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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

炙甘草汤应用六要  

2017-06-29 11:24:59|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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炙甘草汤是经方中常用方剂之一,因其能使断脉复续,故又名复脉汤,后世医家称其为“一切滋补之剂,皆自此方而变化之。”(明·李梴)“虚劳中润燥复脉之神方也。”(清·徐彬)仲景治心悸,王焘治肺痿,孙思邈治肺痨,三者皆认为是津耗燥淫之证。当代医家对此方进行了进一步的探讨,将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂,其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症,凡见于内科循环系统疾病的治疗。笔者学习并应用炙甘草汤多年,延至近时,或有所悟,特与同道交流。 

为便于探讨,特将炙甘草汤原文摘录如下:  

《伤寒论》177 条云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

 炙甘草汤:炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两(去皮)、生地一斤(酒洗)、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣 30 枚。”   

结代脉考  

脉结代是炙甘草汤的重要指征,如果将脉结代改为其他脉象,那后文的“心动悸”可能就不是炙甘草汤证了。所以“脉结代”对于炙甘草汤是必备的前题。《伤寒论》178 条云:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”结者,涩而不利,缓而时止,止而复来,主病为气血凝滞;代者,贷也,恒产告罄,脉来中止,不能自还,主病为气血大虚。结脉代脉皆属阴脉,二脉同见者,唯炙甘草汤而已。二脉相比,代脉之候较结脉为重。有单见结脉者,有单见代脉者,有结脉与代脉交替相见者,也有结脉与代脉同见者。如果出现代脉,必有结脉伴随,很可能是器质性心脏病;而心律失常者,均可见结脉,但并一定出现代脉。无论是结脉或代脉,或结代脉同见,都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞,唯轻重不等而已。据 88 例炙甘草汤证脉象统计,所见结脉者 85 例(96%),代脉 80 例(91%),其他为细脉与微脉等。(见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社,2012.8:312)对此脉象,医者首先选用的是炙甘草汤。    

何为君药  

炙甘草汤何为君药,这应当没有什么疑问的。但在古代医家那里,却有不同认知。清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药,他认为生地是君药,而炙甘草为佐药,他说:“反以甘草名方者,藉以载药入心,补离中之虚以安神明耳。”是说甘草仅是引经药,是载药入心安神的。即使《伤寒贯注集》作者尤在泾,也不认为炙甘草是君药,这种认知至今仍有附和声者。但多数医家认为,炙甘草应为君药无疑,其作用为“主持胃气以资脉之本源”(陈修园语)。《灵枢·决气》篇云:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”,中焦化源充足,则气血足,气血足则心脉畅,何患脉之结代!陶弘景更明确地说,甘草有“通经脉,利血气”之功能。或问之,原方甘草四两,生地黄一斤,不应以量多者为君药吗?非也!经方中君药用量小于方中他药者,如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤,以及百合类方等即是明证。   

剂量之疑  

原方中阴性药物用量重,如生地黄(一斤)、麦冬(半升)、阿胶(二两)、麻仁(半升)、大枣(30 枚);而阳性药物用量轻,如人参(二两)、生姜(三两)、桂枝(三两)。比较起来,阴性药物与阳性药物用量之比为 7:3,阴主静,阳主动,如此怎能通血脉而除心悸?特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄,滋阴生血力宏,其性能主静而非动,是否会影响血脉之运行?对于这个问题,不少医家都做了解释。曹颖甫云:“盖本方由七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。”岳美中则解释道:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?”这种分析颇有见地,值得我们借鉴。但大剂量的生地黄会引起腹泻,对此笔者常加入炒山楂伍之,以免腹泻之虞。

麻仁之用  

对于方中配用麻仁有些人不理解,认为麻仁是润肠之品,不宜使用;还有的认为麻仁为枣仁之误,应改为枣仁。如柯韵伯曾云:“此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁。”(见《医宗金鉴·删补名医方论》)其实麻仁在方中不单纯是润肠,更多的是润血脉之举。明代张景岳曾说,麻仁有“润心肺,滋五脏”之功效。多数医家认为,麻仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务,如清·钱璜云:“麦冬、地黄、阿胶、麻仁,同为润经益血复脉通心之剂也。”麻仁确实是以润肠通便见长,所以我们在应用时,要问一问病患大便如何,伴有便秘者,放胆用之,少则

10 克,多则 30 克;若有慢性腹泻,一日数次,粪便不成形者,可以用小剂量,以不超过 10 克为宜。笔者对伴有腹泻者,麻仁量 10 克,与肉豆蔻 10 克相伍,此润而固之之法也。  

水酒共煎

炙甘草汤方后云:“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣;内胶烊消尽,温服一升,日三服。”经方中用酒者,除此方外,还有苦酒(苦酒汤)、白酒(瓜蒌薤白白酒汤)等。多数医家认为,汉之苦酒,即今之醋;白酒与清酒,即今之米酒,《周礼·天官·酒正》载有“三酒”,即事酒、白酒、清酒,三者皆用米加酒曲发酵而成,俗称米酒。酒之气热味辛,有温阳通脉之力,与水浓煎,汁多气少,阴液充盈血脉,以利于结代脉之复常。但多数医家体验到,酒之于炙甘草汤,并非必用之品。据资料统计,在 88 例古今医案中,除 11 例有水、清酒煎药外,余均未论及。(见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社,2012.8:313)对于不耐饮酒者,最好弃之不用,以免使心悸加剧。    

加减之妙   

经方的加减是有一定规律的,不可随意更替。在《伤寒杂病论》中已有加减之范例。例如小青龙汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等方,均有不同加减之法。曹颖甫在《经方实验录》炙甘草汤条下说:“古方之治病,在《伤寒》《金匮》中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例俱在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公(指章次公治验)于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁,

或竟用大黄,遇寒湿利则合附子理中,于卧寐不安者,加枣仁、朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法固当如此也。”但观今日经方之加减,多有杜撰之嫌,有的只选炙甘草汤二三味,而加入五六味,仍曰炙甘草汤治验,这种自撰方而冠以经方名者随手可见。治验虽真,但已无经方之味。笔者认为,要探讨经方真谛,在不影响原方君臣佐使结构的前题下,尽量采用经方之加减,即或个人经验,以增减二三味或三四味为好,不可随意增减,喧宾夺主。

——河南省中医院  毛德西

《中国中医药报》 2016 年6 月24 日 第 004 版

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