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走过四季--百花百草百药

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谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”  

2017-06-28 10:49:13|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》或然证是指在小青龙汤(第40条)、小柴胡汤(第96条)、真武汤(第316条)、通脉四逆汤(第317条)、四逆散(第318条)五个方证中,在疾病主证外可能出现的病证。或然证的出现与主证在病机上是一个相互关联的整体,存在着内在的必然联系。《伤寒论》确立了中医辨证论治体系的基本框架,其辨证包括辨病、辨脉、辨证三大内容。“病”、“证”是《伤寒论》中使用频率极高的字眼,尤其“病”字,约有一半的条文用到。文章拟从或然证的角度谈谈“辨病”与“辨证”。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1、“辨病”与“辨证”

“辨病”,是对疾病全过程的纵向认识,具有总体把握纲领性的意义;“辨证”,则是对疾病发展过程中某一阶段的横断面认识。在辨病的前提下进一步辨证,“辨病”与“辨证”相结合,则纲举目张,有助于全面、准确地认识疾病,治疗疾病。

在《伤寒论》中,仲景对不同外感疾病的演变规律加以总结,概括而成了六大疾病类型,统称为“六经病”:太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。仲景在《伤寒论》中首创了病证结合的诊疗模式,文中各篇篇名均为“辨××病脉证并治”就是明证。各篇篇名均为“××病”在前,“脉证并治”随其后,六经病提纲多以“××之为病”冠其病首,主要脉证随其后,充分说明《伤寒论》是以辨病为纲,辨证为目,辨病与辨证相结合的。各篇原文的排列仍然是先论病而后辨证,以病统证,病下分证的诊断层次十分清晰。

2  《伤寒论》或然证病因病机分析

(1)小青龙汤证论述的是太阳伤寒兼水饮的证治。本证成因为伤寒表不解,心下有水气,外有风寒表邪,内有水饮之气,内外邪气相合而成。《注解伤寒论》中云:“水气内渍,则所传不一,故有或为之证。”水饮之邪变动不居,常随三焦气机的升降出入,而随处为患,或壅于上,或积于中,或滞于下。《张志聪医学全书》曰:“气不化而水不行,故有或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘诸证,”水饮为患,一般不渴,但饮停不化,津液缺乏,或可有口渴,不过当时渴喜热饮,饮量不多;水走肠间,清浊不分则下利;水寒滞气,气机不利则噎;水饮内停,气化不利,故小便不利,甚则少腹胀满。

(2)小柴胡汤证论述的是少阳经腑受邪,枢机不利的证治。本证成因为气血虚弱,正气不足,邪气乘虚而入少阳本经。《注解伤寒论》曰:“邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。”尤在泾云:“或者,未定之辞,以少阳为半表半里,其气有乍进乍退之机,故其病有或然或不然之异。”胸中烦而不呕,是邪郁胸胁,未犯胃腑;口渴是邪热伤津较重所致;腹中痛为肝胆气郁,横逆犯脾,脾络不和的表现;心下悸、小便不利,属少阳三焦失畅,气化不利,水饮内停,进而水气凌心所致;不渴,身有微热,提示太阳表邪未罢;咳为水饮犯肺,废气上逆的表现。

(3)真武汤证论述的是少阴病阳虚水泛的证治。本证成因为素体少阴阴虚,邪从寒化,阳虚不能制水,从而导致水邪泛滥。水邪变动不居,常常可以随气机的升降出入有逆流横溢,随处为患,肾阳为脏腑阴阳之根本,肾阳不足,累及各个脏腑,因此阳虚水泛证可以见到诸多的或然证,水邪上犯于肺,肺气上逆则为咳;水邪冲逆于胃,胃失和降则为呕,水邪下趋大肠,传导失司,则为下利;下焦阳虚,不能制水,阳不摄阴,或可见小便清长。

(4)通脉四逆汤证论述的是少阴病阴盛格阳的证治。肾中寄元阴元阳,为脏腑阴阳之根本,肾阳虚衰,损及其他脏腑,故见诸多或然之证。腹痛为脾肾阳衰,寒凝气滞所致;虚阳犯胃,阴虚无物,故干呕;阳不温煦,阴失濡养,则咽痛;阴虚津亏已极,故利止;阴阳衰微,故脉仍不出,是虚极之危象。

