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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《伤寒论》对二便的辨治  

2017-06-27 10:09:22|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》中有关二便的论述有三十余条,涉及六经病各篇。其中对二便之间的生理、病理关系,以及二便关系在临床上的指导意义等问题进行了深入的探讨,其对现今临床仍然具有十分重要的意义。本文试就《伤寒论》中二便病症的病因病理、相互关系表现形式、临床意义及其治法方药浅析如下。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1.二便的相互关系

伤寒论》第105条之“若小便利者,大便当硬”、第110条之“大便硬,小便当数”概括了两者的关系,即在水液代谢中呈现逆相关。常见大小便在同一疾病中出现相反的表现,并且互相关联,互为因果,小便利者,大便秘结,或大便溏泻,而小便不利。

1.1小便利、大便硬

第105条言:“伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤药下之。若小便利者,大便当硬。”此从小便利与不利,来判断大便硬与不硬。若小便通利者,大肠必然津少而燥,易使大便干硬难下。

1.2小便不利、大便反自利

如第307条脾胃阳虚出现的“小便不利,下利不止”、316条阳虚水泛而见到的“小便不利……自下利”、318条系气郁而出现的“小便不利……泄利下重”、40条外寒内饮之“或利……或小便不利”等。水液不循常道而偏渗大肠则大便自下利,造成了小便不利与腹泻同时出现。

1.3小便数、大便硬

在正常情况下,饮水入胃后,水液大部分经过脾的运化上输于肺而敷布全身,然后肃降于肾,再经肾阳蒸腾气化后进入膀胱,变为小便而出,另一小部分随糟粕进入大肠润肠通便。若肠热上蒸,水液不能下达,过多地偏渗膀胱则出现小便频数而大便坚硬。如105条、187条、224条、247条、250条等条文中的小便数而大便硬,就是由大肠燥热而引起。也有的本为太阳表证,误用火攻转为肠中有热的,如110条。

1.4小便量多、大便硬

第251条“须小便利,屎定硬”,是从小便量的多少,来判断大便硬结状况的。病人不大便六、七日,若小便量少,则津液尚还入胃中,肠中不至干燥太甚,津液尚可润大便。所以,大便虽然初头硬,但硬去则便反溏;若病小便通利而尿量又多,则津液偏渗于膀胱,不能濡润于大肠,大便必然坚硬。

1.5不同治疗方法对二便的影响

1.5.1大下伤津则小便不利

伤寒论》第6条、28条、59条、98条、107条、147条、156条、189条、206条等条文,说明不适当的使用下法,可以使水液的正常代谢过程受到影响,水液大量随粪便排出,体内津液匮乏,必然会出现小便不利。

1.5.2利小便过则大便难第179“发汗利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也”和第181“若利小便,此亡津液,胃中干燥……不更衣,内实,大便难”二条,指出阳明病里热熏灼,津气已经损伤,若再发汗或利尿,势必导致津液过度损伤,津伤则燥,燥则易结。

2.二便相互关系的临床意义

2.1通过大小便的相关性进行诊断

2.1.1通过大小便的相关性判断病因所在

第381条中,考察哕之病因,须“视其前后,知何部不利”。前后,指前阴与后阴,亦即观察大便与小便。若哕而兼小便不利,则必是水饮之邪阻滞,气机不利而上逆,治当利其小便。若哕而大便不通,乃是宿食之邪阻滞,气机不利而上逆,治当通其大便。由此条可知,通过观察二便情况可测知病因所在。

2.1.2通过大小便的相关性判断表里

伤寒论》中根据小便颜色进行表里辨证的有第23条、第56条、第282条和第293条。第23条言伤寒病至八九日,出现热多寒少,寒热如疟,病似已化热入里,但病人“清便欲自可”,解出自如,说明病仍在表,并未入里。如果邪气化热入里,则小便必然有赤黄浊秽之变,故久病外感而小便色清者,当知病仍在表。

第56条中,头痛、不大便既可由太阳表证引起,也可是阳明里实证造成。而在本条中鉴别二者的关键就在于小便的颜色。如果有热,则小便必黄赤,为热已入里,其头痛属于热壅,可以用药下之;如果小便色白,是内无邪热,虽大便秘结,仍须疏解以透其表。今头痛身热,是邪在表,故仍宜解表。此条提示观察小便之颜色可鉴别出疾病的表里病位之所在。

2.1.3小便数,大便硬或大便难解是判断阳明证的依据

第244条从“小便数”,判断太阳病误下后转属阳明,而成“大便必硬”的津燥便难证。其中“小便数”乃是辨证之关键。太阳病误下本已伤津,加之小便频数,水液偏渗膀胱,故大肠必失其润。此乃本证大便难之起因也。

第247条也是从“小便数”,来判断“脾约”之形成原因的。“小便数”是水津偏渗膀胱的征象。水液偏渗膀胱则大肠失于濡润,与第244条一样也会导致大便难解,这是由于脾的运化水液功能失调,不能为胃行其津液而致。

2.1.4大便硬是判断阳明腑实燥结的辨证依据

第105条根据“小便自利”,而知大便当硬,因津液偏渗膀胱,大肠失于濡润,故燥屎容易结实。第229条根据“小便自可”,而知病在阳明,但以其大便溏而未结,故知其尚未结硬。第233条根据“小便自利”,而知大便已经成硬,但此大便硬是因小便过利,津液内竭,肠道干燥而致,并无实热燥屎相结。第251条根据“小便利”,而知屎定硬,是燥热与肠中糟粕互结而致。

2.1.5通过观察二便推测误治

临床上,有时候可以通过察二便推测误治。如第104条“今反利者,知医以丸药下之,此非其治也”。第105条“若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也”。

2.2通过大小便关系确定治疗方法

2.2.1小便频数、小便利是使用下法的依据

张仲景既把小便频数的出现,当成是大便坚硬的判断依据,也把它用来作为使用攻下法的标准,在251条中,病人虽然“不大便六七日”,但因其“小便少”,仲景认为“初头硬,后必溏,未定成硬”,不敢贸然攻下,认为只有“须小便利,屎定硬,乃可攻之”。125条、126条的蓄血证也将小便利作为使用抵当汤(丸)攻下的主要标准。

第250条之“小便数”,是太阳病汗法失当,又复吐、下,使邪热内陷,结于大肠而导致。热结大肠之所以小便频数,是由于热聚下焦,水液偏渗膀胱而形成。此小便数,也是验证大便是否已经结硬的重要依据之一,治法当以小承气汤泻热通便而和之。

2.2.2利小便是治疗腹泻的重要方法

159条说:“复利不止者,当利其小便。”第156条言:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利,其机理是利小便以实大便。

通过以上的梳理,我们可窥见张仲景在《伤寒论》中如何通过察二便以断病位、辨病性、明病因、定治法,当然这只是他博大医术经验中之一小部分。我们在临证时,应重视二便的诊察,因为其有助于对疾病辨治,有时还能起到关键性的作用。

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