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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

方证对应显神效验按  

2017-06-27 11:18:12|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读:“我现在用方都是‘方证对应’,淡化医理,重视方证,方证相应,取效就是硬道理。”这是于医生在回答我疑虑的时候给我的回复,文中的几则医案可以清楚地读懂他的思维。坐骨神经痛用大黄附子汤,小产后月经淋漓不用祛瘀活血的桂枝茯苓丸或生化汤,用的是胶艾汤,为什么呢?

作者:于医生松原市中医院推拿按摩科赵东奇

经方小个案

一、坐骨神经痛—大黄附子汤

杨姓女患,75岁,退休医务工作者,住西安泾河工业园龙凤园。2013年9月4日下午电话求诊。诉今年6月1日摔伤左腿,当地医院处理后好了。继之出现右侧坐骨神经痛,表现为右侧臀部(自述环跳穴部位)、右侧大腿后外侧明显疼痛、呈刀割样痛,主要是行走时痛、越走越痛、不能多走,遇寒冷加重。当地医院CT等检查,诊为“坐骨神经炎”。给予芬必得、氯唑沙宗、甲钴胺。仅吃芬必得二次,有临时效果,怕副作用大,没有多吃。同时口苦、口干、便秘(大便干少、数日勉强一行)、腹无所苦、平素怕冷。常服抗抑郁药米氮平(自述该药可致口干)。舌红少苔(医务工作者,基本会自看舌象)。即处予大黄附子汤原方:生大黄9、黑附子12、细辛6,三剂(一付约2元)。嘱大黄不用后下、附子不用先煎,三味药同煎约30分钟。刚才(9月7日下午)来电,直言“好多了”、大便通畅、口也不苦了、吃饭也好、舌上生出了些薄白苔,感言“你这个药还真灵了”。现走路多时会有轻微疼痛、不走时完全不痛。嘱可原方再服二剂巩固。

按语:

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病》。原文为“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。大黄附子汤方:大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两 上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮二升半,分温三服,服后如人行四、五里,进一服”。

胡希恕对本方描述:“凡是偏于身体一侧的痛热用之皆有奇效。温经散寒、通便止痛。”

院校方剂学描述:“寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,畏寒肢冷,舌苔白腻,脉弦紧。”

综合学习资料理解总结:用于一侧胁下、胸腹或腰腿疼痛伴有便秘者。应该多少有寒象、而无无明显热象(可发热)、手足冷、脉紧弦,比如肾结石、胆结石、坐骨神经痛、肋间神经痛等。有附子又有大黄,寒热偏向不著应也可用,舌无定象。大黄9、附子15、细辛6,同煎约15分钟,大黄不后下、附子不久煎。

本例用方眼目是:偏侧腰腿痛、有寒象(遇冷加重、平素怕冷)、便秘。毅然用之,果然显效。因有口苦、舌红少苔,后世理论认为阴虚有热,容易碍手本方应用。但鉴于经方方证条文大多没有舌象、临证应用经方当抓主证(尤其患者自身感觉)、不宜为后世舌象理论所惑;口苦容易首先想到热象或是否存在少阳证,但仅有口苦而无少阳证的其他六大症象,当舍此局部症象遵从全身整体症象。另外,同时服用西药(本患者自知米氮平可致口干),也是症象干扰因素,临证也当考量之。至于用法,本方大黄不后下、附子不先煎,也是注意点(编者按:针对此大黄附子的煎法小编还特意请教了于医生,他是这样回答我的:首先,大黄不后下,不是用于通下,是用于活血为主;附子不先煎,因为附子的用量不大时,比如只有十几克时,《伤寒论》里是没有先煎的。除非大剂量应用时,20克以上时,是要先煎的。关键在于辨证,如果辨证正确,用附子不先煎是没有问题的。另外,大黄附子汤应用时,前人总结的经验就是一起煎煮,不用先煎后下,这也是前人经验)。不过对于身热、舌红、苔黄、阳脉等确有明显热象者,常量附子即可出现中毒反应,且不说不先煎减毒了。提醒同道临证注意。(2013-9-7下午,书于兰州小西湖)

