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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读  

2017-06-28 10:50:55|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒卒病论集》中提到了“其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,留给了我们许多困惑:寒是什么?指向何处?是因寒冷而死?死者多寒性体质?疑云不开。首先,汉末战乱不戡,民失其所,食不裹腹;其次,医疗文书秉承春秋笔法,精炼不杂;再次,中医理论广泛向各家借鉴,尤其是《易经》,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等词汇,不但被中医学各类典籍所引用,而且《伤寒论》还赋予其临床实际意义;最后,文字古今差异的错写,语言环境的变迁,使得我们不能很清楚明了地了解《伤寒论》成书的实际概况,给后来研读者留下了困惑,我们仅仅只能依据临床病证和实践来体会经典、接近经典、还原经典。为了能更好地理解和阐述书中“寒”的本意,笔者主要从理论构架、条文归辨及辨证解析、方药的运用及张振忠主任医师经验传承等角度对“寒”的本意进行论述。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1“寒”与“寒邪”的表述及相互间关系

1.1 “天人合一,阴阳五行”是中医学的奠基思想

《素问·阴阳应象大论》曰:“天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾,六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。”天气下降,地气上升,人处天地之中,气机进行意向性交流。《素问·经脉别论》又曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通条水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”气机进入人体,进行输、布、停、留,全方位的交流。意向性和全方位交流,人与天地融为一体,天地生人,即天人合一。氤氲聚集,万物化醇,男女构精,推生互衍,运化生湿,太极造物,似形非形,生精化血,孕育生机。生命昭然,健硕滋长,赖于脾脏,气旺生痰,藏精生血,坚实幼灵,化生血脉,生养脾神,舒布精微到脏腑,统主气血。气血周流,土是万物之母,万物土中生,万物土中养,后天之本助精血,脾胃为全身血海,生血养阴,夯实助长根基。少阴气息润泽,流津销金,肺承接天气,化气生水,遇热变为云,遇冷从天降水,水入山川潜藏趋下,水行坤土缓行滋润,长养万物。水性流动,灌溉四旁,调度有序,填脏助腑,气血畅行,汇而生饮,荡涤糟粕,柔和天地气息,流通中存蓄阴气,繁衍生命。总之,生精化血、生血养阴、滋润长养、调度存蓄,体现了寒的自然属性,是“天人合一”的理论基础。

1.2 “寒”的生理表述与病理表述

“寒”生理表述:湿生精、痰生血、水滋润、饮存蓄。病理表述:湿少,精气不足、阳气失用;湿多,气机不畅、阳气郁滞。痰少,气化失用、寒热失调;痰多,气机阻滞、阴盛格阳。水少,发为热病;水多,阳损火衰、聚水为患。饮少,发为虚病;饮多,阴阳失约、邪布三焦。寒在生理和病理上的表述,体现了阴阳、气血、寒热、虚实的整体效应,是“天人合一”理论的精华所在。

2《伤寒论》的条文归辨及辨证解析

2.1 湿少类证型

“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸”,心精不足,神不归位,心阳欲脱。“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”,肾精不足,肾不纳气,肾阳失用。“发汗后,腹胀满者”,胃精不足,降纳失度,胃阳不通。“一二日吐之者,腹中饥,口不能食,三四日吐之者,不喜糜粥”,脾精不足,脾不化生,脾阳不运。“法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者”,肺精不足,肺不主卫,肺不宣畅。五脏湿少,精气不足,脏腑功能衰弱,阳气失用,机体整体功能下降。补湿生精,不但可以恢复脏腑精气功能,而且精足也增强机体抵抗力。

2.2 湿多类证型

“必恶寒,体痛,呕逆”;“颇欲吐,若躁烦”;“鼻鸣干呕”;肺(卫)气机不畅,阳气郁滞,舒散失用。“心烦、腹满,卧起不安者”;“呕不止,心下急,郁郁微烦者”;“心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,但欲呕,胸中痛,微溏者”;“支节烦疼,微呕,心下支结”;胃脾气机不畅,阳气郁滞,化热扰心。“胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出”;“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者”;“消渴,气上撞心,心中疼热”;肝胆气机不畅,阳气郁滞,化热伤阴。“心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒”;“胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者”;肝肾气机不畅,收纳失用。“胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者”;“二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛”;肝胃气机不畅,阳气郁滞,化热内扰。“欲吐不吐,心烦,但欲寐”;“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重;“腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也”;心肾气机不畅,阳气郁滞,失用失养。“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者”;“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者”;脾肝肾气机不畅,阳气郁滞,兼有化热征象。诸脏湿多,气机不畅,阳气郁滞,化热伤阴,影响脏腑功能的正常运行。

2.3 痰少类证型

“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”;“下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者”;“膀胱肾气化失用,寒热失宜,变证迭起”;“吐利,手足厥冷,烦躁欲死者”;“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利”;脾肾气化失用,寒热失约,上热下寒,内寒外热。痰少,气化失用,不能生血,阴阳相违,寒热变证迭起,上下失序,内外失约,气血相乖。

