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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

黄煌教授:日本东洋学术出版社采访应答稿(一)  

2017-06-27 13:29:21|  分类: 医林采撷 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2015年4月21日,我在南京接受日本东洋学术出版社的山本胜旷、井上匠两位记者采访,回答了记者有关经方的一些问题。下面是采访应答稿部分。


    记者:在您为我们撰写的稿件「我们为什么要推广经方」一文中,您阐述了以下4个推广经方的理由,①疗效可靠,②具有客观性,③是看人而不是看病,④可以应对复杂多变的病症。我们计划在《中医临床》杂志翻译刊登这篇文章的同时,将这次采访的内容也一并介绍给读者,提问内容如下。

    问:中医辨证论治的最关键之处在于「如何把握病机」。这一点与您重视方证的观点好像是正好相对立的,果真如此吗?现代中医学的病机哪里存在问题?

    答:我不认为把握病机与重视方证是相对立的,方证与病机应该是一个硬币的两个面,不能偏废。那么,我为何强调方证呢?这与我职业相关。作为一个教师,如何让医学生们能尽快掌握方剂的应用,是最重要的。因为,疗效会给医学生带来兴趣,带来自信。恽铁樵先生就是因为用麻黄汤治愈了儿子的伤寒气喘,才笃信经方;大塚敬节先生口腔溃疡久治不愈,后得以老医授甘草泻心汤一方,服后遂愈,之后改学汉方。现代中医学的病机学说非常系统,说理性比较强,但如何应用并提高疗效,是一个亟待需要解决的问题。现在病机的教学和研究上,有庸俗化、简单化的倾向,比如,过分强调五脏病机,是偏颇的;用四个字的病机术语去解释复杂的病机,是不可能的;将传统的病机学说异化为西医的疾病病理,是危险的。

    问:正如您所指出的那样,病机看不见,摸不着,难以客观地去证明。因此,也就有可能任意宣扬随心所欲的理论。但是,作为探求证侯本质的做法,抽象地去想像某一症状,或某种症候群出现的理由,不被表面现象所迷惑,是否反而能抓住其本质。症状所见有时可以反映证候的本质,有时也会由于假象而导致错误的判断(这也许是由于经验不足所致)。也有人认为对于疑难和复杂多变的病症,把握病机才显得尤为重要。您如何看待这样的意见?

    答:您所说的没有错,但这是人类思维的一般规律,属于哲学层面的解释,中医临床有其特殊的思维方式。我曾经观察过一些老中医的思维过程,他们往往反复看舌苔摸脉搏或切腹部,最后,用“这个人要吃桂枝”,“这个人不能用附子”,“这个人要肉桂黄连一起吃的“这样的话来结论,也就是说,他们的眼睛里,是一个个的方证和药证,而不是理论和病机,作为临床思维的最后产物,那就是处方。将思维直接锁定在方证上,是古典中医学的一大发明,《伤寒论》的方及证,就是临床诊疗的规范,是对复杂病情所做的深层次的有效干预手段。方证相应,见此证便用此方,没有那么复杂的推理。

    方证识别是一种执简驭繁的方法,是古代中国人的智慧。比如最近我们的微信群里有个案例,是个严重的肩周炎患者,主治医生根据其少腹充实的方证,用桃核承气汤,两剂后,患者就能抬举。也是网络上的案例,一个年轻人的脱发,头发油亮,天枢穴处有明显压痛,也用桃核承气汤,头发迅速生出。这个“少腹急结”就是桃核承气汤方证之一。在方证相应的模式里,没有疑难病复杂病的说法,只有认识方证准确不准确的问题。

    那么,是否就是不要理法了呢?不是的,对方证而言,理法是较高的层次,开方,更需要具体化的方证和药证,理法只能给你一个方向,而目标的确定,还必须落实到方药上。因为同一补气药,人参黄芪的药证不一样;同一养阴方,炙甘草汤与白虎加人参汤的方证不一样。方证不相应,疗效就出不来。作为一个中医师来看,他对疾病的有效干预要比对疾病的理论解释要更重要。

    问:在方证相应模式中,以症状所见为依据,选择与之相对应的方剂。这种情况是以《伤寒论》中所记载的主治症(症候群)为基础的,但是临床上几乎没有和《伤寒论》所记载的症状一摸一样的病人。这样的话,如何去判断是什么证?能否列举一些具体的病例来介绍一下,通过怎样的操作来判断患者的证候的?

    答:恕我直言,您对方证的认识是片面的。方证的证,不是症状,是证据,是安全有效使用本方的证据。其内涵包括疾病名、体质状态在内,疾病名如太阳病、少阳病、中风、伤寒、狐惑、血痹、结胸、虚劳等,甚至包括了暂时无法命名的疾病,如小柴胡汤证等。体质状态如尊荣人、失精家、湿家、亡血家等。举例而言,“往来寒热”不是一个症状,而是一个症候群或综合征,是包括了持续的发热性疾病、反复发作的过敏性疾病以及自身免疫性疾病等在内的一大类疾病。简单地认定方证相应就是对症状用方的认识是错误的。

    《伤寒论》记载的方证,是经典的方证,是经方方证识别的基础,用经方的经典依据,当然是《伤寒论》原文,但是,又不能拘泥于原文。因为《伤寒论》原文的论述是不全面的,张仲景仅仅是用他简练的笔法描绘了适用人群的一个局部特征,或者是记录了适用疾病的某种表现特征或某一疾病的某个症状。也就是说,《伤寒论》的原文,仅仅是方证的一部分而已,看原文,必须要在经典的基础上复原方证的全部。如何复原?可以从病机去理解,这是传统的做法,但是,我们则采用复原其适用人群特征以及建立主治疾病谱的办法,所谓的适用人群特征,就是适用这首经方的人群的体型体貌、心理行为、脉舌腹证、好发疾病等客观的特征;所谓主治疾病谱,就是适用这首经方的病名或症状名。这是经方应用的必然。

    举个例子,要用大柴胡汤,第一,看看体型体貌:体格壮实,面宽,肩宽,颈部粗短,胸宽厚实,肋夹角呈钝角,上腹部饱满。中老年多见。第二、判断精神心理:面部肌肉僵硬,表情严肃。容易抑郁、焦虑,容易烦躁发怒。常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。 第三、进行腹诊并询问饮食状况:上腹部充实饱满或有压痛,舌苔厚,多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口臭、便秘等,特别容易腹胀腹痛、进食后更甚。第四,询问既往史:易患胰胆胃病,如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、反流性胃病、高血压、高脂血症、肥胖,以及支气管哮喘、乳腺小叶增生等。

    当这样的患者出现在您面前的时候,那怕只是有以上四点中的一二点,就要注意了,这个患者可能是大柴胡汤人,可以服用大柴胡汤。如果他患有的疾病,是我前面所说的那些疾病,是胰胆病,反流性胃病,是支气管哮喘、是高血压高脂血症,是抑郁症,等等,那使用大柴胡汤的可能性是非常大的了!这就是我在摸索的经方应用模式,即方—病—人模式。这是一种思维模式,比较简单。也就是说,我看病,临床上只寻求三个点及其关系,这三个点,就是方、病、人。方,是经方,配伍用量相对固定的药物组合,是规范的方;病,是现代医学明确的诊断,也包括传统医学固有的病名,是客观存在的痛苦;人,是在你面前那个活生生的人,是有心理特征社会属性的高级生物。在看病时,我常常在思考这些问题:这个方,能治这些病吗?适用于这个人吗?这个人,该用什么方?用这个方安全吗?这个病,该用什么方?用这个方有效吗?就是这个三角思维。(未完待续)
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