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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

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仲景治肝特色与临床发微(上)  

2017-06-28 10:37:33|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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讲课嘉宾:广州中医药大学 李赛美教授

尊敬的各位同道,我们都是同学。仲景学说是中医临床的基石和精髓,对临床各科都有普遍的指导价值。我们一个一个专题来探讨,先从脾胃病开始,因为脾胃学说运用最广。肝病属于消化系统疾病,小字辈只是讲小小心得,题目叫做“仲景治肝特色与临床发微”。

肝病在我国发病率非常高,中国是肝病大国。中国很多方面在世界领先,但“肝病大国”这顶帽子我们不需要戴!中国以乙型肝炎为主,日本以丙肝为主。由于疫苗的广泛采用,下一辈都可以注射乙肝疫苗,应该说可以将肝病完全阻断和根除。而现行带病毒,或患病者怎么办?有人说,哪种病的广告越多,哪种病疗效就越差!大家知道现在肝病的广告多,电台、电视台、报刊杂志,天天不停的宣传“包治愈”就是这种状况。确实肝病第一发病率高,第二没有什么特异的治疗方法,值得探讨。然从另一个角度分析,这恰恰是我们中医的优势病种!松原市中医院推拿按摩科赵东奇

中医要发展,西医行的,我们要赶上,尤其是急症,中医有很多方面同样在吸纳现代医学的一些成果。但是有一些病种,确实中医有独到的疗效。

关于肝病的中医优势,历史悠久且不说,尤其在护肝,改善肝功能,调节免疫,抗病毒,抗肝纤维化,防癌变及改善症状等方面,具有整体调节、多靶效应,这是大家公认的。经方班讲的是仲景的理论与临床运用,从这个角度讲肝病的防治也是张仲景一大贡献。在这个小小的专题里,我分了几个内容:第一,张仲景治肝的特色;第二,临床方面的个人体会;第三,注意事项,谈谈自己临证心得,列举了几个案例。

一、关于仲景治肝的特色,概括为四个方面

1、外邪致病,首重湿热

关于《伤寒论》论治黄疸,平常研究生考试,我们都出这个题“仲景退黄有几大法?”严格来说有湿热发黄、寒湿发黄、蓄血发黄和火劫发黄。湿热发黄,又分湿热并重的茵陈蒿汤证,热重于湿的栀子柏皮汤证。湿热兼表的麻黄连翘赤小豆汤证。现在七版教材又把小柴胡汤证归入湿热发黄第四大证型。湿热发黄有四大法,张仲景方证辨证,一个方应该说就代表了一个法,这个法是有它独立的一个特质,所以有人提出,张仲景113方代表了113法。寒湿发黄,张仲景说“于寒湿之中求之”,没有出方药,后世进行了填补,但是也体现了一个大法。“寒湿之中求之”就是审证求因,审因论治,治以温阳散寒,利湿退黄。另有火劫发黄、蓄血发黄,加起来退黄有七大法。《金匮要略》提出黄疸有四:谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。谷疸和酒疸与湿热有关,女劳疸比较复杂,黑疸是黄疸发展的后期阶段,作为疾病的一个转归。无论怎样,我们看出来湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、蓄血发黄都强调了外邪的概念。所以说,仲景治疗黄疸的主导思想,强调了外邪致病,而且首重湿热,从他的组方比例看来,湿热为重。我们也谈到了《金匮要略》的黑疸,谷疸、酒疸也与湿热有关。 仲景治黄的几个方在临床上得到了广泛的应用。现在,不仅仅是中医知道用,西医院的传染科没有哪一位医生不知道中医有个茵陈蒿汤,而且还制成了茵栀黄注射液。广东省西医院中肝病实力最强的是中山三院,是广东省肝病的重点专科,我也去会过诊,那里的医生都会开中药,应该说没有我们开得地道,但这说明我们中医是受欢迎的。这是强调了外邪致黄,袪邪为主是仲景学说的一大特色。

