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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

大熊猫老师玩转伤寒系列090312  

2017-06-30 11:00:14|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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我们继续,今天说38条,高天请把38条发上来。 太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。 还是先说词解吧,厥逆:厥就是手足冰凉。手足的冰凉在这个厥逆上边比较容易出现误解的地方,这个厥逆呢指的是比较严重的手足冰凉,我们在临床当中一个是老年人出现的腿发凉,一个是中青年女性比较多见的那些比较瘦弱的这个手足不温的。就是到了冬天手脚冰凉的那种。有的自己形容往往是冬天睡一晚脚都不暖和。这个情况呢一般是虚寒体质的人,他这个厥逆不一个意义。都是手脚冰凉但这种厥逆是比较严重的属于内寒。像我们刚才说的那样就是属于一种体质偏虚或者偏寒的,她那种情况可以算作是一种阳虚一种阴寒证吧,但是不够真正意义上的厥逆。第二个,瞤:筋惕,是小的抽动,肉瞤,指的是肌肉的跳动。这种情况应该说临床当中也是比较多见的,像这些个血不足的人还有一些湿热体质的人,它的湿热阻滞的时候往往出现那个肌肉的跳动。这个可以发生在全身各个部位,,比如这个眼皮跳的话也算是,它的原因也是因为这个气血充养不足导致的,在这一条当中,它的这个膶不是指的单纯眼皮的跳动,它指的全身各个部位都可以出现。这是词解。下面说它的提要:太阳伤寒兼里热证的证治,及大青龙汤禁忌。下面是解释,先看前人的解释。程郊倩这样说:脉则浮紧,症则发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁,是阴寒在表郁住阳热之气在经而生烦热,则并扰其阴而作燥,总是阳气怫郁不得越之故。此方寒得麻黄之辛热而外出,热得石膏之甘寒而内解,龙升雨降,郁热顿除矣。古人话比较绕嘴但是意思解释的比较明白的。在这个条文当中我们可以分三段来看;第一段太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。这一段他说的意思呢就是一个风寒两伤的,就是风邪和寒邪同时侵袭的得病的,我们以前说风伤卫寒伤营,风寒两伤用青龙。这也是这个前人注解伤寒用这个解的比较多的,但是也有的注解伤寒这种记法,比较好说也比较好听明白我们还是沿用这个说法吧,就是风伤卫表虚用桂枝汤。寒伤营表实用麻黄汤。风寒两伤用青龙汤。那么风寒两伤它的证是什么呢?那就是太阳中风,虽然是太阳中风但是下一句脉象浮紧,我们以前说过太阳中风是浮缓的。脉浮紧是太阳伤寒。那在这儿呢首先一句话就说是太阳中风然后又紧跟一句脉浮紧。从这样两句话表示出这是一个既中风又中寒的这样一个证型。我们知道脉浮在表的,浮为在表,紧为寒邪。所以在这儿的太阳中风没浮紧是中的风寒,不是单纯的中风也不是单纯的中寒。而同时中了风寒二邪。再下面,发热恶寒,身疼痛,不汗出。又是我们讲太阳伤寒的证。太阳伤风证是什么,它有发热恶寒,颈项不舒,汗自出。中寒的是恶寒出。我们在讲中风和中寒区别的时候反复强调就是一个汗出不出,和脉象的浮缓还是浮紧,以鉴别太阳中风和太阳伤寒。那在这儿他这个脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出,这就是太阳伤寒饿一个证。开篇呢说是一个太阳中风,然后我们解既中风又中寒。后面这句发热恶寒,身疼痛,不汗出,它提示是中寒多中风少。所以这就是一个风寒两伤的。再下一句,不汗出为烦躁。