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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍  

2017-06-28 13:41:34|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》112方中,姜附配伍较为常见且富有特色。姜,有生姜、干姜之别;附,有生附、炮附之异。程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用,生姜少资熟附之散也”。诚如斯言,在《伤寒论》中干姜常与生附同见,而生姜则和炮附共用——但唯一例外的是乌梅丸,方中使用的是干姜和炮附(因看法不一,故略去小青龙汤、理中丸的方后加减,以小青龙汤为例,有学者认为“若噎,为外邪入里,饮停心下,气滞饮阻,去发表的麻黄,加炮附子以温阳散寒,行气除饮”,也有学者认为“若噎,为水寒气逆,可加吴茱萸、生姜、丁香之类,不必加附子,麻黄不可去”)。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 干姜生附,回阳救逆

伤寒论》中干姜、生附并见的有8首方,皆属四逆汤类方。四逆汤为回阳救逆代表方,方中生附温肾回阳, 干姜温中散寒, 主治少阴寒化证之四肢逆冷,“附子辛热,直走下焦,大补命门之真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣,是以名之曰四逆汤也”(《伤寒溯源集》)。干姜为臣药,温中焦除里寒,助附子生发阳气,“干姜既得附子,一主其中,一主其下,一主守,一主走,若转车,若熟路,风行雷动,所当必摧,所击必散,阴散斯阳归,阳归斯病已”(《本经疏证》),“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将搴旗之功,有附无姜,难取坚壁不动之效”。而下后复汗,阳虚烦躁的干姜附子汤证,不呕不渴无表证说明无三阳证候,身无大热既重申了无三阳热象,又说明烦躁是由于阳衰阴盛,此乃真寒假热。病情危急,“亡阳在顷刻矣,当急用生干姜以助生附子,纯用辛热走窜,透入阴经”(《绛雪园古方选注》),“用干姜温中焦之阳,生附子破寒消阴,以扶下焦之阳……附子又生用,一次顿服,在于集中药力以救阳”。而和四逆汤相比,不用甘草的原因是“彼重在厥,故以甘草先调其中,而壮四肢之本,此重在虚阳上泛,寒极发躁,故专用直捣之师,而无取扶中为治耳”(《伤寒论类方·伤寒方论》)。霍乱吐下后,亡阳液脱,阴阳两伤,宜用四逆加人参汤回阳固脱,生津养血。方中干姜、生附温经助阳,人参、甘草生津和阴。原文第385条有“利止亡血”之言,亡血者,本不宜用姜附以免更损其阴,然而本证乃“利后恶寒不止,阳气下脱已甚”,“故用四逆以复阳为急也,其所以用人参者,不特护持津液,兼阳药得之愈加得力耳”(《张璐医学全书》)。四逆加人参汤再加茯苓四两,即成茯苓四逆汤。茯苓既可增强通阳宁心之功,又能破阴寒、行水气,助姜附温阳利水以消阴翳,“茯苓感太和之气,伐水邪而不伤阳 ……姜、附得茯苓, 补阳兼以泄阴”(《医宗金鉴》)。茯苓四逆汤证和干姜附子汤证皆有烦躁,两方皆从四逆汤演化而来,但茯苓四逆汤证以阳虚为主,兼有阴伤,而干姜附子汤证仅为阳虚,且病情较急。若见虚阳浮越于外的少阴戴阳证,宜用白通汤破阴回阳,通达上下。此方由干姜附子汤加葱白四茎而成,葱白配伍姜附,可使被格于上的阳气得以下达。“少阴下利脉微,但用姜附扶阳止利,葱白通阳,不用甘草监制姜附者,欲其直达下焦,急温少阴之脏也。 ”若服白通汤后,“利不止,厥逆无脉,干呕烦者”,是阴邪与阳药发生格拒,治以白通加猪胆汁汤,即由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附回阳,“吐泻下利,阴阳俱伤,不但阳虚,而且阴竭,下利不止,阴液走泄,已成涸竭之势。白通补阳有余,不能滋阴,阴涸阳衰,阴阳格拒,手足厥冷,至为危殆,惟有人尿、胆汁补阴液,滋涸竭,引阳补阴,此方独妙。 ”

若阴寒内盛,格阳于外,宜用通脉四逆汤急驱内寒,破阴回阳,通达内外。原文第317、370条皆有“里寒外热”之言,实为里真寒外假热。四逆汤重用生附而倍用干姜,破阴回阳之力更甚。原著四逆汤方后有“强人可大附子一枚,干姜三两”之言,本方若不加葱白,则药味、药量与四逆汤完全一样,似乎就不应另立名称,可见通脉四逆汤中应有葱白,“既增通脉二字,当自不同,恐是已加葱白以通阳气,有白通之义,故有是名,疑是久远差讹,或编次之失,致原方中脱落,未可知也”(《伤寒溯源集》)。若霍乱吐利导致阴竭阳亡,当用通脉四逆加猪胆汁汤,“若用通脉四逆汤,倍干姜之勇,似可追反元阳,然犹恐大吐下利之余,骤投大辛之味,内而津液愈涸,外而筋脉愈挛,顷刻死矣”(《唐容川医学全书》),而加入猪胆汁,一可益阴,二能抑制姜附辛热劫阴之弊,三有用阴和阳之妙,四是以其咸苦反佐,引热药入阴,防止寒邪对辛热药物的格拒不受。