2、枢机为本,重畅气机

《伤寒论》重六经辨证,前面我们的专家教授都给了大家作了很好的启发。从《伤寒论》来讲,少阳的病位是胆与三焦。六经辨证,有同学说“六经辨证就是经络辨证”这是绝对错误的!六经辨证是一个非常大的体系,包含了脏腑、经络、气化、正邪、气血阴阳以及疾病发展的阶段,还有治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系,关键是“综合性”。所以六经辨证是所有中医辨证体系的基础。我们后来的八纲辨证、卫气营血、三焦辨证、脏腑经络辨证等,都与六经辨证相关。所以实际上中医脏腑的概念是包含了,同样西医的病位概念也在包含之列,只是中医脏腑概念比西医更广泛。

我最近听一个老师说,他要讲讲脏腑。为什么要讲呢?其实中医的脏腑是有形的,中医有解剖的概念,很早以前就有了。所以我们说少阳病除了足少阳胆经、手少阳三焦经,也包含了胆、三焦之腑。关于厥阴病的病位,我们一般讲厥阴肝,也跟心包有关,在讲到它的生理、病理时候,同样包含了西医学肝胆系统的疾病,大家看看是不是这样?

我们治肝病,比较多用的是少阳病方,柴胡剂最多,厥阴病乌梅丸证也是较多见的。从证候的描述来看,张仲景所讲的少阳病“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,还有厥阴病“消渴,气上撞心,胸中疼热,饥而不欲食”,这些症状与我们所观察到的肝胆病变消化道的症状是相吻合的,还有肝区的局部表现“胸胁苦满”,对相关的并发症也做了细微的探讨,如我们所讲的柴胡证系列。

厥阴病有寒热错杂证,厥阴寒证、厥阴热证,厥阴病的吐、利。对厥阴病的讨论是最多的,疑点也是最多的。有些老师说,怎么厥阴病出现“呕哕下利”?这就是中医讲的肝胆脾胃,生理与病理相关的理论:肝木克土,肝木乘土,土壅反侮肝木。肝气犯胃,胃气上逆则呕吐;肝木乘土,脾虚寒湿下注则下利,肝胆与脾胃紧密相连,所以在厥阴病篇才有这么多相关病证。

少阳从部位言为表里之枢。少阳的位置究竟放在哪里?同学常提出这样的问题:按照《伤寒论》的理解是先表证、半表半里证、再到里证,怎么先太阳,后阳明,再到少阳?已经到了里证,然后退到了半表半里?讲不清楚了。结合临床实际,张仲景这种提法是有道理的,少阳不但是表里之枢,也是阴阳之枢,因为少阳这个门槛没把好,病证将由阳转阴,由实转虚,而为太阴病、或少阴病、厥阴病。厥阴为阴尽阳生之脏,这与肝的疏泄,胆的升发有关。少阳病的病证较多,柴胡证的方证特别多,厥阴病有寒热错杂、单纯的寒证、单纯的热证,这些都是结合临床提出来的。肝胆病,病位在少阳和厥阴,这里也突出了一个概念:肝胆之病,首重调畅气机。厥阴病,“阴阳之气不相顺接便为厥”,为什么不相顺接?由于邪气的阻隔,气机阻滞或能量不够,阳气不能布散故出现四肢厥冷。

3、瘀血阻络,活血退黄

这是一个很好的思路。我们临床上常见到一些论文,论“蓄血发黄”病机,常提到张仲景湿热发黄的原文“瘀热在里”,这个“瘀”,不是瘀血的“瘀”。在太阳蓄血证,讲到抵当汤、桃核承气汤可以治疗发黄,这个才是真正的反映了“蓄血发黄”,活血退黄的证据。反过来《伤寒论》原文讲的“瘀”是“郁滞”的意思。张仲景活血退黄思路在临床上指导意义很大。现行肝病活血化瘀疗法,其实不是我们后人新创。我参加过国家“八五”肝病攻关项目,当时由北京三零二医院的汪承柏教授牵头。汪教授重用活血治疗慢性重症肝炎取得了突破,慢性重症肝炎日本死亡率是90%以上,在我国却降到了40%。五十个百分点,得益于早用、重用活血化瘀。汪教授讲课时,一定要提到张仲景“蓄血发黄”理论对临床的指导价值,我觉得这是非常实在的。