(5)四逆散证论述的是阳郁致厥的证治。少阴为三阴之枢,枢转不利,邪气每有进退之势,故生或然诸证。尤在泾在《尤在泾医学全书》中云:“少阴为三阴之枢,犹少阳为三阳之枢也,其进而入则在阴,退而出则就阳,邪气居之,有可进可退,时上时下之势……”,其在上者,犯心肺而为咳为悸,其在下者则为小便不利,泄利下重,其在中者,则腹中痛。

3  或然证与病证结合论治

在《伤寒论》中,小青龙汤证出自太阳病篇,小柴胡汤证出自少阳病篇,真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇。五个或然方证的论治,体现了“辨病”与“辨证”相结合的诊疗特色,为进一步阐述或然证与病证结合论治,笔者试以经统病,按病析证,随证出方,从或然证的出现和药物的加减进一步做梳理。

3.1  小青龙汤证

小青龙汤出自太阳病篇,太阳是寒水主气,故见证常以寒、水、湿为多。病于寒,故治宜温散;病于水,故治宜利水,这也是辨病施治的实际。小青龙汤后出现五或然证,在别证候、审病情的原则下,以辨病辨证结合来决定治疗。太阳病:伤寒兼水饮——①饮停心下,化热伤津,小青龙汤去半夏,加瓜蒌根;②饮停心下,湿阻饮聚,小青龙汤去麻黄,加芫花;③饮停心下,气滞饮阻,小青龙汤去麻黄,加炮附子;④饮停心下,水饮内聚,小青龙汤去麻黄,加茯苓;⑤饮停心下,气逆于上,小青龙汤去麻黄,加杏仁。

3.2  小柴胡汤证

小柴胡汤证出自少阳病篇,少阳病为邪在半表半里,呈现出特有的热和实的病情,它以寒热往来,胁痛、耳聋为半表证,口苦、咽干、目眩为半里证。小柴胡汤证后出现的七或然证,仍以辨病辨证结合来决定治疗。少阳病:经腑受邪,枢机不利——①外邪入里热壅胸中,扰及心神,小柴胡汤去半夏、人参,加瓜蒌根;②外邪入里,邪热内盛伤及气津,小柴胡汤去半夏,加人参、瓜蒌;③外邪入里,脾阳虚亏,阴寒内盛,小柴胡汤去黄芩,加芍药;④外邪入里,肝郁气结,小柴胡汤去大枣,加牡蛎;⑤外邪入里,阳虚饮停,小柴胡汤去黄芩,加茯苓;⑥外邪病表,尚未入里,小柴胡汤去人参,加桂枝;⑦外邪入里,肺气上逆,小柴胡汤去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜。真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇,少阴病要辨寒热。一般少阴之直中多为寒,少阴之传经多为热,寒伤阳气,热耗阴液,病变由此而生。

3.3  真武汤证

少阴病,阳虚水泛——①肺阳气虚,饮停气逆,真武汤加五味子、细辛、干姜;②脾肾阳虚,水饮失摄,真武汤去茯苓;③脾阳气虚,运化失调,水饮内盛,真武汤去芍药,加干姜;④胃阳内虚,饮停气逆于上,真武汤去附子,加生姜。

3.4  通脉四逆汤证

少阴病,阴盛格阳——①阳虚阴盛,腹气不通,通脉四逆汤去葱,加白芍;②胃寒阳虚,气逆于上,通脉四逆汤加生姜;③胃阳内虚,阴盛格阳于上,通脉四逆汤去芍药,加桔梗;④阳虚之极,通脉四逆汤去宣桔梗,加人参。

3.5  四逆散证

少阴病,阳郁致厥——①阳气内郁,肺气失宣,四逆散加五味子、干姜;②阳气内郁,扰及心神,四逆散加桂枝;③阳气内郁,气滞饮停,四逆散加茯苓;④阳气内郁,寒凝腹气不通,四逆散加加附子;⑤阳气内郁,下焦气滞,四逆散加薤白。

从上可以看出仲景在这五个方证和其或然证的论治上,紧扣辨病与辨证,先抓住主证,进行辨病、辨证,以确定主治方,后还要在对主证辨病、辨证的基础上,对或然证做随证药物加减,使诊治更加细致缜密,具有较强的针对性和全面性,体现了仲景的辨证法思想和整体观念。

【本文来源:张小勇,陶晓华,刘丹彤,李亚东.谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”[J].辽宁中医药大学学报.2010,12(11):93-94.】

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