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《伤寒论》肝胃不和相关证候辨证规律浅探  

2017-06-30 11:27:21|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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肝胃不和证指肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降所表现的证候,是肝与胃,脏与腑相互制约、相互依存、相互为用关系失去平衡的病理表现。纵览《伤寒论》全书,论及肝胃不和证的条文见于太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、厥阴病5篇,包括四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、吴茱萸汤、乌梅丸汤等方证,论述了肝胃不和证及其相关证的因机证治规律,具体概述如下。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 气滞阳郁,肝胃不和

伤寒论》318条: “少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本条讨论了肝气郁结,阳气被郁导致的四肢厥逆证,临床四逆散主要用于治疗肝胃不和证。

1.1 辨证分析

此证虽云少阴,实则肝胃气滞所致的阳郁致厥证。肝胃不和,气机郁滞,阳气不达四末故手足厥逆; 肝胃气滞,升降失常,影响于肺则咳; 饮邪凌心则悸; 气化失常,水阻下焦则小便不利,至于腹中痛,泄利下重,更是肝木受邪,克脾犯胃,气机不畅的常见证候。因此,四逆散证可辨属肝胃气滞,气郁致厥证。正如张志聪《伤寒论集注·卷四》指明: “此言少阴四逆不必尽属阳虚,亦有土气郁结

,胃气不舒,而为四逆之证,所以结四逆之义也”。黄元御《黄元御医学全书》中也指出: “其人或肺逆而咳,或木郁而为悸,或土湿木遏而小便不利……是皆土郁而木贼也,宜四逆散。”

1.2 方药辨析

四逆散方中柴胡微苦微辛,主升,有疏肝解郁,透达郁阳之功; 枳实,酸微寒,主降,起行气散结,宣通胃络之效; 白芍,酸苦微寒,敛肝阴,调肝气; 炙甘草,甘平,调和诸药。柴胡、枳实相伍,肝胃并调,升降互用,以增疏畅气机之力; 柴胡、白芍相配,散敛互用,柔肝体和肝用,以增气血并治之功; 白芍与炙甘草相伍,制肝和脾,益阴缓急。全方宣畅气机,透达郁阳,共奏疏肝解郁,理气和

胃之效,治肝胃不和证。如唐宗海《血证论》言: “四逆散乃疏平肝气,和降胃气之通剂。”

2 少阳邪郁,克脾犯胃

伤寒论》96条云: “伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”97条指出: “……嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”379条云: “呕而发热者,小柴胡汤主之。”上述各条论述了少阳病邪入少阳,枢机不利,胆火内郁,克脾犯胃的病因、病机特点,治以小柴胡汤和解少阳。

2.1 辨证分析

96条证属少阳胆火内郁,枢机不利证。肝郁气滞,疏泄不及,克脾犯胃,脾失健运则不欲饮食,胃失和降,胃气上逆则喜呕。如李培生《柯氏伤寒论注疏正·卷三·少阳脉证》中云:“木受邪必妨土,脾胃功能受到影响,因而不欲饮食; 相火内炽,则心烦; 胃气上逆而为呕。”97条指明邪在少阳,木土相关,累及肝胃的证情。脏腑相连指出本证不仅是少阳病证,同时也是肝胆脾胃脏腑相互影响的证

候,指明肝胆、脾胃相互络属,生理病理息息相关; 肝木郁滞,木邪乘土,脾络损伤而腹痛,胃失和降而呕。如陈念祖《伤寒论浅注》云: “不欲饮食,为木气内郁而胃络不和也。胃病必及脾,脏腑之膜本自相连。”379条论述小柴胡汤可治疗厥阴呕吐证。此证呕吐乃厥阴肝寒化热,转属少阳,胆火犯胃,胃气不降所致。正如钱天来《伤寒溯源集》中指出: “邪在厥阴,惟恐其厥逆下利。若见呕而

发热,是厥阴与少阳脏腑相连,乃脏邪还腑,自阴出阳,无阴邪变逆之患矣。”因此,小柴胡汤证为胆火内郁,枢机不利的少阳证,其病机亦表现出了少阳邪郁,木郁乘土,克脾犯胃的病理特点和发展演变趋势。