烦躁,我们讲太阳中风太阳伤寒的时候都没有提到烦躁这个词,也就是说太阳中风也好太阳中寒也好它们不烦躁。既然太阳中风和太阳伤寒都不出现烦躁,那么这一条当中特意提到烦躁,那么烦躁应当去怎么理解?条文上没有解释为什么烦躁,但是我们从这个大青龙汤我们可以以方,以他用方推,导出他烦躁的原因。我们知道大青龙汤是麻黄汤加麻黄加石膏,石膏是清热的,既然它加上了石膏那么我们推导它的之后是由里邪热的。那造成里热的原因是什么呢,我们说太阳它传经传到阳明而化热,太阳传到阳明的话它首先的证型要改变,阳明病是什么,身热汗自出,脉大,口渴,不恶寒,反恶热,这是阳明的表现,那么上面说了,不仅是发热还有身疼痛不汗出。那么你就可知它不是因为太阳传力导致的恶热,他这个原因呢,一是这是一个中寒多于中风的,伤寒表实证为主的,伤寒风寒外束导致里热也有这个,里面郁住了所以产生这个。这一段它提示是一个风寒束表里有郁热这么一个症候。那么这个症候的特点呢它就是一个外寒里热,表里俱实。所以他要用大青龙汤解表寒兼清里热。这是一段。 第二段,若脉微弱汗出恶风者不可服之。微弱汗出恶风它提示的证型是什么,大青龙汤是用于表里俱实的外寒里热的这样一个证型,那脉微弱汗出恶风是什么,脉微弱,本身就不足,有的注家把脉微弱解释称阳浮而阴弱,解释称桂枝汤的证型,这样解释也未尝不可,但是我们还是按照原文写的,脉微弱这是一种不足,恶风呢,他又是中风证的表虚证的表现,脉微弱我们在讲麻黄汤xx的时候,xx的体质和那些虚弱的病人属于麻黄汤的,一是脉的微弱,再一个是汗出恶风,它提示是太阳中风表虚,表虚本身就不能用麻黄汤,他应当用的是桂枝汤解肌,肯定不能用麻黄汤发汗。麻黄汤是不能使用的。当然大青龙汤肯定也是不能用的,我们说大青龙汤是表里俱实的,表寒变成里热的,大青龙汤是倍麻黄加石膏,倍麻黄,它的发汗之力就比麻黄汤更峻猛,那么误服大青龙汤就犯了这个误汗之戒。所以下面提出一个不可服之。假定说我们辩证不清或者我就不服邪我就让他服这青龙汤试试,那么服了以后会出现什么情况呢,服完之后三句话,这是第三段,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。因为他本身就是一个微弱脉和气血的不足,自汗出,汗出恶风这种情况,他又是一种表虚,那么你误用这个大青龙汤这个峻剂发汗以后他既伤阴又伤阳,阴阳都损伤以后它就出现xx而出现手足的冰凉,瞤,出现肌肉的跳动这些坏病的症状,所以就叫做此为逆也。这是条文的解释。 我们说它的玩法,玩法一,本条辩证的要点,既然这条它是一个寒多风少风寒两伤的证型,而又见烦躁,那么他的这个脉证的特点我们应当是很清楚的,就是那个发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,脉浮紧。这是这个辩证的要点,也就是说在太阳中寒多中风少出现烦躁的时候这是大青龙汤的适应症,这是一。玩法二,大青龙治外寒兼里热,也就是我们所说的表里俱实的这样的,但是大青龙汤在临床上应用的并不是很多,这个中药的市场上面也没有成药,有成药的是什么,是防风通圣,只有一个防风通圣,不知道大家见过没见过这个药,有成药,市场上是比较多的,这个药呢它也是治表里俱实的,我们刚才说大青龙汤是治表里俱实那么这个防风通圣它也是治表里俱实的,那么这二者有什么区别?玩法二,就是大青龙汤和防风通圣的区别,我们首先看方子,它是,防风通圣不是伤寒里面的方子,它是《宣明论方》里面的方子,它的组成;防风、连翘、薄荷、荆芥、栀子、当归、白芍、大黄、芒硝、石膏、桔梗、黄芩、甘草、滑石等,这么多药,原方的防风通圣散是把这些药放一些研磨,每服二钱加生姜xx水煎服,它的功效是疏风解表,清热泻下。它治的是外感风邪,内有蕴热,表里俱实,它见xx恶寒、发热、口苦、口干、头痛、眩晕、咽喉不利、小便短赤、大便秘结及疮疡肿毒等。我们下边把它们这个区别。 