我的硕士论文也是探讨活血化瘀法对肝病的指导意义。大家都知道,慢性肝炎有肝掌、蜘蛛痣、白睛红丝赤缕、舌下络脉瘀滞、肝脾肿大等,这些都是血瘀的表征。我们常强调急性肝炎是湿热为患,急性肝炎要不要活血呢?我们在临床上做了对照研究:一组清热解毒为主,一组在清热解毒基础上加活血化瘀药。结果证明,加活血化瘀组的疗效更好,不但疗程短,乙肝表面抗原阴转率高,而且疗效持久,复发率低。所以我们觉得这个理论不得了,对于临床产生了非常好的效果。中医肝病大家关幼波教授提出“治黄必治血,血活黄自退”,尤其是慢性肝炎、重症肝炎特别强调活血化瘀。总之,活血化瘀法是贯穿于病毒性肝炎全程的治疗大法。这个观点在临床上得到了同行认同。

4、杂病杂治,治肝实脾

《金匮要略》有句至理名言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾旺不受邪,即勿补之”。肝病易传脾,治脾能实肝,实践证明,疏肝理脾法在临床上运用非常多,也取得很好的疗效。我们不要以为“病毒性肝炎”只是“毒”,其实扶助正气非常重要。有些肝病患者,过服寒凉而致脾胃损伤,脾胃一虚,病证从阳证转为阴证,可能对他的愈后产生不良影响,所以“见肝实脾”理论在临床上有非常重要的价值。

下面按照急性、慢性、重症、淤胆型肝炎这几大类来谈谈个人对肝病的一些体会。

1、病毒性肝炎

病毒性肝炎急性期,我们强调袪邪务尽,重用清热利湿解毒,佐用活血。这是从临床上得来的经验。我们见到肝病患者,第一概念是具有消化道症状,食欲减退、极度疲乏。是否疲倦就是脾虚,一定要健脾呢?我的体会是,结合西医理论分析,患者转氨酶高,免疫球蛋白也很高,这种情况你越用补法转氨酶越高,我觉得这个时候千万不能早补、滥补。遵循叶天士理论,袪邪务尽。为什么呢?因为湿热郁结,困阻阳气,表面上像虚证,而实质如叶天士所言“恐炉烟虽熄,灰中有火”。炉火看似平熄,但剥开烟灰,里面仍有火芯,这个时候将东西放进去很快可以复燃,所以要防“死灰复燃”,这是特别需要强调急性肝炎袪邪务尽!患者似是正气不足,实际是假象,邪实而正不衰。依据是什么?虽然疲倦,但舌红苔黄腻。肝功能检验指标显著异常,高黄疸,高转氨酶,免疫球蛋白也显著升高,这个时候强调袪邪,转氨酶易恢复。待肝功能复常后,继续服用清热解毒方药两周,以防复发。

慢性肝炎,我们强调疏肝健脾。疾病到了慢性阶段,邪气缠绵,正气也显不足,虚实夹杂。若单纯袪邪,可能伤正,而扶正可能恋邪,所以我们采用疏肝健脾法。从临床来讲,患者转氨酶轻度升高,一般不超过100单位,轻度的黄疸,湿热之象也不太明显,脉象或濡或细滑。

淤胆型肝炎,强调活血化瘀,重用活血。由于湿热郁久,气滞血瘀,患者肝功损害不明显,但胆红素显著升高,肝脾肿大,皮肤搔痒。临床宜在清热利湿解毒基础上,重用活血化瘀,如赤芍可用至30~50g,丹参20~30g。还有一个问题要注意,由于早期大量苦寒,寒邪凝滞,使气机不畅,黄疸难退。若佐用少量温通的之品,如干姜、附片,效果可得到提高。

