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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

论《伤寒论》中汗法伤阳  

2017-06-30 11:30:07|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒论》首创六经辨证,据考证,仲景的伤寒六经理论直接取材于《素问·热论》,而渊源于运气学说。三阳以表证为主,三阴以里证为主,范围涉及经络及脏腑,六经可统摄外感和内伤杂病,正如柯韵伯所言: “仲景约法,能合百病,兼该于六经,而不能逃离六经之外,只在六经上求根本,不在诸病名目上循枝叶。”后世八法脱胎于六经辨证,其中汗法为八法之首,在《伤寒论》中应用最广,而集中体现在太阳病篇中。《伤寒论》中有关汗法的条文约占全书三分之一而有余,与汗法有关的方剂则有17首,其内容丰富,对后世的临床指导有深远意义。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 《伤寒论》中汗法原则

《素问·阴阳应象大论》云: “其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之。”汗法是通过解表发汗的方法,使邪从汗解,而达到治愈疾病的目的。仲景在太阳病篇中应用汗法最多。太阳经为三阴、三阳之首,为人体一身之藩篱,是人体抵御外邪的第一道防护线。外邪侵犯人体,太阳首当其冲,欲要祛除太阳在经之邪气,唯有汗出如法,汗出有度,方可邪去正安。但若“汗出不彻,不足言”则邪气不去,病进势危,若“如水流离”则耗气伤津,正虚邪恋。《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》中提出了发汗之具体标准: “凡发汗,欲令手足俱周,时出似執水執水然,一时间许益佳,不可令如水流漓,若病不解,当重发汗,汗多必亡阳,阳虚不得重发汗也。”概言之,其论汗法言及适用范围当为邪气在表,发汗之表面积要广,汗出量当适度而为,汗出之时间要适中而可,中病即止。仲景亦十分重视发汗后期的调护,强调汗后正损,当时刻养正固本,如服桂枝汤应啜热粥扶正助汗。汗法应用虽广,不只局限于外感表证,但仲景在提出汗法的适应症之外,亦以大量条文累述汗法之禁忌症,来警示后人。《伤寒论》禁用汗法的原则具体概括为一是保护阳气、荣气以防汗出损阳耗荣;二是邪非在太阳,为汗法所不宜。“阳加于阴谓之汗”,汗液是阳气蒸腾气化阴津而成,《温病条辨》亦曰“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也”,汗液的生成与排泄离不开阳气的正常生理功能。汗出可耗损真阳,亦可损阴耗津,使气随津脱,故汗出不当恐有亡阳之险,如喻嘉言所论“太过则邪未解而先扰其营,甚则汗不止而亡阳”,可见汗出太过或阳虚之人重汗而发必重创人体之阳气,会有亡阳之虞。

2 仲景重阳气的体现

发汗乃祛邪之法,是通过鼓舞人体的阳气蒸化阴液,借以汗出,以达到祛除表邪的目的,但汗法不当易伤阳气,而阳气是人体的生命之根,是人体生命活动的原动力。人体的精血津液之生成,皆由阳气为之化 。《素问·生气通天论》中曰: “阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上。”仲景时刻呵护阳气,善用扶阳方法,而且灵活多变,从三阳病到三阴病都有运用不同的扶阳方法,而治法上又会根据治疗目的之差异而有所不同,但总的原则离不开恢复阳气的正常生理功能。《伤寒论》113方中,竟有90方使用干姜、桂枝、附子,可见医圣对生命之本阳气的重视。第29条中,当病人出现了阴阳两虚之证,继而误用桂枝汤攻其表致阳气更虚时,仲景当机先与干姜甘草以复其阳,待阳气恢复后再予芍药甘草复其阴,体现了阴阳之中,阳为主导的思想。病至三阴时,阳气的盛衰更决定着病情的转归与预后。近代医家祝味菊认为,“正”首先指阳气,并认为“所以克奏平乱祛邪之功者,阳气之力也,夫邪正消长之机,一以阳气盛衰为转归,善护真阳者,即善治伤寒,此要诀也”。阳气能提高患者的抗病能力及自愈能力,决定着疾病的预后,有阳则生,无阳则死。