大青龙汤:风寒外束,里有郁热,发热恶寒,身痛误汗出而烦躁,脉浮紧。 防风通圣:外感风邪,内有蕴热,恶寒发热,头痛眩晕,口苦咽干,大便秘结,小便短赤,脉浮大实数。 我们把它打出来之后呢就可以叫大家看一下就分清了,从辩证上讲,大青龙汤是一个风寒外束的,恶寒多于中风的。防风通圣它是外感风邪的,他没有那种寒象,再有,大青龙汤它是里有郁热,这种郁热也是因为寒伤造成表实里热不得宣泄郁在里边了。而防风通圣呢是内有蕴热,这种蕴热指的是什么?应当是平时有这种实热。发热恶寒这个症状是一样的,大青龙汤身疼痛无汗出而烦躁,防风通圣呢是口苦咽干,然后有小便短赤大便的秘结。像他这个身痛无汗这个烦躁和他这个这些和防风通圣有着明显的区别。再有就是脉象,大青龙汤是一个脉浮紧,而防风通圣是内有蕴热的,应该是实大数的脉象。所以从脉象上也比较好区分。我们之所以在这儿提这个防风通圣,就是因为这些年有些人把防风通圣做为减肥药来使。我们来看防风通圣,它的功用是清热泻下的,他这个清热泻下就是一个通大便,然后一个疏风解表,也是一个汗法,尤其是通过麻黄,在他的方子组成当中麻黄用的不大,但是它毕竟用麻黄还是急一点汗。有些人为什么把它当减肥药吃,因为它一个是吃完以后他出点汗,再有呢,麻黄能够增加心跳,增加了基础代谢,也就是增加了消耗。用麻黄增加一点消耗然后用里边这些清热的尤其是大黄这个泻下的通过泻下来增加排出。因为有这个两个作用所以有人就当减肥药了。但是这个方子真的不是减肥的方子。如果不是表里俱实的,没有蕴热的,不是那种湿热体质的人,吃这个方子肯定是要坏事的。当然现在这个中成药啊用量比较小,你吃了三五天不会出什么问题,吃个十天八天也凑合,但是要是吃上三个月两个月的那对身体的损伤就大了。你不是那个湿热体质你再来清热泻下会造成脾阳的损伤。这是玩法二。下便是玩法三。 玩法三;方子叫做大青龙汤,这个伤寒里边有青龙汤有白虎汤有玄武汤,它的意义指的是什么?我们有的注家就在这个上边做了一些文章,因为我们知道左青龙右白虎北玄武南朱雀,中间叫勾陈腾蛇。这是指的方位说的,东边的是青龙,西边的是白虎,北边的是玄武,南边的是朱雀,中间部位是勾陈腾蛇。你看我们唐代的西安玄武门,因为玄武是北方,这个玄武门肯定是在当时的北边,因为玄武指的是北方。我们有的注家就是在这上边玩起了文章,既然有青龙汤白虎汤玄武汤,那么呢没什么没有朱雀汤?然后这些人就进行考证这个考证那个,就说xx这个方子就应该叫朱雀汤,这是一种解释,我们知道青龙白虎只不过是借这个方位的名字。在这儿重要把这个方子取名为青龙汤,它意义指的是什么?喻嘉言是这样解释的,天地郁蒸,得雨则和,人身烦躁,得汗而解。大青龙汤为太阳无汗而设。与麻黄汤所异,因有烦躁一证并见,则非此法不解。盖风为烦,寒为燥,故用之发汗,xxxx。可与无汗者取微似汗,解肌兼汗,异于除风着。龙升而云兴,云兴而雨降,郁热xx烦躁乃解。仲景治方以桂枝麻黄二汤合用但因芍药酸收,为青龙致雨所不宜,故与之石膏辛甘大寒,辛以疏风甘以散寒,寒以清热,一药而三善齐备,且能青龙升腾之势,所以为当神之法。这是喻嘉言的解释。解释得很到位很明白。在这三个玩法当中呢,喻嘉言的解释提到一个麻黄汤,那么在这儿把麻黄汤和大青龙汤的区别看一下, 麻黄汤:太阳伤寒,发热恶寒,身痛恶寒,脉浮紧。 大青龙汤:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者。 从病因上,大青龙汤是风寒外束,麻黄汤是太阳伤寒。大青龙汤因有风寒外束里有郁热,而太阳伤寒是没有的。然后发热恶寒身痛无汗这点意义是相同的,但是大青龙汤多了一个烦躁。麻黄汤没有烦躁。放在一起这样一比就很明显的看出它们之间的区别了,那么我们不说这病因我们但从症状都有发热恶寒身痛恶寒都有脉浮紧这是相同的地方。不同的地方就在于大青龙汤他一个烦躁,而麻黄汤没有。这是玩法三。休息会吧!松原市中医院推拿按摩科赵东奇