重症肝炎,强调凉血化瘀。重症肝炎分急性重症、亚急性重症、慢性重症,死亡率非常高。中医有几宝,尤其安宫牛黄丸,清热解毒,醒脑开窍,抢救重症肝炎效果不错。现在清开灵注射液,就是按照安宫牛黄丸组方思路来做的,在临床上有许多非常好的效果,要早用!我也赞成前面教授讲的观点,我们医生并没有回天之力,我们能够做到的就是早期发现,早期处理,不要让疾病发展到那个阶段。

急性、亚急性重症肝炎,来势凶猛。我见过病人发病三、五天就去世了。一个年轻小伙子很壮实,一两天黄疸加深,第三天神志不清,躁动不安,打吊针时几个人都按捺不住。父亲陪他,他竟像疯狗一样,活生生的将父亲大腿的肉咬下来,很可怕。这种狂躁就是《伤寒论》蓄血发黄“如狂、发狂”的表现。遇到这种情况,要早用安宫牛黄丸,越早越好,凉开醒脑,清热解毒,防止湿热化火引动血分、动血动风,走窜脑络。

临床上肝纤维化是一个很典型的瘀血证,大家都知道活血化瘀治疗,但是活血之品单用久用,势必耗血耗气。瘀血怎么来的?它的源头在哪里?一定有因果关系,我们在活血化瘀基础上要兼顾正气,如补气,养阴,温阳等法兼顾使用,一是能提高疗效,二是便于长期服用而不损正。有些病人长期吃田七片,我觉得不太妥当,但田七片配上人参,效果肯定不一样。所以活血化瘀法要用,但是不要忘记扶助正气。

慢性肝炎,尤其肝硬化患者疗程长,不可能天天煮中药,可以将中药做成丸剂、散剂(装胶囊)便于临床服用。这里也特别提出来,我的硕士导师在肝病方面很有造诣。他教给我一个方法:西洋参、田七、鸡内金各等分,少量长期服用,对防治肝硬化有一定疗效。我导师本人曾患早期肝硬化,按照上述方法,服用自制胶囊,几年后B超复查,肝脾恢复正常。往后我将这个方法介绍了许多病人,取得了不错的效果。

关于降酶,有这样一种感受,转氨酶越高,降酶效果越好。来的快,去的也快。我们不怕转氨酶高,就是怕那种不高不低,或慢性肝炎恢复期,留下转氨酶几十个单位,往往很难降。乙肝病毒携带者,有时也出现轻度转氨酶高,这个时候给他下一个慢性迁延型肝炎诊断,中医病机为湿热未除,肝阴不足,风血内动。常在清热解毒基础上,加一些养阴袪风之品,如五味子、防风、土茯苓、蝉衣,往往可以收到意想不到的效果。由五味子制成的成药有“联苯双酯”、“五酯片”,降酶不错,但反弹率高。病情改善后不能马上停服,要维持一定疗程,再慢慢撤药。防风、蝉衣这类袪风之品,按西医理论讲,它有抗过敏、调节免疫的作用。为什么风药可以医肝?肝为风脏,我认为这是中医与现代医学结合的结果。

关于抗病毒,以前的观点都是清热解毒,但一味清解疗效不佳。其实,病毒能长期潜伏下来,关键是机体不能识别,免疫耐受。我们最怕的是母婴垂直传播,生下来的小孩带病毒,而且是不可逆转,由于与身俱来,机体将之视为自身的东西,它不会产生排斥,我们最害怕这种情况。乙肝病毒转阴要看具体情况:一是肝病早期,真正的急性期病人,表面抗原阴转率95%以上。所以我们说急性期是治疗最佳时期,一定要治疗,而且要治彻底,因为这个时候的阴转率很高,此期通过机体免疫反应,可以将病毒彻底清除。第二种情况是急性肝炎不愈,转为了慢性,病毒整合到肝细胞核。常听病人说,今天乙肝病毒表面抗原是阳性,下次检查转阴了,再后来又转阳了,这是为什么?时阴时阳就是这个道理,我们清除的是血液里面的病毒,但是肝细胞核可以再复制病毒,当释放入血液时,检验结果又变成阳性。严格说,慢性乙肝病毒阴转是很困难的,急性期是可以的。另外,所以还有一种情况,乙肝病毒清除随着年龄增长,有自愈趋向。

