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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《伤寒论》通补法理论初探  

2017-06-28 13:45:55|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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东汉张仲景所著《伤寒论》是中医第一部临床专著,奠定了中医临床诊疗规范。张仲景在《伤寒论·自序》中提到“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》……为《伤寒杂病论》,合十六卷”。犹衣服之有冠冕,木水之有本原,后汉时期,我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

早于仲景时代的《黄帝内经》,是中国现存最早的一部医学经典著作,它是中医学理论与防治疾病技术的渊源。养生与健康长寿,是医学研究的最基本问题与根本目的,透过《素问·生气通天论》“是以圣人陈阴阳,筋脉合同,骨髓坚固,气血皆从”以及《灵枢·天年》“使道隧以长,基墙高以方,通调营卫,三部三里起,骨高肉满,百岁乃得终”的论述,可以总结出,欲养生保健成为圣人而得百岁,或者说生命之所以健康长久,密钥在于正气的充足与通畅两个方面,两者缺一不可。

分而言之,两者若出现异常,即不足与不通,则治法有异。不足为虚,虚则补之是中医治疗虚损病证,补益正气的准绳,以《伤寒论》四逆汤、黄连阿胶汤所示温阳滋阴治法,完美诠释了何谓《素问·阴阳应象大论》之“形不足者温之以气,精不足者补之以味”。不通为塞,脏腑经络气血,通则用,塞则废,如《素问·灵兰秘典论》云:“主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃。”《素问·至真要大论》云:“结者散之,留者攻之。”可视为疏通治法的源头,具体内涵可寄于《伤寒论》之当归四逆汤、小柴胡汤等方中窥其奥义。一言以蔽之,补益与疏通相合,即成通补法。

苏贻州总结通补法在《伤寒论》阳明病篇的应用,从广义上言,纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰,寒热虚实,甚至阴阳亡绝等,都属于“补”法之列,通即为补,通补合一。郑大正提出通补法即是疏理气机和扶正、补益气血相结合的一种治法,并总结概括此法在《金匮要略》中的10种具体应用,如调节气机、祛瘀通络等,认为此为仲景的常用治法。叶天士在《临证指南医案》中提及“通补”法达25次之多,如“当通补下焦”、“最宜理阳通补”等,赵川荣、廖志峰总结叶天士通补法乃立足于脾胃两经不同生理特性而提,此蕴“通补则宜,守补则谬”之意。

范志勇总结通补法之于老年糖尿病的治疗概况,提出其病位在脾肾,病机为本虚标实,临床上多以通补兼施为治疗大法,通补为用,以通为补,以补为通,寓补于通,特点在于补气不滞血,活血不伤正,益气活血化痰,调整人体气血平衡。林荣杰认为,外感表证的不同阶段,均有正气虚和气机不畅的状态存在,外感病的治疗不能局限于邪气病毒细菌论,指出采用通补法于外感病治疗中将有助于增强疗效,缩短病程。周丽珍等继承董建华教授运用通补法防治老年病的临床经验,将通补法应用于延缓衰老的临床研究中,临床采用由人参叶、肉苁蓉、何首乌、枳实、酒制大黄等组成通补系列方,取得可喜的治疗效果。

正气的强弱对于疾病的发生、发展及其转归起着主导作用,正气是决定发病的关键因素。正气的充足与通畅,是维持正常生命活动的根本保障,张仲景于《金匮要略》中将其高度概括为: “若五脏元真通畅,人即安和。”本文以正气为落脚点,结合补益正气与疏通气机两种治法的运用,以《伤寒论》原文以及相关内容为切入,阐述补益与疏通法的相互关系,以期探求维系健康的基本准则,具体如下。

1 通补以祛水邪

代表条文方证:(157)生姜泻心汤证,(82、316)真武汤证。

理论初探:157条生姜泻心汤证起于“伤寒汗出解之后”,因发汗太过,损伤脾胃阳气,中焦不运,湿浊内阻,出现 “心下痞硬”“胁下有水气,腹中雷鸣,下利”等证,故本方重用生姜为君,生姜气薄,性辛温,功偏宣散,能开胃气、避秽浊、散水气。干姜辛热,功兼内守;生姜走而不守,干姜守而不走,二者相伍,散中有宣,既能宣散水气,又能温补中州。生姜、半夏、黄芩、黄连合用,辛开苦降以和胃气;干姜、人参、大枣、甘草,扶中温脾以补虚。开通气机为主治,方能取得效果;补益中焦,恢复气化以保持气机之通畅为辅助,进而稳定治疗效果。