玩法四:“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”我们刚才说脉象微弱,微弱就是不足之意。又加汗出恶风,这是太阳中风的脉证,也就是一个风多寒少的脉证,也是我们以前说的表虚证。表虚证,麻黄汤是不可服的,大青龙汤自然也不可服。因为大青龙汤的发汗比麻黄汤还要峻猛。如果误服的话,会出现厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。玩法四提出的问题是:为什么张仲景在大青龙汤主治后紧跟着提出“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”?方才说了“脉微弱,汗出恶风”这是桂枝汤证。学伤寒,首从太阳病学起,太阳病首提是太阳中风。张仲景写书至此时,太阳中风证可能早已写过了,为什么还提“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”这句话呢?从字义看,这句说的就是太阳中风。中风与用大青龙汤表里双解有关吗?无关!既然无关,为何张仲景在此提出?这就是玩法四要玩的问题:“脉微弱,汗出恶风”这是桂枝汤证,与麻黄汤证无关,与大青龙汤证更无关,为何在此提出?其实,理解了也就简单了。实际上张仲景在此提出“若脉微弱,汗出恶风”,后面还有一句话是必见:“而见烦躁者”。即症状必然见到是脉微弱,汗出恶风,而见烦躁。我们在条文中添上烦躁,这句话就好理解了。六经病均可见烦躁。无汗烦躁,为表寒,阳郁在内而出现烦躁。有汗之烦躁,不为郁证,也不需汗解,再加上恶风,脉微弱,此为少阴之烦躁。表证烦躁多为实,里病烦躁多为虚。汗出,恶风,脉微弱之烦躁,为少阴亡阳之征兆。所以不可用汗法。(本人理解:玩法四是要明白和注意大青龙汤证的禁忌,可以看出太阳中风的表虚和里虚寒的少阴证都不可用。共同点都在于有脉微弱) 