2.2 方药辨析

小柴胡汤中柴胡疏半表之邪,黄芩清半里之热,二者相配,和解少阳,疏利肝胆,畅达郁滞,使郁热外透,胆火内清; 半夏、生姜共用,和胃降逆止呕; 人参、炙甘草、大枣益气和中,以补脾胃,扶正祛邪。诚如章虚谷《伤寒论本旨》云: “人身阳气,由肝胆而升,从肺胃而降……柴胡味薄气清,专疏肝胆之郁,黄芩味薄苦降,凉而解热,同半夏从肺胃散逆之呕,人参甘草补中,姜枣调营卫,上

下表里之气皆条达。”本方具有辛开苦降,疏清兼用,恢复气机升降之功,可用于治疗肝胃不和证。

3 木郁化火,胃腑不通

伤寒论》103条大柴胡汤证: “呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”165条云: “伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”两条讨论了少阳邪郁化火,津伤化燥,导致阳明胃肠腑气不通,大便燥结成实的证候。

3.1 辨证分析

文中“呕不止、呕吐”乃少阳邪郁,横逆犯胃,胃失通降所致; “心下急”与“心中痞硬”部位相同,正当胃腑,症状类似,与胃肠腑气不通,少阳枢机不利,气机阻滞有关; 少阳郁火、阳明胃肠燥热上扰心神,则见郁郁微烦; 少阳郁火与胃腑燥结相合,蒸达肌表,迫津外泄,故汗出不解; 胃腑燥实结滞,热结旁流,则见下利。正如王邈达《汉方简义》分析此条时云: “阳明之腑属胃,夫惟邪入胃腑而化热,故犯中则呕吐,犯上则痞硬,犯下则泄利,无非邪热入胃之所致。”此证病位涉及肝胆胃肠,病机为少阳木郁化火,津伤化燥,腑气不通。

3.2 方药辨析

方由小柴胡汤去人参、炙甘草,加芍药、枳实、大黄组成。柴胡与黄芩相配,清疏肝胆郁火,调达气机郁滞; 半夏、生姜降逆止呕; 祛人参、炙甘草以防甘药补中留邪; 加大黄、枳实取小承气汤之意,泻热荡实,导滞行气,通因通用,以通胃腑; 再加芍药缓急止痛; 大枣补益脾胃,以土木俱病,故泄邪之中犹须兼顾中宫。诸药相合,共奏外散郁火,内泻热结之功。全方清疏郁火,通降胃腑,可用

于肝郁化火,胃腑不通证。若此证正气偏弱,燥实较轻,宜柴胡加芒硝汤治疗。

4 厥阴肝寒,上逆犯胃

吴茱萸汤证分别见于《伤寒论》中阳明、少阴、厥阴病3篇。243条: “食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”309条: “少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”378条: “干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”此3条虽见证不同,但基本病机均为厥阴肝寒,上逆犯胃证。

4.1 辨证分析

阳明病本多属实热证,但亦可见于虚寒证,论中阳明病篇243条即是。此条病机为胃阳不足,浊阴上逆,辨属阳明寒呕,肝胃不和证。如沈明宗《伤寒六经辨证治法》云: “食谷欲呕虽属阳明,恐挟厥阴寒邪逆胃所致,先以吴茱萸汤温肝而探之。”少阴病篇309条,肝胃寒盛,浊阴上逆,胃失和降则吐;浊阴下犯,脾虚下陷则利; 手足逆冷乃肝胃寒邪,困遏虚阳,阳气不能温煦四末所致。如程知《伤

寒经注》曰: “吐利,阴邪在里,上干脾胃也”,沈明宗《伤寒六经辨证治法》亦云: “此少阴并挟厥阴而乘胃也。”378条属厥阴肝寒犯胃,浊阴上逆证。肝寒犯胃,胃失和降,则干呕; 胃受其寒,阳气不布,失于蒸化,津聚成涎,每随浊阴之气上逆而出,故吐涎沫; 足厥阴肝经“上入颃颡连目系,出额与督脉会于巅顶”,故阴寒循经上逆,清阳被扰则见头痛,且以巅顶部为甚。诚如吴谦《医宗

金鉴》云: “吐涎沫者,清涎冷沫随呕而出也,此由厥阴之寒,上干于胃也……惟厥阴与督脉会于巅,故有头痛而无身热也。以吴茱萸汤主之,从厥阴本治也。”均治宜吴茱萸汤暖肝散寒,温胃降浊。