82、316条真武汤证,或因发汗太过,或因本自阳虚等,形成肾阳不足、水湿泛滥之证,表现为“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲辟地”,或者“小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”。水气泛滥而致脉络肌肉壅滞、膀胱气化闭塞等不通症状为标,肾阳不足为本,治以真武汤,炮附子温补阳气为君,配合白术、云苓、生姜、芍药,或淡渗利湿,或宣散水湿,或通络、利湿并用,补以治本,通以去标。

2 通补以泻痞满

代表条文方证:(66)厚朴生姜半夏甘草人参汤,(149)半夏泻心汤。

理论初探:66条厚朴半夏甘草人参汤证,该方本为汗后脾虚,运化无权,或生痰湿,使气机壅滞之腹胀满而设。行气消满药量大于健脾益气药,对脾虚气滞之证实有标本兼治,急则治标之意。腹胀为症状,脾虚为病因。方中厚朴、半夏、生姜理气除胀以求通,人参、甘草相合,补气运脾以匡正,塞因塞用,复已伤之正气以助理气除胀之力。药仅五味,阵法严明,非久经临证者,难出如此手笔。

149条以“但满而不痛”定义痞证,始于“伤寒五六日”、“而以他药下之”,解表无益反致气机逆乱,徒伤正气。半夏泻心汤,以半夏为君,味辛、平,主… 心下坚,下气;臣以黄芩、黄连、干姜,辛开苦降而消痞,参枣草合用,补中气而固根本者,无出其右,以补药之体作泻药之用,虽不直接泻痞,却乃君药半夏生效之源。

3 通补以通气血

代表条文方证:(351)当归四逆汤,(352)当归四逆加吴茱萸生姜汤。

理论初探:351条症状为:“手足厥逆,脉细欲绝。”属于血虚寒凝致厥。“厥者,手足逆冷者是也”,气血不足,寒邪凝滞,证属虚实夹杂,非一朝一夕生之。虚者,当补之;实者,当通之。方中当归、桂枝、白芍、桂枝、细辛、通草都具有通利气血的作用,甘草、大枣补益脾胃气血,全方通补互寓,符合虚实夹杂的病机。至于寒邪凝滞更深更重者,加吴茱萸、生姜两味,辛散通阳之性更为峻猛,寒除而气血至,络得通而虚得补。

当代伤寒名家姜建国教授,曾以此方治愈关节脱位怪证一案。冯某,女,19 岁,1982年12月8日就诊。一月以前患感冒愈后,遂发关节脱位,近每因体力过重或体位不适而频频发作,尤以左侧髋,腕关节较甚,脱位时惊恐万分,疼痛不可转侧,伴冷汗淋漓,有时每日脱位竟达数十次之多,必以手法整复适可复位。中西药服近月余毫无效验。本证颇怪,未敢孟浪,经详查细诊,发现其手足常年欠温,冬季尤甚,时眩晕头重,舌淡苔白,六脉沉细,显属血虚内寒。既无对症之方,当从整体施治,遂与当归四逆加吴茱萸生姜汤:桂枝15g,赤白芍各20g,当归15g,细辛3g,生姜5片,大枣5枚,炙甘草20g,路路通15g,吴茱萸6g。上方服3剂,手足转温,关节仅脱位1次,两小腿腓肠肌有索引疼痛感,原方继服6剂。后因诊治他病,问知患者尔后关节从未脱位。

按:《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”肢厥是内寒,脉细属血虚,久寒则言素体阳虚也。本证患者常年手足欠温,冬季尤甚,舌淡苔白,六脉沉细,劳累而发,可知气血大虚导致筋脉失于温养,不能维系关节为根本病机,手足凉、脱臼等不通症状乃因虚而发。病虽各异,理则一致,故遣以本方,竟收良效,体现了异病同治之妙。