再说玩法五。“服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”“脉微弱,汗出恶风”,若无烦躁,则为太阳中风。若又见烦躁,此为少阴亡阳之烦躁。这是玩法四中说的。太阳中风是表虚,少阴的烦躁是亡阳。都禁忌用大青龙汤发汗。之前说过,汗大既伤阴又亡阳。阳不能温煦则厥逆,阴不能濡养则筋惕肉瞤,此为逆也。所以玩法五是:见逆证后如何救治。有的版本后还有一句“以真武汤救之”我们看的这个版本没有。一般理解,亡阳当以四逆汤回阳,为何不用四逆汤而用真武汤?因为真武汤为治水方,司水,坐镇北方。青龙汤方之意为龙腾雨降,龙需倚水方得有所变化,故可用主水的真武汤救误服青龙汤出现的逆证。用现代的说法,就是用真武汤收拾分离的阴阳。 

玩法只说这五个,下面说治法。治法:辛温解表,兼清里热方药:麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 杏仁四十枚,去皮尖 生姜三两,切 大枣十枚,擘 石膏如鸡子大,碎

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。

麻黄在麻黄汤用三两,这里加倍。麻黄,桂枝,甘草,杏仁为麻黄汤的组成,加石膏,生姜,枣就成为大青龙汤。大青龙汤也可分析成麻黄越婢汤,但一般都分析为麻黄汤倍麻黄加膏姜枣,有助于记方。

然后是用法:在此有个温粉粉之。关于温粉,《伤寒论》上已无方。后世对其有几种不同解释:孙思邈在《备急千金方》中说是生黄芪,煅牡蛎各三两,粳米粉一两,共研细末合用。葛洪的《肘后备急方》中认为是川芎,白芷,藁本三物等份,也是共研细末合用。《孝慈备览》中说是麸皮,糯米粉两合,龙骨牡蛎各二两,共研细末。其实有个省事的方法,就是用现代的爽身粉,痱子粉均可以代替。

“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”喝一副后,若汗出,就不要再喝了。若继服,再出汗,特别是大汗,就会造成汗多亡阳,表现为虚证,如恶风,烦躁,不得眠。这点在用时需注意。

再下面是方义:本方为麻黄汤重用麻黄,加石膏、生姜、大枣而成。重用麻黄加生姜辛温发汗,以散表寒;石膏辛寒,清透内热;大枣和中,以资汗源。方为表里双解之剂,但服后以汗出邪解而内热随消,就像是龙升雨降,郁热顿除,故以大青龙汤命名。(汗出就像是龙升;汗出后表邪解除使内热随之消散,就像是龙升上天空后有降雨,可以清除郁热一样。这是龙升雨降的大青龙汤的方义。)

还有时间,把39条也说一下。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)

但重,就是只有身体沉重,乍有轻时,即身重偶有减轻。这是继上条论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法

(这里提到的变通表现及治法,即不典型的小青龙汤证的表现和治法)。

上条说太阳中风脉浮紧,发热恶寒,身痛,不汗出而烦躁,这是用大青龙汤。在这条中,先提出伤寒,再提出“脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”

解释这条,先看前人怎么说。柯韵伯是这样注解:“寒有重轻,伤之重者,脉阴阳俱紧而身疼;伤之轻者,脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓,初时身疼继而不疼者,诊者勿执一以拘也”。后又注解:“脉浮缓下,当有发热恶寒、无汗烦躁等症,盖脉浮缓身不疼,见表证亦轻,但身重乍有轻时,见表证将罢,以无汗烦躁,故合用大青龙。无少阴证,仲景正为不汗出而烦躁之证,因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证与大青龙同,法当温补,若反与麻黄之散、石膏之寒,真阳立亡矣。”其实他的注解也说得很清楚,先提出伤寒,后提脉象表现,后是大青龙汤发之。伤寒,脉浮缓的后面,应有风寒表实兼里热烦躁这个证,即发热恶寒、无汗烦躁之证,后再出现“身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者”,那么这条太阳证的表述就比较完备了。

因为外感风寒轻重不一样,感邪重者,正邪交争比较厉害,脉浮紧,身体疼痛的症状也就比较明显。在这条中提到的是感邪较轻者,所以脉是缓的,身痛不明显,主要表现为身重,但这个身重偶尔还有减轻的时候,虽说这条中它的脉象和身痛都不是很典型的一个伤寒,但是大青龙汤的基本特点它肯定是要具备的。就像我们刚才在脉浮缓的后面,要添上发热恶寒、无汗烦躁,再加上不典型的“身不疼,但重,乍有轻时”的表现,后面再一句“无少阴证者”,才可用大青龙汤发之。