记得78年我读大学的时候,我们班体检发现30%的同学乙肝病毒表面抗原是阳性,当时还进行了分房隔离。现在回访这些同学都好了。不知道当时是什么原因造成的,可能是一过性的。随着年龄的增长,有10%患者乙肝表面抗原可以自然阴转。所以有时候治好了一个病人也不要沾沾自喜,据为个人功劳。有一次看到一篇报道:熊胆胶囊可以使乙肝患者表面抗原阴转,而别人重复,得不到原来的效果。后来经查实,原来报道的结果有误,阴转率高是由于那批检测试剂失效造成的。因此对于阴转疗效问题一定要严肃对待。

关于乙肝病毒致癌变问题。乙肝病毒阳性者的癌变率特别高,可以说我们现在肝癌病人90%以上有乙肝病史,肝癌在我国肿瘤发病中所占比例较高。不久前获得国家科技进步一等奖的吴孟超教授,他带领的团队在攻克肝癌方面做出了卓有成效的开创性贡献,大肝癌变小肝癌,然后再行手术治疗,3~5年生存率很高,在世界上都是首创。乙肝病毒携带者最关键问题是防止肝纤维化、防癌变,所以乙肝病毒携带者还是要动态观察、要跟踪治疗。

为什么会造成携带状态?从中医认为正气不足,邪气留恋肝络。现代医学认为,该状态与细胞免疫功能低下、机体不能及时清除病毒,免疫耐受有关。上世纪90年代初,北京陈立华教授提出“温肾解毒”理念,与我们清热解毒观点不一样,而是强调扶正。治疗后病人会出现轻度转氨酶反弹,这是好现象,阴转率会高一些。温肾解毒的理论认为,邪伏是由于正气不足,正虚肾阳不足是关键所在。肾主骨生髓,免疫细胞也是从骨髓干细胞分化出来的。通过温肾,激活机体的免疫反应,造成炎症状态,正邪交争,最后将病毒清除。有关温肾解毒治疗肝病的临床报道不少。

结合《伤寒论》理论、临床实践及个人对少阳病“和解枢机”的理解,本人认为“和解法”治疗病毒性肝炎也是一条思路,临床中运用小柴胡汤治疗乙肝取得较好疗效。首先,病人有柴胡证的表现,病情反反复复,呈现“往来寒热,休作有时”状态。这种“寒热往来”可以理解是阴阳的往来,或者是动静交替。关键问题是正不胜邪,处于拉锯状态。强调扶正,不忘祛邪,扶正袪邪并举,和解枢机是本,最理想的方剂是小柴胡汤。从小柴胡汤立足病位分析,主要在胆,与肝相关。尤其我们从实验研究得到启示。我们教研室刘仲景博士毕业论文课题是小柴胡汤治疗肝病的研究。临床部分是在中山三院完成,实验部分在本校热带病研究所完成。热带病研究所运用华南地区麻鸭制成病毒性肝炎模型,为全国同行首创并获得公认。刘博士的实验分组除对照组外,治疗组分为小柴胡汤全方组,半方组,单味柴胡组。全方组用小柴胡汤;半方组用小柴胡汤去参、枣、草;单味组就是用柴胡一味。实验结果令人惊叹,据热研所老师介绍,肝病是他们的主攻方向之一,之前做过不少药物实验,但从来没有见过小柴胡汤抑制病毒这么好的效果。相关论文发表在《中国中医基础医学杂志》,刘博士毕业后回到山东青岛工作,第二年以博士论文为基础获得了山东省科技进步奖。当然,最令人折服的还是小柴胡汤临床治疗效果。以小柴胡汤为基础方加减变通,临床上本人也积累了不少经验,治疗一个好一个,运用PCR检测方法,患者 HBV病毒滴度呈直线下降。西药像干扰素,拉米夫定,一针要多少钱?一个疗程下来绝对是上万元,若效果不佳还要继续用。中国肝病患者这么多,一是用不起,二是西药的副作用,限制了临床广泛运用。从个人经验,中药治疗经济,效果不错,同时注重整体调节,患者依从性好。运用小柴胡汤加减治疗,HBV滴度往往由109降到103,正常值就是103。温肾解毒,和解枢机最关键是能激活机体的免疫反应,这是有道理的。用西药干扰素、拉米夫定治疗有个前提:患者转氨酶一定要在100单位以上才有效,如果没有达到这个水平也是难治,这与我们中医的理论也是相符合的。中医温肾多用二至丸、二仙丹。我特别推荐小柴胡汤,它是张仲景《伤寒论》中名方。

