曰“当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。……”仲师临证之灵活,实为后世医家之楷模。

5 小便利辨识常法与变法

如第 316 条“……腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”此条小便利与小便不利均用真武汤治疗。

又如 377 条“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。”此“小便复利”说明原有小便不利,治用四逆汤。小便通利与否是机体津液代谢的一个重要环节,然而小便的排泄,需要阳气的蒸化,若阳虚气化失司,津液代谢失常,极易导致小便不利,此为常规思维。那么仲师为何又同时用治小便利呢? 此病变证机是阳虚不能固摄阴津,则可演变水津不固之小便利。

可见,辨治无论是小便不利,还是小便( 复) 利,只要审明病变证机是阳气虚弱,均可选用真武汤或四逆汤。由此可见,仲师既重视常法,又重视变法,辨证求本,知常达变。

6 结语

仲师关于小便的论述,对“小便不利”论述颇多,然而,仲师亦注重“小便利”在辨证治疗过程中的重要意义,通过“小便利”以辨识病位、寒热、疾病预后、津液盈亏及常变思维等等。总之,随证变法,悉出于“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之理,如此,方能如桴应鼓。

【本文来源:陈东辉,丘余良.浅谈小便利在《伤寒论》中的辨证意义[J].光明中医.2015,30(11):2299-2300.】

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