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《伤寒论》“主证”辨识  

2017-06-28 10:43:33|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》中第101条曰: “伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”对此原文刘渡舟老先生认为: “一证”和“不必悉具”应对照来体会,着眼点在于“不必悉具”,如呕而发热,或胁下痞硬,或往来寒热,但见少阳主证,使人确信不疑,便宜与柴胡汤,不必待证侯全见。笔者认为使用小柴胡汤应以此说为准。那么,如何辨识“一证”变得更为重要。此“一证”定是“主证”,而什么是“主证”呢? 笔者认为此言“主证”其义有二。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

其一: 为某方所治之证侯。就其典型而言,需脉证病机相合方可投剂。然则临床所见,典型病例较少,而不典型者恒多,故主证虽同,而病机难以丝丝入扣者,此用方但求病机大体相合,无寒热虚实之径庭,便可据此用方。故云“突出主证,参以病机”。如第266条:“本太阳病不解,转入阳明者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”此为太阳病传入少阳的脉证治法。

其二: 即某证侯中之主要症状。唯其主症出现,则可据此选方,论中已有明训。如第99条:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”从抓主症入手,可知“身热,恶风,颈项强”属太阳表证,“胁下满”属少阳半表半里之证,“手足温而渴者”属阳明里证。本条三阳证见,治从少阳,而以和解为主,主用小柴胡汤。又如,第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”此为阳明病柴胡证未罢之治。第230条曰“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和”等,皆非纯属柴胡证,惟其“胁下硬满”之类主要症状出现,选用其方,而有所增损,此即“但见一证便是,不必悉具”。

笔者引申其义: 主证参以病机,非独柴胡证不必悉具,其余诸证,莫不皆然。盖凡主证,为某一证侯之重心,病机之主脑。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”其中所言之“证”亦不外此义。如桂枝汤证,第12条曰: “太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”第234条:“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”等《伤寒论》中的明言。无论是何经病变都可能用到此方,究其原因不难发现,皆有第13条中的“发热、恶寒、自汗出”之类主要症状出现,且其病机大体相合,即营卫不和,故皆可用桂枝汤。此即“随证治之”。

[例一]王某,男,28岁。患者因旅途劳累,现症见头痛,发热,体温38℃,伴自汗出,微恶寒一天来诊,全身乏力,不欲饮食,口不渴,二便可。舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。无明显外感病史,既往健康。诊断:太阳中风。证属: 邪犯太阳卫表,营卫不和。治宜散寒解表、调和营卫。方用桂枝汤加量,药用桂枝20g,白芍20g,生姜15g,大枣15枚,甘草9g,后授其煮药之法,嘱其温覆,药后啜热稀粥,以遍身微汗出为佳,且中病即止,禁食不易消化及刺激性大的食物。一夜频饮数次,翌日清晨烧退汗止,欲进食,予米粥调养胃气,两剂而愈。据《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”此乃病从主证之典范,此例中见: 头疼、发热、自汗出,微恶寒,故当用桂枝汤调和营卫,营卫调和故病乃愈。

[例二]李某,女,28岁。患者3天前洗浴后外出,感受风寒。现症见发热,体温38.5℃,恶风,无汗出且颈部活动不利,疼痛、僵硬如板状,以致影响睡眠,纳差,小便少,大便可。舌红苔白,脉弦滑。诊断:证属: 风寒之邪束于筋脉,经腧不利,营卫失和,致发热、无汗、筋脉拘紧、俯仰受限。治宜解肌发表,调和营卫。方用葛根汤加减。药用葛根40g,麻黄9g(去节) ,桂枝15g,白芍30g,生姜10g,鸡血藤30g,炙甘草15g。患者服药2剂,汗出热退,疼痛、僵硬缓解。据《伤寒论》第31条所云: “太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”患者有受风史,以颈部疼痛,僵硬如板状为主症,故以葛根汤为主方,治疗效果显著。此乃从主证于临床应用的一个范例,可见准确辨识“主证”的重要。

学习伤寒,首要的是深刻领悟“主证”之意,方可辨明病之为何,病之所在,治疗选方才可做到不拘泥于某方某法,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。临床从医更是如此,在实践中体会“主证”的意义,衡量抓“主证”的价值,真正做到从整体观念出发,辨“证”论治。如此行医应用必能得心应手,且颇多收效。

【本文来源:沈桂芹,于世家.《伤寒论》“主证”辨识[J].实用中医内科杂志.2011,25(4):33-34.】

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