2、复合性病证处理

关于合并症,临床上肝病不会那么单纯,往往合并其它疾病,尤其像我们内分泌专科门诊,糖尿病是主打病种。然后本人从事肝病研究多年,除糖尿病外,肝病、甲亢也是治疗有专长的病种。常常有不少病人这三个疾病缠于一身,病人说,“我得了病常常不知如何找医生,是不是要找糖尿病医生?甲亢医生?还要找肝病医生?一看你能够三个病都治真是太好了”。我有时候也想怎么这么巧呢。

关于糖尿病合并肝损害,如糖尿病脂肪肝,脂肪性肝炎,转氨酶异常,或者既往患有乙型肝炎、又有糖尿病。脂肪肝性肝炎是脂肪性肝病发展的一个阶段,最后可能演变成脂肪肝性肝硬化,所以脂肪肝也要及时治疗,不然会带来不良后果。患者转氨酶轻度升高,或伴有黄疸,血脂、血压、血糖多异常,形体偏胖,病人表现为疲乏懒动,胃胀便溏,头晕头重,舌淡体胖,苔厚腻,脉沉细滑。正不足,邪有余,邪以痰浊为主,治疗多在疏肝健脾基础上合用祛湿化痰之法,夹郁热者佐以清热。方用柴芍六君汤,或温胆汤合四逆散,佐用降脂的首乌、草决明、山楂、泽泻等。病人除药物治疗外,饮食控制、运动也非常重要。现在有的孩子十几岁胖乎乎的,不爱动,爱吃肉。检查发现血脂、血压、转氨酶高,脂肪肝,西医诊断为代谢综合征,脂肪肝性肝炎。单用药物治疗很难取得效果,一定要运动,配合饮食控制,要综合治疗。

糖尿病可以出现肝损害,肝损害也会出现血糖高。讲到糖尿病,传统认识是气阴亏虚,强调益气养阴,活血化瘀。若合并肝损害,疏肝也十分重要,毕竟病变与肝有关,要避免使用对肝有损害的药物。一般言,口服降糖药对肝均有损害,临床运用前提是权衡利弊。若转氨酶高,我们建议患者使用胰岛素,这是上策。若同时合并甲亢,又有肝损害者,由于抗甲亢药对肝有直接损害,最好暂停西药,用中药综合调治。至于药物引起的肝损害,中医病机可参考《伤寒论》“火劫发黄”相关认识。治疗不是清热解毒,而是养阴清热,如张仲景的白虎加人参汤,《金匮》酸枣仁汤等,结合病位加用柴胡、芍药疏肝之品。

若合并病毒性肝炎,病机仍以湿热为主。临床若出现黄疸,95%都是湿热发黄。从《伤寒论》言,发黄病机有湿热、寒湿、瘀血、火邪的不同,现行的国家中医肝病行业辨证体系将寒湿去掉了,因为病例较少,主要分为湿热内蕴、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚。然而临床上寒湿发黄还是可以见到的。基于这个认识,我们不能盲目过用寒凉之品,临床上还是要强调辨证,不要被西医的“毒”所困扰,整天想到“毒”就要清热解毒,这样一对一的对等认识是难以获效的。

虚黄按现在标准来讲它不一定有黄疸,但可从属于广义黄疸范畴,如《金匮》里面所讲的女劳疸、黑疸。有些贫血的患者面色也是黄的,严重的甚至皮肤发黑,像黑疸。临床上我见过一个病人,当时找我看病还以为他是慢性肝病患者,皮肤黧黑,但病人的肝功能是正常的,主要为贫血合并甲亢,中医认为是脾虚土色外现。治疗重在培土,用小建中汤、归芪建中汤加减治疗确实起得疗效,血色素由7g升至12g,面色由黧黑转红润。

