注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

辨证准,疗效狠---经方运用心得  

2017-06-27 11:20:04|  分类: 经方临床 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

不读张仲景,辨证无要领;不读《伤寒论》,下手没分寸;不读《本草经》,用药总不应。

“六经为纲,阴阳为本,主辨方证,经方活用”。临证主以《伤寒论》六经为纲,方证思辨,活用经方,不论是外感病证,还是内伤杂病,以及急、慢性疑难病证和重症,法依《伤寒杂病论》,药遵《神农本草经》,善抓主证,首选经方,所治病证皆圆机活法应用经方原方或合方,方证对应,不仅见效快,而且疗效好。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1.辨准方证,方证对应

要想达到辨证准确的目的,就要学好《伤寒论》的六经辨证之法,辨方证,抓主证,活用经方,方证对应,遣方用药要精当,重在解决主要矛盾。经方用药的特点就是方药精当,出神入化,效如桴鼓。经方方证的作用靶点很明确,如果辨准了,确能出手的。

病案一:

喘证(重度慢性持续期的支气管哮喘):李某某,女,反复发作喘息、气短伴胸胁部满闷不适伴咳嗽、咳痰1年余,2010-02-21初诊。

患者素体虚弱,且属于过敏性体质,怕寒冷,易感冒。1年前因感冒治之失当而出现喘息气短,咳嗽咳痰,此后即反复发作,常年如此,走约50米就喘息、胸闷难耐,干轻微家务都很困难,且感冒频繁,每次感冒即加重病情,曾于2009年9月22日在某大学附属医院住院半月,出院后病情如故,平日里靠吸入舒利迭喷雾剂(丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)缓解病情,来诊时神疲乏力,嗜卧欲寐,喘息、气短、胸胁满闷,咳嗽频发,咳出黄白相兼粘液痰,量较多,不时干呕,畏冷,口苦,咽干,口渴不欲饮,无汗,纳可,二便调,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻中微罩黄滑,脉沉弦数。胸部CT示:1.肺气肿征象。2.双下肺感染。

六经方证辨析:咳嗽,咳痰,畏冷,无汗,口渴欲饮热水,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔腻滑,脉数为太阳伤寒表实兼挟痰饮。

胸胁满闷,口苦,咽干,干呕,脉弦为少阳病。神疲乏力,嗜卧欲寐,脉沉为少阴里寒饮重。

四诊合参,辨证为太阳、少阳、少阴合病兼挟痰饮,治宜解表平喘,调达枢机,温化痰饮。方拟小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味:柴胡45g,炮附子(先煎1h)、法半夏、茯苓、生姜各30g,党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g,红枣12枚(掰开)。7剂,日1剂水煎分3次服。

二诊:诉胸闷气短、咳嗽、咳痰明显减轻,走路有力了,舒利选喷雾剂药前每天要喷2次,现在2天喷一次,口苦,咽干,干呕消失,仍有喘息,咳嗽、咳痰、痰量已经减少,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔腻滑,脉细,少阳证罢,仍有太阳、少阴寒饮兼瘀,方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁:炮附子(先煎1h)、法半夏、茯苓各30g,党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂,日1剂水煎分3次服。

三诊:精神转佳,走2、3里地也不喘息了,可正常干家务,又在上方基础上据证加减服药35剂,诸症悉除,这期间,因为久病少阴虚寒较甚,炮附子量用至60g。

体会:对于顽固的咳嗽、咳痰喘息患者,往往久病虚寒较甚,又加之病久瘀血、痰饮积伏于体内,乃本虚标实之证,一遇外感或七情理化等因素即引起发病。该案患者素体虚弱,病久损及少阴元阳,根本不固则气失摄纳,逆气上奔而为喘。诊时又有外感表证未解,邪犯少阳。经气不利而胸胁满闷,少阳热郁上扰则口苦咽干。标实乃久病痰饮瘀血互阻,既有外邪内饮,又有瘀血在里,瘀血潜伏于体内,一旦遇外感等诱使瘀血与痰饮相互搏结,阻塞上焦致使肺气上逆而发为哮喘

一诊治则主要是温经扶阳,和解少阳,兼以化痰蠲饮,故方以小青龙汤辛温散寒,化痰涤饮而疗咳喘、咳痰。合以小柴胡汤寒温并用,升降协调,疏利三焦而畅达气机使邪去病解。合以四逆汤非常重要,一是在于振奋少阴根本之阳以助纳气归元,二是温中化饮以助痰消咳止。

二诊少阳已罢,病久瘀血、痰饮互结,化瘀亦为愈病的重要方面,故桂枝茯苓丸方祛瘀活血,渗湿化痰,以加强治疗痰饮气逆,咳嗽气喘之证。

一般来说,哮喘经久不愈者,多有瘀血为患,所以加用桂枝茯苓丸方,疗效颇佳,胡希恕教授最善于应用该方治疗各种瘀血为患,认为,哮喘的主因为痰饮瘀血,即所谓宿根,诱因是外感物理化学七情等因素,常常以该方相合治疗哮喘,往往应手取效。有是证则用是方,方证对应,这个比较顽固棘手的病纯服中药治愈,患者对中医的疗效非常赞叹。

《伤寒论》和《金匮要略》中的经方,是历代济世救人的秘方、良方、高效方,要想当一个好中医,要想实实在在地为病人解除痛苦,非掌握和会用经方不可,清代医家陈修园有一句名言:“儒者不能舍圣贤之书而求道,医者岂能外仲景之书以治疗?”。确实,儒家修身、处世、齐家治国,言必称孔孟,行则遵《论语》,我们中医治病舍弃了医圣张仲景《伤寒》经方,就成了无本之木,无源之水,疗效会打折扣。