刚才柯韵伯的解释,其中也提到,少阴证也可有发热恶寒、无汗烦躁,如果单凭症状的描述,也就是我们在工作中单凭病人所说(即问诊),有发热恶寒、无汗烦躁,会很难鉴别应当用大青龙汤,还是应当温补少阴。张仲景在此提出“无少阴证者”,就是提示我们一定要做鉴别。少阴证是一种里虚寒的证,如果用麻黄发汗、石膏清里热,就犯了不可发汗的错误,即内经中“虚虚实实”之忌。那怎么鉴别是大青龙汤,还是少阴证?其实很好鉴别。青龙汤证是表证,它的脉是浮的,不管是这条的浮缓还是38条的浮紧。少阴证则脉微细,但欲寐。所以通过简单的脉象就可以判断。(还是注意不要误治。这里是不典型的小青龙汤证和少阴里虚寒证的鉴别,通过脉象可以鉴别。表里证,虚实证的判断,关键都在一个脉象的把握:一个是浮缓,可以发汗:一个是微弱,不可以发汗。)

今天就把38,39条说到这儿。还有点时间,说点也不算题外的话吧。

我们在这谈的题目是《玩转伤寒》,我的感觉是伤寒非常难学。我是西医转学中医的,开始是按五版教材读上来的,后又学内经和伤寒。在学习中,真的曾经非常困惑和迷茫。正因为自己曾经历那么长时期的困惑和迷茫,所以有在这个讲堂说伤寒的想法,把伤寒的条文玩一下,把条文玩活玩转,能串起来,这是我的初衷。在每个条文下面,我都补充一些玩法。

有一次曾讲到我们为什么学伤寒,它成书已经1800多年了,那么古的书我们学它干吗?首先看重的是它的实用性。我们学的目的首先是为了用。我们学了这么久,大家辛辛苦苦在这里学,从头到尾听完大概需一年多的时间,要是花了那么多时间和精力,等结束时还不会用伤寒的方子解决实际的问题,那我们在这说伤寒就肯定是个失败了,这是我的一个想法。所以学伤寒首先是实用的问题,

再有呢,为什么那么多中医古籍不学,而学伤寒?因为它有几个特点。第一,以六经为纲,把所有的病全都能串起来,不管是内伤杂病还是外感的病。内经还有一句话,“知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷”。像现在西医就存在一个问题,各种病名有一万多种。恐怕任何一个西医,别说掌握这些病,连病名都不能全知道。西医分科越来越细,越来越专业。这种分科一方面是高新技术应用所需求的,但从我们中医来看,就是“不知其要,流散无穷”的典型表现。伤寒以六经为纲,所谓纲举目张,抓住这个纲了,临床中所有问题都能给串起来。这是要学伤寒的一个特点。第二个特点,伤寒是从病证脉治四个方面论述的,如病,有太阳病,阳明病等;症呢,太阳病的症是脉浮,头项强痛而恶寒。太阳病的证呢?一个是太阳中风,太阳伤寒,还有风寒两伤,它们各自的辩证,然后是误治后出现的坏证……它是这样统起来的。还有脉象如何,让你根据症候和脉象,辨是什么证,再提出治法。它的辩证体系是后世医家都没有达到的高度。从王叔和在《脉经》把脉单独拿出后,脉就成为附属品,没有一个像在伤寒里那样灵活。王叔和把脉分寸关尺,六部分主五脏六腑,然后浮脉见于什么病,紧脉见什么病,这种方式为后世大多数人所接受。唐宋中医发展较快,明清时也有较大发展,出现了包括金元四大家和明清时众多的医家,但凡是影响较大的医家都是遵循张仲景六经辩证系统的。不过他们在整体的变通上都没达到张仲景的高度。这是我们学伤寒的第二个原因。