关于临证体会,从临床分析,肝病的治疗是复杂的,病因是多元的,包括各种各样的因素。我们主要探讨了病毒性肝炎,另外还有药物引起的肝损害,如甲亢病人服甲亢药出现肝功能异常,临床很常见;酒精性肝病、寄生虫引起的肝病等。从中医分析,病因主要有湿、热、瘀、郁、风、痰。病机很复杂,除肝本脏外,还旁及其他脏腑。如肝病传脾,病久及肾,还有肝与胃、肝与胆的关系等,所以说,临床上多复合证型,如肝郁脾虚、肝肾阴虚,尤其多虚实夹杂证。治法方面要随机应变,按照八法:汗、清、下、和、补、温、消,当然没有吐法,但是主要强调清、消、补法的运用。根据疾病不同阶段,疏肝是本。因为肝病是一个慢性过程,行气不忘补气,我们不要一味的去耗散;祛湿不要伤阴,若一味袪湿就可能损伤肝阴,这与肝脏体阴用阳生理特性有关。

常用的方药,结合《伤寒论》分析,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤治疗湿热发黄;茵陈五苓散、茵陈术附汤治寒湿发黄;小柴胡汤治病毒性携带,小柴胡汤治疗病毒性肝炎合并外感,以及引起胆囊炎急性发作,这些常表现为典型的少阳证;本着中医辨证论治原则,大柴胡汤治急性胆囊炎合并大便秘结者,六腑以通为用,以降为顺,所以一定要保持大便通畅。茵陈蒿汤中用大黄,一方面通腑泄热,一方面又具有良好的活血利胆作用;四逆散是调肝的主方,可以与其他方药加减,灵活运用于治疗各型肝病;小建中汤治疗虚黄、萎黄;柴胡桂枝干姜汤,这是刘渡舟老用得最多的方,治疗慢性肝炎胆热脾寒。刘老带研究生很多,门诊他也是分台指导,一个研究生坐一张台,刘老在中间调度:一个病人说胁肋痛、大便烂,用柴胡桂枝干姜汤;另一个病人说胁痛,肚子有点胀,有点怕冷,柴胡桂枝干姜汤。刘老善于抓主症,尤其善于抓病机,这对我们临床上辨识柴胡桂枝干姜汤证很有帮助的;猪苓汤治疗肝硬化腹水、肝癌病人癌性腹水阴虚水热互结者。我们常见到病人阴虚很厉害,舌质光红少津、口渴,但腹胀、小便不利,这是很典型的。肚子一汪水,有水有热,病人甚至还有发烧,尤其是癌性发热,水热互结兼有阴伤;慢性期肝肾阴虚型,六味地黄、一贯煎也是常用的,所以不要一味的强调湿的概念,还要注意肝脏本身肝阴消耗的问题,如病人常诉胁痛隐隐,口干喜饮;柴芍六君汤也是治疗慢性肝炎常用方;还有复方鳖甲煎治疗慢性肝炎肝纤维化,如大家熟知的“复方鳖甲软肝片”,临床上长期服用效果还不错。

五、案例举隅

1、湿热发黄——茵陈蒿汤证案

首先,谈谈湿热发黄。从临床分析,湿热发黄疗效非常好,尤其是真正的急性肝炎,还有慢性活动性肝炎,转氨酶很高,有的甚至上千单位。有位深圳来的男性患者,既往有慢性肝炎病史,今年国庆前来体检,发现转氨酶990单位,但已办好了签证,准备出国,而且一定要赶时间,半月内必须使肝功能恢复正常。患者当时AFP 1000μg/L、HBV(PCR) 1×109、AST 540U/L,黄疸指数78单位,10年的肝病病史,1年的糖尿病史,还有高脂血症、高血压病。中医辨证为阳黄,湿热瘀阻。我用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤,让患者连服10天,并静滴中药清开灵、香丹针,每天1次。10天后,转氨酶降到200单位。随后回深圳继续服药5天,肝功能基本正常,按期出国完成了任务。这个病人很特别,他的弟弟、妈妈、外婆,都是肝癌去世的,当时发现AFP 1000μg/L以上,病人家属很紧张。AFP高不一定都是癌症,慢性活动型肝炎,或重症肝炎患者AFP高可能还是一个好现象,反映肝细胞具有一定再生能力。随着病情好转,病人AFP随之下降并恢复正常,病毒标记物由1×109降到1×103,血糖现在也控制很好,已停用胰岛素,只服用本院制剂“三黄降糖片”。