4.2 方药辨析

方中吴茱萸为君,性味辛苦、大热,主入肝,兼入胃脾经,暖肝温胃,降逆止呕; 辅以生姜走而不守,散寒和胃,暖肝止呕; 人参、大枣补虚温中益气。四药合用,共奏暖肝温胃,散寒止呕之功。正如李培生《柯氏伤寒论注疏正·卷四·吴茱萸汤证》云:“吴茱萸为厥阴暖肝散寒主药,并能温中和胃而化寒饮; 协同生姜,更具有降逆气止呕吐的效用; 人参、大枣,益气补中,中焦温暖,逆气得降,则

呕吐自止,涎沫可除,厥冷可回矣”,指出本方是治厥阴肝寒的主方,并治阳明中寒,下焦阴寒气逆而出现干呕吐逆等证,不论有无头痛,皆可使用。

5 厥阴木郁,胃热脾寒

伤寒论》326条云: “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”338条指出: “蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”两条反映了厥阴肝气郁滞,化火上犯,乘土于下,胃热脾寒的病机。

5.1 辨证分析

326条为厥阴病提纲证,描述了厥阴病上热下寒的证治,338条指出乌梅丸既治蛔厥,又治厥阴上热下寒之久利。厥阴肝为风木之脏,喜条达主疏泄,内寄相火,木能疏土,故与脾胃纳运功能密切相关。肝郁化火,热炽津伤则消渴; 肝气横逆上冲故撞心; 肝火犯胃,故心中疼热,嘈杂似饥; 木郁土虚,乘犯于胃,受纳腐熟失职,则不欲饮食; 胃热气逆,则呕吐; 肝邪乘脾,脾失健运,误用下法,中气更伤,故脾寒下利不止。如舒诏《伤寒集注》云: “厥阴邪气上逆,故上撞心。疼热者,热甚也,心中疼热,阳热在上也。饥而不欲食者,阴寒在胃也,此证上热下寒。”

5.2 方药辨析

乌梅丸为治厥阴病寒热错杂证之主方,方中乌梅为君,制厥阴肝木之火横逆上亢; 人参培土,固中焦,以御木侮; 当归养血,滋肝体,以固厥阴之本; 桂、辛、椒、姜、附温下寒; 连、柏清上热; 以白蜜为丸,扶正祛邪,和胃安中。全方肝脾胃同治,寒温并用,阴阳并调,清上(肝胃) 温下(脾肠) ,可用于治疗肝胃不和证。诚如吴鞠通《温病条辨》云: “肝为刚脏,非纯刚所能折,阳明阳府,非刚

药不能复其体……乌梅丸寒热刚柔同用,为治厥阴、防少阳,护阳明之全剂。”张仲景在《伤寒论》中深入剖析了肝郁致胃脘不和,导致肝胃不和证的发生发展和演变规律,并确立了相应的辨治方法,揭示了肝胃不和相关证候的因机证治规律: (1) 少阳木郁,疏泄不及,乘脾犯胃,脾失健运,胃失和降,则为小柴胡汤证,治宜和解少阳,疏肝和胃; (2) 疏泄太过,气滞阳郁,横逆犯胃,胃气上逆

,则为四逆散证,治宜疏肝解郁,理气和胃,畅气透阳; (3) 少阳木郁,郁而化火,津伤化燥,阳明里实,胃腑不通,燥结较重,则为大柴胡汤证,正气偏弱,燥结较轻,则为柴胡加芒硝汤证,治宜清降郁火,通降胃腑; (4) 病入厥阴,木郁化火,肝火犯胃,脾虚肠寒,则为上热下寒之乌梅丸证,治宜疏肝和胃,清上温下;(5) 少阳木郁,肝失疏泄,脾胃失健,湿邪内生,郁而化热,湿热相合,蕴

结于肝,循经下注,迫于大肠,则为白头翁汤证,治宜凉肝燥湿,厚肠止痢。

【本文来源:岳滢滢,刘松林,邢颖,李明珠.《伤寒论》肝胃不和相关证候辨证规律浅探[J].湖北中医药大学学报.2015,17(1):62-64.】

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