2.4 痰多类证型

“不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故”;“饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐”;胃气阻滞,格阳不入,内外不宁,上下不调。“膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之”;脾气 阻 滞,阴 盛 侵腑,阳气外越。“胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁部痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者”;“咳而下利,谵语者”;肝气阻滞,阴盛格阳,气机散乱,扰乱脏腑。痰多,气机困阻,阴盛格阳,格阳阳不入里,阴盛存内为患,久必气机散乱,脏腑衰弱。

2.5 水多类证型

“心中痞硬,呕吐而下利者”;“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”;“咳而呕,渴,心烦不得眠”;心损火衰,水邪上犯,水聚扰心。“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲壀地者”;“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”;“心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”;“小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也”;肾损火衰,停水耗阳,气机散乱,留而伤精。“心下痞,硬满,引胁下痛,干呕,短气”;“大便溏,小便自可,胸胁满不去者”;肝损火衰,水聚侵上犯下,损脏伤腑。“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”;“小便难,四肢微急,难以屈伸”;“腹痛,小便不利,下利不止”;“大病差后,从腰以下有水气者”;脾损火衰,聚而生邪,肾阳受困。水多,阳损火衰,乘心肺、留脾胃、蓄膀胱、侵肝肾。水留停聚,长久不散,诸脏阳气不能复原。

2.6 饮多类证型

“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”;“大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也”;胃脾失约,饮布三焦,微阳难存。“心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者”;“腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安”;肝脾失约,饮布三焦,犯上侵袭。“心下满而烦,饥不能食,病在胸中,当须吐之”;“饮水多,必喘,以水灌之亦喘”;肺脾失约,饮停不化。饮多,阴阳失约,饮邪直入三焦,五脏六腑已经再难找到一丝真阳,主病重,情势危急。

3《伤寒论》方药运用及张振忠老师经验传承

3.1 选用的方剂及作用

湿少类证型:选用桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、四逆加人参汤、厚朴生姜半夏人参汤,甘温益精、辛甘化阳。可兑入生龙骨15~30g、生牡蛎15~30g、浮小麦15~30g、枣仁15~30g、丹参15~20g、黄连8~12g、琥珀15~20g等药物,软坚散结、敛心气、重镇安神、收浮阳,精足阳自用。

湿多类证型:选用桂枝汤、栀子厚朴汤、柴胡加桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大承气汤、小柴胡汤、瓜蒂散、黄连汤、四逆散,理气散滞、通阳散结。可兑入菖蒲8~15g、苍术10~18g、白芷6~10g、藿香8~10g、陈皮10~15g等药物,运脾胃、畅气机、通阳气,阳气达、气血生、精微化。

痰少类证型:选用茵陈蒿汤、通脉四逆汤、吴茱萸汤,温补阳气、平调寒热。可兑入生地8~15g、熟地10~15g、生黄芪15~30g、葛根15~30g、山茱萸15~30g、山药15~30g等药物,生血养阴,痰自生,气自长。

痰多类证型,选用葛根汤、葛根加半夏汤、四逆汤、小柴胡汤,理气解郁、平调阴阳。可兑入檀香8~12g、沉香6~9g、苏子8~12g、厚 朴10~20g、生姜15~30g等药物,宣畅气机,气机升降平运有常,阴阳平调,内外上下和合,诸症自消。

水多类证型:选用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝人参汤、猪苓汤、五苓散、茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、四逆汤、桂枝汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、小青龙汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤、小柴胡汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤,蠲邪回阳、温化和水。可兑入泽兰15~20g、桃仁6~12g、红花6~10g,选附子15~30g、干姜15~30g、肉桂6~10g等药物,化气活血,血脉通畅,水不走血分,气分温阳化气行水功能增强,水道通畅,水自行、阳自复。

饮多类证型:选用五苓散、生姜泻心汤、甘草泻心汤、瓜蒂散、理中丸,逐饮化邪、暖脾化气。可兑入葶苈子10~20g、郁李仁10~15g、大腹皮10~15g等药物,逐饮开窍,饮邪退后,调理中缓加补脾固本药物,真阳自可慢慢复原。

4 结语

伤寒论》作为临床与理论结合比较成功的著作之一,两千多年来受到了临床医家的重视,尤其是书中的“六经辨证”和“辨证论治”学说,为临床工作者治疗疾病提供了直接的方法论借鉴。后世医家受其启发,结合临床提出了“三焦辨证”“卫气营血辨证”等学说,指导临床,使得中医理论更加趋于完善。新形势下,作为中医传承人及发扬者,应当在继承前辈经验的基础上,勇于挖掘条文背后的事实及真相,断难去惑,更加紧密结合现代临床,继承发扬中医。

【本文来源:梁彬强,张振忠.《伤寒论》“寒”的本意辨证思维解读[J].亚太传统医药.2015,11(15):61-62.】

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