3 汗法伤阳具体体现

3.1 过汗伤卫阳 《内经》云“营行脉中,卫行脉外”,卫气捍卫机体,抵御外淫,开阖玄府,固摄汗液,而营阴不至于外泄,即“阳行于外,阴之使也,阴行于内,阳之守也”。《伤寒论》20条曰: “太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”误服解表药后,汗出淋漓不止,不但使表邪不能外解,反而耗伤阳气,以致卫外不固,阴液自泻。《内经》曰: “阳气者精则养神,柔则养筋。”阳损阴伤,四肢则不得阳气温煦,筋脉不得阴液濡养,故四肢拘急而屈伸不利。故治疗时以桂枝汤解太阳未尽之表邪,另加炮附子固卫阳以回营。

3.2 过汗伤心阳 五脏化液,心之液为汗。《伤寒论》64条曰: “发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”心液在汗,发汗过多,心阳随汗外泄,心脏失于温阳庇护,心中悸动不宁。方中桂枝量倍甘草,辛甘化阳,温通心阳,并一次顿服,药专力宏,急固心阳。又如第112条言: “伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此以火法强迫取汗,汗出过多,导致心阳浮越,神不守舍,悸动不安,故用药去酸寒阴柔之芍药,以龙骨、牡蛎镇浮越之心神。可见若汗出不当,易损心阳,导致心神浮越不能敛降。

3.3 误汗伤脾阳 脾阳运化水湿,输布津液,汗液的生成与运输离不开脾阳。明代医家汪绮石认为“阳虚统于脾”,在《理虚元鉴》提出: “人之为病,或为阳虚,或为阴虚。阳虚之久者,阴亦虚,终是阳虚为本;阴虚之久者,阳亦虚,终是阴虚之本。凡阳虚为本者,其治之有统,统于脾也;阴虚为本者,其治有统,统于肺也。”仲景则认为中寒之人不得用汗法。《伤寒论》89条: “病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”张隐俺析之: “夫阴阳气血,皆于胃府水谷,病人有寒,胃气虚矣,若复发汗,更虚中焦之气,则胃中冷,必吐蛔。”中焦虚寒,脾阳不振,运化失司,更误用汗法,势必重伤其阳,是以禁用。治疗上《医宗金鉴》则提出“宜理中汤送乌梅丸可也”,主以理中汤培其中土之阳,辅益乌梅丸安中伏蛔。

3.4 过汗伤肾阳 足少阴肾脏为水火之脏,内寄元阴元阳,是先天之系所在之地,太阳的底面即是少阴,肾中之阳是太阳能够抵御外邪的物质基础。汗出不当,轻则伤卫阳,重则亡肾阳。《伤寒论翼》曰: “太阳之根,即是少阴………太阳能卫外而为固,另汗不出,亦赖少阴能藏精而为首。”郑钦安亦认为“太阳如天之日,无微不照……主皮肤,统营卫,为一身之纲领”,然则“太阳底面,即是少阴肾经,若太阳病,过发汗,则伤少阴肾中之真阳”。仲景重视肾阳,《伤寒论》第61条曰:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,无大热,干姜附子汤主之。”误汗重伤少阴肾阳,阳气爆虚,虚阳外越,法当急救回阳,方以干姜附子汤浓煎顿服,急救回阳。仲景擅用生附子以补少阴命门之火。《医学正传》认为附子“禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,追散失之元阳;引补血药入血分,以养不足之真阴;引发散药走腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以去里之冷湿”。肾内寄元阳,决定着一身阳气的盛衰,决定着患者的死生,病情的预后,阳复者生,阳亡者死。仲景叮嘱后世“少阴者,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,示人因见微知著,防微杜渐,培本固元为先。

4 总结

伤寒论》为方书之祖,开辨证论治之先河,单从其汗法运用中可见一斑。仲景运用汗法辨证灵活,施用广泛,对汗法的适应症、禁忌症以及汗法后调理等都论述详细,强调太阳病当汗出而解,发汗时间当适中,汗出中病即止。认为阳气是汗液生成和疏泄以及调控发汗的物质基础,临床应用当鼓舞阳气,祛邪以汗。发汗乃祛邪之法,误汗或过汗都可损阳伤正,据其脏腑生理特性不同,当有伤卫阳、心阳、脾阳、肾阳等之分,且从机体生理以及病机演变中论述伤阳之根源,其内容丰富,论述详细,可谓汗法伤阳之宗始。

【本文来源:吴静珠,陈宁勇,史喜苗.论《伤寒论》中汗法伤阳[J].长春中医药大学学报.2015,31(1):3-5.】

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