2 生姜炮附,温经扶阳

伤寒论》中生姜、炮附并见的有5首方。太阳病须发汗,但须漐漐微似有汗,若过汗伤阳,大汗淋漓不止,则生变证,病机乃卫阳不固而非肾阳不足,固遣桂枝加附子汤,以炮附温经复阳,固表止汗。若太阳病误下,致使胸阳受损,邪陷胸中,脉微恶寒者,宜桂枝去芍药加附子汤,芍药酸敛阴寒,非此阳虚胸满证所宜, 故去之以免郁遏胸阳,“阳亡于外,宜引其阳以入内,芍药在所必用;阳衰于内,宜振其阳以自立,芍药则大非所宜也”(《陈修园医学全书》)。因阳虚较重,恐桂枝、生姜之力微,故加炮附温经扶阳。桂枝去芍药加附子汤与桂枝加附子汤两方仅一味芍药之差,一为胸阳不足而胸满,故去芍药以免阴敛,一为阳虚漏汗,故留芍药以酸收。若风湿痹阻,“身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩”,宜投桂枝附子汤,在桂枝去芍药加附子汤的基础上增加一两桂枝,两枚炮附。附子配合姜桂温经扶阳,卫阳固表,散寒除湿止痛。若其人大便硬,小便自利,昭示风去湿存,宜于桂枝附子汤中去祛风之桂枝而加健脾燥湿之白术,“桂发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术。风在表者,散以桂枝、甘草之辛甘;湿在经者,逐以附子之辛热;姜枣辛甘行荣卫,通津液,以和表也”(《注解伤寒论》)。真武汤主治阳虚水泛, 而阳虚水泛既可因太阳病过汗伤阳引起(原文第82条),又可由少阴阳虚而致(原文第 316条),前者水泛于上于外,以太阳膀胱水腑为病变重心;后者水泛于下于里,以少阴肾水之脏为病变中心,但病机都是肾阳虚而致水气为患。《素问·上古天真论》言“肾者主水”,方中以大辛大热之附子峻补元阳,使水有所主,生姜微温,宣肺散寒,使水得以散,同时生姜走而不守,佐附子温阳化气,助茯苓、白术温中健脾祛湿。

3 干姜炮附,温脏祛寒

乌梅丸见于厥阴病篇原文第338条。方中炮附暖下焦肾阳, 干姜温中焦脾胃之阳,且炮附温肾而肝得养,《素问·脏气法时论》言“肝欲散,急食辛以散之”,遂投之以干姜。生姜长于发散风寒表邪,温胃止呕,干姜偏擅祛在里之寒邪,温欲脱之阳气。有一种形象的比喻说干姜如烈火,生姜如暖风。《伤寒蕴要》曰:“附子,乃阴证要药”,《本草经读》 称其为 “回阳救逆第一品药”,《本草正义》言其为“通行十二经纯阳之要药”。凡亡阳急证,需回阳救逆者,多用生附子;用于止痛,则多用炮附子。乌梅丸中用炮附而不用生附,是因为本证无亡阳之虞,不必像四逆汤类方证一样回阳救逆,且生附入汤剂可久煎去毒,入丸散则须先炮制减毒。用干姜而不用生姜,是因为乌梅丸证寒热错杂,本方可安蛔止痛,而蛔动因于脏寒,干姜性热,生姜性温,干姜较之生姜更能温脏回阳。干姜配伍炮附,能起到独具一格的温脏祛寒作用,虽在《伤寒论》中不多见,但这一配伍手法,却为后世诸多医家所用,如《卫生宝鉴·卷二十三》以附子温中汤治“中寒腹痛自利,米谷不化,脾胃虚弱”;《太平惠民和剂局方·卷五》以附子理中丸治“脾胃冷弱,心腹绞痛,呕吐泄利,霍乱转筋,体冷微汗,手足厥寒”;《东垣试效方·卷二》 以姜附御寒汤治“中气不足”;《外台秘要·卷七》引《肘后》姜附丸方,以干姜1两,炮附2两,治“心肺伤动,冷痛”;《杨氏家藏方·卷六》以干姜、炮附、白术为姜附丸,“逐寒祛湿,温脾胃,止泄泻”;《杂病源流犀烛·卷二十七》以干姜、炮附、杜仲为姜附汤,治腰脐“寒痛,腰间如冰”。其渊薮皆本于伤寒,可见仲景经方影响之深远,亦可知先贤对经典领会之真切。

【本文来源:邹旭峰,戴维,郁保生.浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍[J].中国中医急症.2014,23(7):1252-1253,1263.】

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