4 通补以调寒热

代表条文方证:(173)黄连汤,(338) 乌梅丸。

理论初探: 173条“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐”属于明显的寒热错杂,以“胸中”与“胃中”代指上下,病机属上热下寒。黄连汤以黄连清上热,干姜温下寒,半夏配桂枝,辛散结气以通上下。上热下寒者,可因气虚不运引起,也可导致或加重气虚,合用参枣草,补中焦而通上下。

338条以蛔厥、久利而示寒热虚实夹杂之病机。蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏,今见蛔厥,说明属酸之肝阴不足,苦辛之下焦阳气匮乏、上焦火热有余。久利者,气阴伤而脉络损,阳气伤易寒,阴津乏易热,脉络损则失于固摄、利下杂乱。治以乌梅丸,乌梅以养阴,黄连、黄柏苦寒清热,附子、干姜、桂枝、细辛辛温补火散寒。蛔虫扰动,气血必乱,故又加当归人参以调和气血。全方辛温苦寒辅以甘温益气以通利气机,气机通则寒热不隔,寒热不隔则蛔自安。

5 通补以疏气机

代表条文方证: (76)栀子甘草豉汤,(96、97、266)小柴胡汤。

理论初探: 76条“反复颠倒,心中懊侬”的栀子豉汤证,属于误用汗吐下法而致邪热内陷胸膈,胸中宗气郁滞不通,心烦意乱。栀子、淡豆豉清宣郁热,导热下行,若少气者,加炙甘草二两,则栀子、淡豆豉力足方能开郁,且甘以缓之,以求驱邪得尽,极尽补药之所能。

96、97、266条概括小柴胡汤适应症为“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热”等。少火被郁,是少阳气化之为病,是自发的,是典型的少阳病。邪结胁下,是少阳的经络之为病,多由太阳转属而来。治以小柴胡汤,柴胡、黄芩辛开苦降以通郁去邪气;人参、甘草、生姜、大枣、半夏合用,补气运脾以助邪气外消里散。

少阳乃阳气初生,其气尚微,气血不足,抗病能力较弱,潜在着正虚的病机,少阳枢机之位的发病有“血弱气尽”的虚性因素,补气以助阳生气通,暗含不虚而补的复杂性辨证论治思维。

6 通补以泻阳明

代表条文方证:(26、168)白虎加人参汤,(247)麻子仁丸。

理论初探:26、168条是在阳明热证白虎汤的基础上发展而来,火热炽盛,迫津外泄,气随津出,而现“大烦渴不解”,“热结在里,表里俱热,时时恶风”之气阴两伤、火热壅滞证。辛寒清气之白虎汤,加一味人参,益气养阴,促白虎达热出表,热清气通,气阴得布,烦渴恶风方可尽消。

247条“趺阳脉浮而涩,浮则卫气强,涩则小便数”,此属胃阳盛而脾阴虚,脾络壅滞以致津液偏渗膀胱化为小便而不注肠道,出现“大便则硬”。硬则便不通,通便之法不外承气汤,故取大黄、枳实、厚朴泄热通便,麻子仁为君,配合白芍、杏仁,滋阴润燥,通络缓急而使津液得下,燥热得解。麻仁、杏仁、白芍之养阴与大黄、枳实、厚朴之清热互为促进,津液足而便易通,便通热清可保津。

7 小结

通补法适应证之病位多处于气机枢纽,如泻心汤病位之心下中焦为气机升降之枢,小柴胡汤之少阳经连接了胆和三焦,位于三阳的半表半里之间,具有气血水火枢转和通道的功能。这一些病位,既为枢纽,疏通透达为用,病则易枢转不利而为郁滞闭塞。又因邪之所凑,其气必虚,种种因素叠加,往往容易形成虚实夹杂、寒热错杂的病机,治疗原则非寒者热之、虚则补之那样简单。通补法绝非简单的补益与疏通机械相加,而是从正气角度出发,综合衡量当前病机与整体体质特点,或以补为通,或以通为补,或通补结合,以保证正气既充足又通畅,从而发挥正气的正常功能,维系健康。

【本文来源:章雅文,张沁园.《伤寒论》通补法理论初探[J].四川中医.2015,33(12):11-13.】

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