中医界所指的“经方”,主要是指《伤寒论》《金匮要略》上所载的方子,即《伤寒论》的113方和《金匮要略》的262方,张仲景历经临证实践,“勤求古训,博采众方”,既保留了一部分佚失古籍如《伊尹汤液经法》中的经验方之精华,也创制了一部分疗效确凿的名方,《伤寒杂病论》被后世医家称之为“方书之祖”,是当之无愧的,其中的经方,法度谨严,药少而精,出神入化,疗效肯定,可重复性强而被历代医家公认为最能体现中医药学价值的精华,因此,学好、用好经方,是提高中医临床水平的关键。

清代医家俞根初曾说,《伤寒论》是“以六经钤百病”,《伤寒》经方不仅可辨治外感,更重要的是可以超出伤寒的范围,以病机而统百病,一切杂病皆可辨治。应用经方的要点实际上就是以病机统病,不拘病名,见病知源,方证对应。也就是说,应用经方辨治,可不考虑西医病名或中医病名,一切以三阴三阳六经为纲,这种六经辨治之法,能使我们洞悉病源,统病机而执万病之牛耳,析证侯以明病机,有是证则用是方,有是症则加是药,病变治亦变,证变方亦变,精辨方证,活用经方,不论急、慢性病证以及危重难症,皆可收到显著疗效。

笔者临证经方的使用率是100%,不仅见效快,而且疗效好。

一、关于辨方证

方证就是经方的适应证。辨方证就是辨六经之病证而准确地选用某方的指征和证据,活用经方的首要条件就是要会辨方证,可以说方证就是药物作用的靶点,临床疗效的关键在于方证是否对应。

经方大师胡希恕教授有句名言:“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端”,并特别强调:“中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证辨得是否准确”,这充分说明了用《伤寒》经方治病辨方证的重要性。在辨方证上,胡老的研究最为透彻,其通过长期的临床实践,逐渐体会到不论是脏腑、经络、八纲辨证,还是六经辨证,最终都要落实在方证上,开创性地提出了辨证论治的具体实施方法:辨六经—析八纲—再辨方证,简要来说就是首辨病位,再辨病性,最终再辨方证,这种辨方证的方法是在八纲辨证基础上的进一步深化和细化,也就是说,《伤寒论》虽然有辨六经的方法,但具体辨别出不同的方证,才是其中最根本的辨证方法,才是真正掌握住了经方活用的精髓,所以说,辨方证而论治是一种由博返约、大道至简的辨治方法,也是一个十分严谨的,有科学性、规范性,可重复性很强的中医学术。

张仲景是最早提出方证相应的观点的,《伤寒论》第317条少阴病通脉四逆汤证条文中说的“病皆与方相应者,乃服之”,就已经直接点出了“方证相应”的主旨,那就是所辨病证与某方相符合,就是某方的应用指征,就可以服用某方。

后世不少医家在学习应用《伤寒杂病论》时,对于经方辨治的方证相应多有体悟,如清代医家陈修园临证就特别重视病证与方药相应,如其在《长沙方歌括》中指出:“大抵入手工夫,……有此病必用此方,用此方必用此药,其义精,其法严,毫厘千里之判,无一不了然于心,而后从心变化而不穷”,说明其对经方方证相应的理解是非常深刻的。

当代经方大家冯世纶教授、黄煌教授等各位老师学术思想的精髓也是辨方证,并且造诣很深,救治了不少的疑难重症,信誉很高。

俗话说,不读张仲景,辨证无要领;不读《伤寒论》,下手没分寸;不读《本草经》,用药总不应。我在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀:明辨六经,顾及兼证,重视两本,方证对应,据机合方,药参神农。

明辨六经:辨方证首先要明辨六经,太阳病——表阳证,阳明病——里阳证,少阳病——半表半里阳证;少阴病——表阴证,太阴病——里阴证,厥阴病——半表半里阴证。临床辨证时,遇见一个病,不论其多么错综复杂,首先要明辨六经阴阳属性,辨清属于六经中哪一经的病证,或哪几经合病、并病,确定病位,即确定病变现阶段证候所在的位置,如太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,在表、在里、或在半表半里。然后分辨病性(病证的性质),即区分基本病性:阴阳盛衰所表现的寒、热、虚、实病性为主。

顾及兼证:而人之病症是复杂多变的,辨六经,辨方证,还要注意顾及病证所挟杂的兼症。在病变过程中,水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的,既是发病因素,又是病理产物。然后据证选方用药,治疗主证的同时,顾及兼症,通盘考虑,全面调治。

重视两本:经方辨治,还要重视正气,一部《伤寒论》全书共12卷,22篇,397法,扶正占据非常重要的地位。《伤寒论》主旨就是扶阳气、存津液、保胃气,扶正亦是这三大法。扶正重在两本:先天之本元阳和后天之本中阳(胃气),活用经方时重视扶元阳(先天之本),保胃气(后天之本)是至关重要的。

据机合方:临床所见病症复杂,合病、并病较多,故使用合方的机会也较多。经方不加减,固守一方而无变化,是不对的,根据病机变化而加减活用,才能有效。中医治病有无疗效就是看方证是否对应,辨证是否准确,加减是否得当。

药参神农:用经方必须学习《神农本草经》,经方加减,应当在《本经》药理上加减,效果才好。《本经》是秦汉时期众多医家总结、搜集、整理当时药学经验的专著。《伤寒杂病论》与《本经》的成书年代基本相同,《伤寒杂病论》中所用药物的绝大多数是本于《本经》的,《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则,是张仲景《伤寒杂病论》组方用药的基础。

  评论这张
 
阅读(13)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017