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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》 药后汗出规律初探  

2017-06-28 11:25:33|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》以讨论人体外感风寒之邪所致病证的辨证论治为主,故而也记载了大量以发汗为方法以及最终治疗目的的方药,其中的一部分方剂在《伤寒论》原条文或方后注中明确提到服药后当有汗出的表现,即以汗出为用药法度。笔者将这些在《伤寒论》原文中明确提到服药后有汗出表现者,就其方药及汗出的规律进行初步的整理归纳,以飨读者。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 药后汗出以微发汗为原则

伤寒论》中明确提到药后汗出的方剂有十五首,明确提出当取微汗的方剂有十首之多。如桂枝汤“遍身漐漐微似有汗者益佳”;葛根汤、桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤“覆取微似汗”;大青龙汤“取微似汗”;甘草附子汤“初服得微汗则解”;麻黄附子甘草汤“微发汗”;枳实栀子豉汤 “覆令微似汗”。另在桂枝汤方后注中有言“若不汗出,乃服至二三日”又“不可令如水流漓,病必不除”,可见微发汗为用药的最终目的及总原则,仲景还强调万不可大汗,大汗后不仅“病必不除”,还有可能伤心肾之真阳而致阳衰重证或是阴阳两衰。

仲景为了达到发汗的目的,除了服药之外,还会采取温覆或者啜稀粥的方法,以加强药力,助邪外达。另给出了如果医者不小心导致汗出多的解决办法,大青龙汤方后注言“取微似汗,汗多者,温粉粉之”。大青龙汤是 《伤寒论》中麻黄用量最重的方剂,也多被后世誉为《伤寒论》中发汗力量最强的方子,故方后注中没有温覆及啜稀粥。这样一张发汗力量如此峻猛的方剂,仲景亦嘱: “取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”可见发汗以微汗为度是一个非常重要的用药原则,不可违背。

2 药后取微汗之功用

前文已说明,仲景应用汗法,取微汗为用药法度,那么取微汗的目的和作用何在。纵观《伤寒论》原文中这些明确提出药后取汗的方剂 ( 后简称 “发汗方”) ,之所以求汗,多是为了解除因各种原因所致的发热,但除此之外,发汗针对各种不同的病因病机,也有其独特的目的和作用。笔者将药后取微汗的目的和作用分为以下几种,并分别举例阐述。

2. 1 发汗以解表邪

这些发汗方以桂枝汤和麻黄汤为代表,加之由其组方化裁而来的方剂,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、大青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄附子甘草汤,占了发汗方总数的一半以上。成无己曰: “《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤,辛甘之剂也,所以发散风邪。”柯琴在《伤寒来苏集》中讲麻黄汤,其曰:“入胃行气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而溱溱汗出,在表之邪其尽去而不留。”桂枝汤和麻黄汤二方的加减化裁后世也多用于各种外感疾病的治疗。

又有甘草附子汤治疗风寒湿邪侵袭关节所致的关节痹痛。成无己《注解伤寒论》中曰: “风盛则卫气不固,汗出,短气,恶风不欲去衣,为风在表;湿盛则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿外搏也,与甘草附子汤,散湿固卫气。”甘草附子汤发汗,使汗出而风湿之邪得解,关节痹痛得愈。

可见药后取汗,最主要的一个目的就是解除在表之邪。

2. 2 发汗而助气化

众所周知,五苓散的主要功效为化气行水,兼以解表。五苓散方后注中有云: “多饮暖水,汗出则愈。”《医宗金鉴》在五苓散方中提到: “用桂枝之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。”可见方中用桂枝意在通阳利水,而汗出则是阳气通达,三焦水行,小便得利的临床指征。这里的汗出助膀胱三焦的津液通达,虽为解表,却非单是解表邪,而是重在开达汗孔,利上窍以开下窍。故笔者认为,这是一首以化气行水,通阳达表,通达内外为主,解除在表余邪为辅的方剂。此方开鬼门,洁净府,复气化,开上窍以利下窍,临床也多用于水肿的论治。

2. 3 发汗以和表里阴阳

2. 3.1 小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤 小柴胡汤为和解少阳第一方,服小柴胡汤发汗分别见于《伤寒论》第101条和第230条。第110条所载,为“蒸蒸而振,却发热汗出而解”之战汗,如汪苓友在《伤寒论辨证广注》中阐释: “振者,战也。战而后发热,故云蒸蒸,互词以见义也。正气与邪气相争,正气胜则邪气还表,故汗出而解…借药力而祛邪欲出之表,故必自汗出而解也。”这里的战汗意在祛邪达表,与前文所述发汗以解表邪类似,在此就不过多论述。第230条云:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”对于本条,张令韶在《伤寒论直解》中言:“小柴胡汤调和三焦之气…三焦通畅,气机旋转,身濈然汗出而解也。”钱天来在《伤寒溯源集》中也有类似论述,其云:“邪在半里则不可汗,邪在半表则不可下,故可与小柴胡汤以和解之,少阳之经邪得解,则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪其间隔于中,则上焦之气得以通行无滞,故胃中之津液得以下流,而大便自通。胃气因此而和利,遂得表里畅,通身濈然汗出而解。”两家注言虽小异而大同,都意在说明小柴胡汤此方可通行三焦气机,和解表里,使三焦之气畅达周身而见濈然汗出,疾病得解。柴胡桂枝干姜汤是据小柴胡汤加减化裁而来,属于柴胡汤类方。此方和解少阳,温化水饮。方后注言“初服微烦,复服,汗出便愈”,笔者之见,此处的“微烦”与“汗出”,分别为邪解和三焦水道通利,水饮得化之象,与前所述小柴胡汤药后汗出同义。