2、寒湿发黄——茵陈五苓散证案

关于寒湿发黄要讲一讲,因为临床上以湿热型为主,寒湿型较少见。患者为女性,56岁,广州石井人。因为“甲亢”服用 “他巴唑”一周,出现皮肤巩膜黄染,病人入住中山三院传染科,当时查转氨酶升高,黄疸指数100单位,病毒标记物阴性,排除“病毒性肝炎”诊断,由传染科转至内科。随之由内科转入外科,一月后,黄疸指数升至560单位。医生建议说“你去找中医看吧”。

病人来到我们医院,门诊由我接诊并以“免疫性肝炎”收入病房。患者人面色发黑,似中医讲的“黑疸”,两只眼睛像熊猫样,当时患者问“怎么这么丑,能不能治好?”我记得当时还拍了照片。在病房我们采取中药治疗,因为抑制甲亢的西药有毒副反应,所以不能继续服用。患者最大的特点就是怕冷,口淡,大便烂,疲倦,口渴喜热饮,舌质淡,舌苔比较厚腻。按寒湿论治,用茵陈五苓散合茵陈术附汤,病人在病房住了一个星期,黄疸指数就下降了100个单位,再经过一个月治疗,黄疸指数降至50单位,转氨酶接近正常,出院后在门诊继续中药调治。肝病痊愈后,再以中药治疗甲亢,用的是本院制剂,小剂量“瘿气灵”,甲亢也治愈了。患者在住院期间,发现右肾有结石,后来复查结石也消除了。患者的疗效得益于中医整体辨证,中医温阳健脾、袪湿退黄,一方面扶正护肝,另一方面利胆、利尿,一箭三雕,可能也是结石得以排除的机理之一。

3、阴证转阳——小柴胡汤证案

最后,谈谈阴证转阳的小柴胡汤证。我们病房有一年收治了两位“淤胆型肝炎”患者,一位是小孩,另一位是老人,小孩子是来自梅县,老人家是来自佛山。两人因为都有黄疸,故安排住在同一个房间。小孩是湿热发黄,老人家是寒湿发黄,小孩好的比较快,小孩出院了老人家还在住。我们用茵陈五苓散、茵陈术附汤温阳健脾袪湿法,老人病情并没见到明显改善,也没什么特别不适。当是快过年了,病人请假回家。洗澡时受了一点凉,随后出现发烧,体温39℃,病人当时很害怕,黄疸这么深又发烧,立即赶回医院。我们也很紧张,怕病情转为“慢性重症肝炎”。当时按照辨证来讲,患者出现了典型的柴胡证,我们就用小柴胡汤治疗,一个星期以后,感冒好了,黄疸随之退得干干净净。当时我带同学见习查房,对此种情况也觉得难以理解:吃了那么久的中药没效,用几剂小柴胡汤就好了。实际上应证了张仲景《伤寒论》厥阴病篇所讲的“呕而发热者,小柴胡汤主之”,为什么厥阴病用少阳方呢?讲的就是脏病还腑,阴证转阳,其病向愈。这个病人也告诉我们,他活了60多年,从来没有发过烧。从病机推论,通过前阶段药物治疗,正气慢慢恢复,但遇到外邪时,正气抗邪,正邪交争,故出现高热。临床上来讲,对于这种正邪交争激烈的实证我们不怕,怕的是虚证,虚证难治,实证好治,来得快,见效也快。

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