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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

病皆与方相应与方证对应无关  

2017-06-29 11:31:25|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 作者:张效霞 山东中医药大学

    “病皆与方相应者乃服之”,语出《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注。当今学界主张“方证对应”的一些学者认为,“将方证对应的论治理念与实践以文字形式记载下来的首见于张仲景《伤寒杂病论》,即‘病皆与方相应者乃服之’”。事实上,仲景此语与所谓的“方证对应”“方证相应”“方证相对”“方证相关”之间是没有丝毫瓜葛的。

    见病知机是仲景著书的根本目的

    程应旄在《伤寒论后条辨》中说:“古人作书大旨,多从《序》中提出……善读书者,未读古人书,先读古人《序》,从序法中读及全书,则微言大义,宛然在目。”

    综观仲景《伤寒卒病论集》的序言,可知济世救弊是“宿尚方术”的张仲景写作《伤寒杂病论》的根本动机。当时的士大夫们普遍“不留神医药、精究方术”“但竞逐荣势”“唯名利是务”,一旦身染重病,或“钦望巫祝”,哀告苍天,束手待毙,或“委付凡医”,听其摆布,乱治至死。当时的医生也“不念思求经旨,以演其所知”——不去勤学苦钻前人的医著来丰富自己的知识,而是各自继承家传,墨守成规。加之自建安元年以来,在不到十年的时间里,“宗族素多,向余二百”的仲景家族“死亡者,三分有二,伤寒十居其七”。

    对于自己“勤求古训,博采众方”写成的《伤寒杂病论》一书,张仲景谦逊地说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”对此,程应旄颇有体会:“见病知源,是全论中丹头;若能寻余所集,思过半矣,是全论中鼎灶;思求经旨,以演其所知,是全论中火候。要此火候足时,须要晓得此论是知医的渊源,从艰难中得之,不是行医的方技,以简便法取之者也。”

    简单而直接地说,“见病知源”就是临证之时必须对病人所现出来的主、次症状(包括脉象),加以入细地搜集、归纳、鉴别、分析,由表及里,见微知著,寻找出疾病的根本与关键之处(扳机点)——病机,然后根据病机拟定治法,依法立方,随证遣药,进行治疗。而仲景时代的医生,诊治疾病却普遍不是这样的,“省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,明堂阙庭,尽不见察”,指望这种“窥管而已”的诊病方法对病人做出正确的诊断和判别生死,“实为难矣”。

    正是基于“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”及学习医学“自非才高识妙,岂能探其理致”的动机,仲景才写就了流传千古的《伤寒杂病论》。换言之,让医生“见病知源(病机)”是仲景著书的根本目的。

    《伤寒论》辨的是病机

    笔者曾撰文提出:《伤寒论》中的“证”皆指症状和体征而言,张仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机,而不是什么“证”(《伤寒论》“辨某某病脉证”辨出来的到底是什么?国医论坛,2006年第2期)。

    以与本文主旨密切相关的通脉四逆汤为例,《伤寒论》第317条云:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”很明显,本条病属“少阴”,脉为“脉微欲绝”或“脉不出”,证为“下利清谷”“手足厥逆,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛”。

    通过辨病、辨脉、辨证,得出“里寒外热”的病机,方用通脉四逆汤。换言之,通脉四逆汤主治病证的病机特点,按照张仲景时代流行的术语是“里寒外热”,即“内真寒而外假热”(《伤寒论集注》),亦即“阴盛格阳之证”(《伤寒贯珠集》)。因为少阴阳气大衰,阴寒内盛,故见“下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝”等里寒证;又因虚阳被阴寒之邪格拒于外,故又见“身反不恶寒”等外热证。

    通脉四逆汤亦见于《伤寒论》第370条,其文曰:“下利清谷,里寒外热,汗出而烦者,通脉四逆汤主之。”还见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”

    可见,在仲景著作中凡三见的通脉四逆汤,尽管其所主治病证并不完全相同,但惜墨如金的医圣均有“里寒外热”这一我们今天看来仍然可以算作病机解释的术语。基于此,笔者认为,仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机,而不是什么“证”。

    “病皆与方相应”指病机相应

    “病皆与方相应者乃服之”,见于通脉四逆汤方后注:“面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两;病皆与方相应者乃服之。” 

    王子接《绛雪园古方选注》云:“通脉四逆,少阴格阳,面赤阳越欲亡,急用干姜、生附夺门而入,驱散阴霾;甘草监制姜、附烈性,留顿中宫,扶持太和元气;藉葱白入营通脉,庶可迎阳内返。推仲景之心,只取其脉通阳返,了无余义矣。至于腹痛加芍药,呕加生姜,咽痛加桔梗,利不止加人参,或涉太阴,或干阳明,或阴火僭上,或谷气不得,非格阳证中所必有者也,故仲景不列药品于主方之内,学者所当详审。”

    李中梓《伤寒括要》云:“面赤者,加葱九茎,以通阳气;腹痛者,去葱加芍药,以和营气;呕者,加生姜,以散逆气;咽痛者,去芍药加桔梗,以散肺气;利止脉不出者,去桔梗加人参,以补肺气。”

    张锡驹《伤寒直解》曰:“面赤者,虚阳泛上也,加葱白引阳气以下行;腹中痛者,脾络不和也,去葱加芍药以通脾络;呕者,胃气逆也,加生姜以宣逆气;咽痛者,少阴循经上逆也,去芍药之苦泄,加桔梗之升提;利止脉不出者,谷神内虚,脉无所生,去桔梗加人参以生脉。”

    《医宗金鉴》曰:“面赤者,加葱以通格上之阳;腹痛者,加芍药以和在里之阴;呕逆者,加生姜以止呕;咽痛者,加桔梗以利咽;利止脉不出气少者,俱倍人参,以生元气而复脉也。”

    可见,通脉四逆汤主要治疗以阳气大衰、阴寒内盛、格阳于外为病机特点的病证,但在不同的病人身上,又可以出现不同的兼证,为了使其与病人的具体病证更加吻合,临证使用时必须加减。正如徐灵胎在《伤寒论类方自序》中所说:“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽。”

    具体到通脉四逆汤来说,如因阴盛格阳、虚阳上泛而伴有“面色赤”时,加葱白,以通阳并引导阳气下行;因寒邪在里、脾络不和而导致“腹中痛”时,去葱白,加芍药,以和营气、通脾络;因胃气上逆而出现“呕吐”时,加生姜,以散逆止呕。

    仲景之所以在“加减法”之后又追加“病皆与方相应者乃服之”一句,意在谆谆告诫后人:临床处方选药必须符合病机,兼证不同,也应当根据不同的病机随证加减,务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。

    对此,清·沈明宗在《伤寒六经辨证治法·门人问答》中说:“仲景立汗、吐、下、和、温诸法,方计二百六十有二,合式其机,当用则用……使人见机而立方疗病……后人刻舟求剑,每经每证,各立一方,所以治之多误……故业斯道,须以《金匮》《伤寒》,参悟圆融,得其进退流动之机,则治病如拾芥,方为深入仲景之堂。”此之谓也。

来自: 循天园 > 《病因机》

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