2. 3.2 桂枝汤 桂枝汤作为《伤寒论》群方之首,其发小汗之效,除了能够解除表邪外,更能调和营卫,进而调和阴阳。《伤寒论》中有原文第53条云:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”第54条云:“患者藏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”可见以桂枝汤发汗有调和营卫之效。《医宗金鉴》更誉之为“仲景群方之冠,乃解肌发汗,调和营卫之第一方也”。

2. 3.3 枳实栀子豉汤 枳实栀子豉汤用于治疗“大病差后,劳复”之发热之证,张林韶《伤寒论直解》注曰: “夫无病之人营卫气血,阴阳水火,上下交合,运行不息,病则营卫不行,气血不调,阴阳不和,水火不交矣。大病者,伤寒病也,差后则营卫气血,阴阳水火始相调和而交会,若劳伤之,则形体新虚,其病发作,故名曰劳复,宜栀子香豉,交济水火阴阳之气。营卫气血俱由中焦,故以枳实炙香,宣通中焦脾胃之气。”又王晋三《绛雪园古方选注》对本方注言: “枳实栀子豉汤,微汗方,微下方也。大都差后必虚相兼,故汗之不欲其大汗,下之不欲其大下。栀豉上焦药也,复以枳实宣通中焦,再用清浆水空煮,减三升,以水性熟而沉,栀、豉轻而清,不吐不下,必发于表,故覆之必有微汗。若欲微下,再加大黄围棋子大,佐枳实下泄,助熟水下沉,则栀、豉从上泻下,三焦得畅,营卫的和,而劳复愈,故云微下。”由两注家之言,可见,枳实栀子豉汤取微汗以调中焦、和营卫、理气血而解热。

2. 3.4 麻黄升麻汤 麻黄升麻汤,仲景用治大下后,邪陷阳郁,寒热错杂之证。原方药味繁琐,柯琴也提出: “其方位数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也。”许多医家亦附和其说,然考《伤寒论》别本 《金匮玉函经》,与唐孙思邈《千金翼方》均载此方,王熹 《外台秘要》第一卷不仅载方,并引《小品注》“此仲景《伤寒论》方”,皆足以证明柯说并不确切。王朴庄析其“君以麻黄,取其捷于得汗也。升麻解毒,当归和血,故以为臣。然后以知母、黄芩清肺热,葳蕤、麦冬保肺阴,姜甘三白治泻利。复以桂枝、石膏辛凉化汗,入营出卫,从肺气以达四末,纪律森严,孰识良工心苦哉”,张令韶亦云: “石膏性重,引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表,则阳气下行,阴气上升,阴阳和而汗出矣。”更赞“药虽驳杂,意义深长”。

可见麻黄升麻汤药虽繁杂,但组方严谨,入里出表、调通上下,令阴阳和而汗出,用治上热下寒、正虚阳郁之手足厥逆、咽喉不利、咳吐脓血、泻痢不止诸证。

3 药后汗出方剂的组方及用药特点

药后汗出顾名思义,用药以麻黄、桂枝、葛根、柴胡这类解表药为主,处方亦多见桂枝、麻黄、柴胡这三大类方,其中以桂枝类方剂数量为最多,且以桂枝汤最具代表性。麻黄汤方后注就言明“余如桂枝法将息”;葛根汤方后更言“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”。诸如此类的还有桂枝二麻黄一汤后的“将息如前法”等。足可见桂枝汤的发汗法度在仲景 《伤寒论》中已经成为标准。此外,桂枝一味药在发汗方中应用次数也是最多的,十五首方剂,用到桂枝的方剂多达十一首,桂枝与麻黄共用的方剂达六首。

桂枝一味,通阳解肌、化气行水,攻补兼具,为众多发汗方中最为关键的一味药,缺之不可。桂枝配麻黄,相须为用,辛温发汗,解表驱寒之力更强; 桂枝配葛根,发汗解肌又兼升津舒筋; 桂枝配白术,通阳化气行水,又兼发汗解表,通利三焦水道; 桂枝配柴胡,助战汗,条畅三焦气机,和解少阳之半表半里。

4 小结

伤寒论》中发汗方虽然为数不多,但仲景都言明其严格的汗出法度,更着意列出发汗不当的处理方法,且就笔者发现及粗略整理,这些方剂也有各自药后汗出的独特功用,足见仲景的药后汗出之法,是有其重要治疗意义的。而今临床应用这些经方时,常常容易忽略条文或方后注中药后取汗之言,而令疗效不甚满意,希望笔者的粗略归纳能够提醒各位临床同道,在应用经方的同时,还应仔细研读包括方后注的经文,以更好地服务于临床。

【本文来源:蔡志敏,田苑,秦玉龙.《伤寒论》药后汗出规律初探[J].四川中医.2015,33(9):13-14.】

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