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走过四季--百花百草百药

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《伤寒论》辨证思想之解析  

2017-06-27 11:15:33|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》创立的六经辨证,奠定了中医辨证论治的基础。《伤寒论》全书字数不到3万,但充满了丰富的哲理和中医治病的辨证思想,前人称其为“启万世之法门,诚医门之圣书”,因而成为中医学者必读之书。由于该书言简意赅,隐含玄机,其中的意境难以领悟,特别是中医的治病思想和理念。笔者从事《伤寒论》研究30年,对其中的精华略有体会,择要者如下,供同道借鉴。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 方证相应

“方证相应”出于《伤寒论》原文317条的方后:“病皆与方相应者,乃服之。”“证”是中医学中特有的概念。证,是在中医理论的指导下,对通过四诊所收集的症状、体征进行综合分析,得出的诊断性结论,是对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性、正邪关系及病势等所作的高度概括。方证相应观的基本内涵包括方为证立、方随证转二个要素,具有增强辨证论治能力,扩大辨证论治范围,提高中医药临床疗效等实用意义。

1.1 方为证立

方为证立,即方随着“证”的出现而产生。如同为风寒表实证的太阳病由于腠理的疏松和致密不同,有桂枝汤、麻黄汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤之分,腠理疏松容易出汗者用桂枝汤缓汗,腠理致密不宜汗出者用麻黄汤峻汗,腠理致密而病邪不重则用桂麻合方小汗之。《伤寒论》113方是为10病(六经病加霍乱,阴阳易,差后,劳复)113证而设,确定了方剂辨证的“理”与“法”。

林亿在《金匮要略·序》中说:“若对方证对者,施之于人,其效如神。”说明了方证对应是取得疗效的关键。随着时代的发展,疾病谱的变化,临床上表现的症候与《伤寒论》所描述的典型症候有一定的差距,关键在于我们对“证”的认识,认真辨析“证”的病因、病性、病位、病机,才能实现《伤寒论》方运用的原则性以及灵活性。如目前小柴胡汤的应用范围大大超越了“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食”的范畴,广泛运用于内伤杂病,原因就是服药后能达到“上焦得通,津液得下,胃气因和”的疗效,反过来说凡是三焦不畅,气机不利,胃气不和的病证都可以选择小柴胡汤加味治疗。

1.2 方随证转

方剂的加减变化即方随证转之意。《伤寒论》原文96条,针对柴胡证的7个或然证,在小柴胡汤的基础上,根据病情变化,随证加减治之,被誉为“法中之法,方中之方。”既充分发挥了小柴胡汤的运用机理,又适应了病情不断发展,治疗不断变化的需要。97条“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”少阳之邪燥化,转属阳明,方随证转,不宜继用小柴胡汤,当以阳明治之,白虎汤、承气汤皆可随证选用。

2 同中求异

同中求异是中医常用的辨证思想,即在相同的症候中找出不同的病机,给予不同的治疗。临床上常有病人头痛,但是医生治疗的方药有的养血、有的活血、有的平肝、有的化痰,这就是同中求异的典型案例。原文“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤(324)。”少阴病虚寒证,可以发生饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐的症候,是少阴阴寒上逆,胃中无物可吐的表现。但是胸中实邪阻滞,同样可以发生这些症候。本条用同中求异的辨证方法加以鉴别诊断,提出不同的治疗方法。

手足冷是临床上常见的症候之一,但是有阳虚和阳郁不同,阳虚治以温法,阳郁治以宣散,《伤寒论》有四逆汤和四逆散之不同。曾遇一病人手脚发冷,服用温热药物症候不仅不改善,反而口舌生疮、大便干结。这就是辨治的错误,将阳郁当成了阳虚。同中求异的关键就是通过症候,辨别病性,诊断病机,为施以正确的治疗奠定基础。

3 治病求本

“治病求本”出于《黄帝内经·阴阳应象大论篇第五》:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始。神明之府也。治病必求于本。”《黄帝内经》之“本”即“阴阳”也,所以研究仲景学术者将“治病求本”作为伤寒的基本治则,“《伤寒论》继承与发扬了《黄帝内经》治病求本、本于阴阳的精神,对每一病证,均遵照审证求因的原则,辨其病因之阴阳、病性之阴阳、病位之阴阳,然后按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法,提出了一系列论治的方法与规律”。《内经》的“本”是广义的、纲领性的,但是《伤寒论》将“本”具体化了,蕴涵着中医治病的哲理,及辨证的治病思想。

具体地说,“本”即疾病的本质,抓主要矛盾,迎刃而解。体现在二个方面:第一,找出主要病机予以治之。如原文356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”本条主要说明胃虚水停,胃阳不布亦可出现手足逆冷的症候,“厥证”的病因有阳郁和阳虚之分,本证之厥为水停阳郁所致,治应化饮通阳,饮去厥回。若作为阳虚而投以温补之剂,水停阳郁之状不但不解,反而引起下利等变证,真正体现了治病求本,随应病机的原则。第二,在众多的症候中找出主要症候予以治之,原文229 条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”,少阳阳明同病,可用大柴胡汤、柴胡加芒硝汤少阳、阳明同治,但本条选用小柴胡汤治疗的关键是“大便溏”,反映了阳明里实未盛的本质,故治疗不从阳明,求少阳之本。

4 表里缓急

病有表里,证有缓急,故治有先后。《伤寒论》是论述外邪侵犯人体后产生的各种病证,太阳表证出现在外感病的初期阶段,即《伤寒论》中所有病证的原始证候,故称为“表”,由于病人的体质不同,将患有的宿疾,称为“里”,所以外感病初期有时不是单纯的表证,而是表里同病、虚实错杂。故有“先表后里为常法,先里后表为变法,表里兼治为权宜之法”之治疗原则。一般情况下先表后里,尽快地祛邪,否则表邪内陷,产生变证。原文106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。因为血结较轻,病人仅仅表现为少腹部不舒,未到大满痛实,而外邪随时都有化热入里之机,故当先解表,待表解后再治里证。

临床上常常会碰到一些患有慢性疾病的人感冒了,如我在治疗妇科病时,病人感冒了,一般遵循先表后里的治疗原则,先治其表。当里证较重,危及生命,就当先里后表,力挽狂澜。原文92条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。阳气衰微,阴寒内盛,下利清谷不止,必须先里后表。若先用发汗的方法,不仅无汗可发,反致阳气更虚,所以必须先温其里,俟阳气恢复,才能争取邪气外解之机。一旦人体阳气恢复,抗病能力增强,外邪可不治而解。当表里同病,表证、里证相互影响、相互牵扯时,多采用表里同治的方法,这是一种权衡之法。具体应用时可根据表、里证的孰轻孰重或偏重于表,或偏重于里。《伤寒论》中诸桂枝汤、麻黄汤加减方证,皆是表里同治的范例,大青龙汤偏治于表,小青龙汤偏治于里。

总之,研究张仲景的辨证思想,有助于学习、领会《伤寒论》的精神,提高临床的辨治水平。

【本文来源:何赛萍.《伤寒论》辨证思想之解析[J].浙江中医药大学学报.2012,36(9):965-967.】

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