二、月经淋漓不尽—胶艾汤

例1:周姓女患,33岁,住广西柳州,2012年8月2日电话诊疗。患者诉:今年7月4日,因怀孕2月左右(B超证实看到胚胎),在当地医院行人流手术。之后持续阴道流血不止,量不多,但每天都流血,血色淡,无其他所苦。因持续流血近一个月了,于8月2日在当地医院复诊,说是清宫不全,要再次清宫。患者既往剖腹产生育一男孩,怕再次清宫对子宫损伤大,故当天来电求诊。即刻想到金匮条文“妇人半产后因续下血都不绝者”,即与胶艾汤。当时还受西医“清宫不全,胚胎排出不彻底”思维影响,想合用桂枝茯苓丸,因一时拿不准,且担心导致出血过猛(患者瘦弱体型),未敢轻用,先单独应用胶艾汤以观动静。处方:阿胶6、艾叶9、生地18、白芍12、当归9、川芎6、甘草6。嘱先抓三剂(一剂大约十元)。8月6日来电,言当天服药,当晚出血增加,“像来月经一样”(患者原话),排出较多血块,血色也红了(之前色淡),无不适感觉。嘱原方原量再抓三剂。二天后血止,完全干净,一切良好。因避免了再次清宫,表示感谢。

例2:雅姓女患,30岁,甘肃庆阳籍,住兰州市,2012年8月2日晚间药店坐堂诊疗。诉月经淋漓不断一月左右,没有明确诱因,血量不多,色红,无血块,无腹痛,感觉乏力。既往月经正常,未生育。期间曾服用其他坐堂医生中药(含有鬼见愁),出血停了数日。此后还是同前一样出血不止。平时晨起胃脘不适,似不消化之感,未曾诊治。体型偏瘦,舌有齿痕,舌质舌苔无明显特殊,脉大致平。同样给予胶艾汤:阿胶9、艾叶9、生地18、白芍12、当归9、川芎6、甘草6。四剂(一剂十几元)。当时患者看到只有七味药,言之前坐堂医所开处方约有二十味药,有些疑虑、担心药少起不了作用。次日开始服用,服药当天血量增多,即来电询问:如同上例,患者原话也是血量增多“像来月经一样”,无任何不适,嘱继续服用。约3天后,出血完全停止。后来电话交流,言:好了,没有再出血,已经出差工作中。

按语:

胶艾汤出自《金匮要略·妇人妊娠病》。原文:“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。芎归胶艾汤方:芎穹、阿胶、甘草各二两,艾叶、当归各三两,芍药四两,干地黄六两。上七味,以水五升,清酒三升,合煮,取三升,去滓,内胶,令消尽,温服一升,日三服。不差,更作”。

方剂学对本方方证描述:“妇人冲任虚损、血虚有寒证。崩漏下血,月经过多,淋漓不止,产后或流产损伤冲任,下血不绝;或妊娠胞阻,胎漏下血,腹中疼痛。”

胡希恕:“用于习惯性流产,怀孕后多多少少见血,服此方效果很好,虚象严重,与四君子汤合方,可安胎。”

矢数道明:“用于各种持续出血,出现贫血,无热象(虚寒象),主要用于子宫出血、痔出血、血尿等。有瘀血见证:左腹直肌挛急、腹部多软弱无力、下腹痛、四肢烦热等。”

津村汉方手册:“效能效果:痔出血。使用目标(方证):用于体力比较低下之痔出血、下血等。出血时间长、贫血、头晕、手足冷等。”

综合资料学习总结:

1.冲任虚损、崩漏下血:月经过多、淋漓不止;

2.产后或流产小产后下血不绝;

3.妊娠胞阻、胎漏下血、腹中疼痛。用于功血、先兆流产、不全流产、产后子宫复旧不全等出血血虚者。养血止血、调经安胎:用于安胎,加黄芩9-12g、白术6-9g、寄生20-30g、川断12-18g。习惯性流产见血—本方,习惯性流产不见血—当归芍药散。本方用于虚寒出血;虚热出血用黄连阿胶汤、实热出血用三黄泻心汤。。

用方眼目:二例患者都是持续阴道出血月余,血量不多、淋漓不尽,有些虚象(体瘦、乏力等),无热象。分别按照原条文“半产后下血不绝”“妇人有漏下者”用方而收效。

二例患者服本方后都表现为:先是出血明显增多“像来月经一样”、并排出血块,继之出血完全停止。可以理解为:持续出血不止提示“当有所去”,本方类似“通因通用”“因势利导”、促使瘀血积血排出而表现为一过性出血增多。本方微妙之处可能是“有瘀当化”“有血当止”的双向功效。毕竟方中有归芎可活血,阿胶艾叶可止血,活血止血兼顾。

(2012-8-16下午,书于兰州小西湖。2014-2-10下午,修订于深圳福田红岭大厦)

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