但是伤寒非常难学,难在什么地方呢?首先是我们这种思维方式不适合张仲景的辩证理论。我已经说过很多次了,但还是不得不说。因为我们这种思维方式必须改变,否则我们就看不到伤寒里的动态的,变化的联系。后世典型的经方派中有一派医家叫经典伤寒,他们主张用经方就用原方,不做加减。我们不去讨论前人的功过是非,但是按我们现在这个情况,现在生活的条件,方式,和以前肯定有很多不一样的东西,基本的框架不变:人还是用嘴吃饭,用脚走路。但我们生活的环境肯定是改变了,我们呼吸的空气,吃的食物,居住的环境,工作的压力,包括我们坐汽车,飞机,在那个时代都没有。中医强调“天人相应”,所以外部的自然环境在变,那你是不是也跟着要变?这样一个变化的问题。

再者,就伤寒本身来说,它那种动态的,联系的和变化的这种思想是非常明显的。它首先就提出“观证察脉,知犯何逆,随证治之”,我认为这是伤寒这本书的书眼。你看张仲景他本身根据病情变化而作加减的方子(有些方子我们还没讲到),在伤寒里我们知道的起码有五个:像小青龙汤(我们下次要说的)它的加减:若渴去半夏,加括萎根;若微利,若嘻者,去麻黄,加附子;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓,若喘者,加杏仁。小柴胡汤的加减:若胸中烦而不呕者,去半夏、人参加栝蒌。若渴者,去半夏,加人参、栝蒌根。若腹中痛者,去黄芩,加白芍药。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎。若心下悸而小便不利者,去黄芩加茯苓。若不渴,外有微热者,去人参加桂枝。还有真武汤的加减:若咳者,加五味子细辛干姜;若小便利者,去茯苓,若下利者,去芍药,加干姜二两……这些都是张仲景在他的方中提出的加减。

伤寒中我们可玩的方面很多,我们就说玩一个方剂吧,比如我们讲过的桂枝汤。在伤寒112个方子中,有桂枝的方子是20个。那桂枝汤有多少变化?有加桂的有去桂的,有加芍药有去芍药的,有加人参的,加附子的,有加杏仁厚朴的,加白术的,加大黄的,加茯苓的,加龙骨牡蛎的等等,这都是桂枝汤的变方。张仲景提出“以六经统率百病”,他不可能方方面面的加减变化都在这么短短的几点文字中都提到。那么就需要我们在学习这些条文中首先把条文的意思弄清,然后再学习如何驾驭这些条文。让它们活起来,动起来。这才是我们学的目的。再比如说麻黄汤,它的变方也不少:葛根汤用麻黄,大小青龙汤用麻黄,麻杏石甘汤要麻黄,麻黄附子细辛汤,麻黄附子甘草汤,麻黄连翘赤小豆汤,它们都用了麻黄,都是麻黄汤的变方。我们要把这些条文都串起来,都变成充满活力的东西,但不可能今天就都体现出来。只能像今天我们就说说大青龙汤证,明天说小青龙汤,后天是其它什么证。

现在还是在解释条文,其实还没有真正玩起来。因为我感觉大家对条文的意思其实还不是很清楚,所以想玩就还没办法玩。我们把每个条文,就是这397条,把每个条文的意思搞清楚了,到时才可以说把每个条文怎么去玩。大家希望我怎么说?因为我是一个搞临床的,也不知道怎么讲,在这讲了一年多,其实和讲课感觉不是一个概念,就是和大家一起聊聊天。希望大家理解我的意思,能先搞清条文,再去玩,到时大家也可以说说希望我怎么说会理解得快些。就这么点意思吧!

这次的录音由思竹、晴暖初、peity_培、春野闲步整理,春野闲步校对。

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