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《伤寒论》蓄血证辨治探析  

2017-06-30 11:32:12|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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蓄血二字出自《伤寒论》阳明病篇第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。……”这里蓄血应指病机,然后世有将蓄血为患所导致的病证称为蓄血证,并有诸多阐述,众说纷纭。为明确仲景原意,更好地为临床所用,本文试作探讨,以抛砖引玉。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 蓄血的涵义

蓄血,《辞海》释:“在伤寒热病过程中,热邪入里,积于血分,留蓄下焦,或宿有瘀血,与热相结。”此说乃依据《伤寒论》原文,如第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”

第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。”两条原文所述病证或发于太阳病阶段,或发于阳明病阶段,均因外邪化热入里,或部分外邪化热入里,与血互结而成。可见,蓄血有两个特定含义,一是在外感病过程中产生,二是热入血分,瘀热互结。

仲景著作中关于血分病变的说法除蓄血外还有热入血室、干血、瘀血等。如《伤寒论》第143条:“妇人中风发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”此乃外邪化热侵犯血室所致,当属蓄血范畴。

《金匮要略·血痹虚劳病》云:“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄虫丸主之。”此证为阴血亏虚,瘀血内阻,故用补虚活血法治疗。《金匮要略·妇人杂病》云:“问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”温经汤具有补虚、散寒、活血功效,故此瘀血当属虚寒所致。

伤寒论》第257条:“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。”

此瘀血属实热,可见于外感病中,亦可见于内伤病中。

可见,瘀血是统称,其辨证有寒、热、虚、实之分,有外感、内伤之别,蓄血是其中之一种,是指外感病过程中瘀热互结的病变。

2 蓄血证的辨治

由于《伤寒论》治疗蓄血用抵当汤,因此原文所述抵当汤证的症状可看作蓄血证的临床表现,载于太阳病篇中者称为太阳蓄血证,又因太阳病篇中桃核承气汤证的主症、病机与抵当汤证相似而程度较轻,故后世有太阳蓄血轻证和太阳蓄血重证之分; 载于阳明病篇者称为阳明蓄血证,两者的辨证论治有相同之处,但因病证阶段不同,故临床表现有所不同,治疗原则及预后亦有差异。

2.1 太阳蓄血证的辨治特点 

太阳蓄血证的相关条文主要有3条,如《伤寒论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”第125条:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”从以上条文可知,太阳蓄血证发生于外感病的早期阶段,表证未罢,但病邪已化热侵入血分,由于邪热较盛,易扰乱神明,故临床多见精神神志异常的症状,如原文所说,轻者“如狂”,重者“发狂”,因血热妄行,故常见出血症状。瘀热互结在外感病中当是全身性的病变,但病邪侵犯

所聚之脏腑是病变的中心,因此,据脏腑所在病位当有相应的局部症状表现。从原文描述看,病位在下焦,如“热结膀胱”,“热在下焦”云云,故轻者“少腹急结”,重者“少腹当硬满”,并见“下血”,可视作大便出血,或阴道出血。

蓄血重证还可见身黄,脉沉结,此种发黄属危重证。太阳蓄血证属表里同病,如蓄血证轻者,治当遵一般原则,先解表,表邪外散后再用桃核承气汤以活血化瘀,通下瘀热; 对于蓄血重证,则急当先治里,用抵当汤破血逐瘀,通下瘀热。

2.2 阳明蓄血证的辨治特点 

阳明蓄血证见于外感病热盛期,病邪由气分入血分,其病因可以是疾病发展而来,亦可因原有瘀血病证,邪热与之相合而成。如《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。”第216条云 :“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”故阳明蓄血证的

主症可有身热、喜忘,或谵语、出血,如柏油样黑大便,或阴道出血。由此可见,精神神志改变,出血症及病变中心部位的局部症状等表现与太阳蓄血证有相同处。阳明蓄血证的治则亦同太阳蓄血证,以祛邪为主,取破血逐瘀、通下瘀热法,方用抵当汤。对于热入血室的治疗除采用针刺期门穴,以疏肝泄热,据原文第144条还可用小柴胡汤,提示热入血分早期,病情不重,可首先采取疏气、泄热的治法,而不宜过早采用逐瘀通下法。

3 后世医家对蓄血证辨治的继承与发挥

3.1 后世医家对蓄血证的认识 

自《伤寒论》以后,历代医家对蓄血证论述颇多,争议较多的问题主要有二: 一是瘀热互结在哪里? 有遵原文说,即瘀热互结于下焦,如成无己《伤寒明理论》说:“留于下而瘀者,谓之蓄血。”有认为瘀热可结于三焦,如王好古《医垒元戎》卷四论阳明证,其中蓄血例有衄血,属蓄血上焦; 心下手不近,属蓄血中焦; 脐腹小肿大痛,属蓄血下焦的说法。还有认为瘀热结于腑,或膀胱,或肠胃,或

室,如吴又可《温疫论》:“伤寒,太阳病不解,从经传腑,热结膀胱,其人如狂,血自下者愈。血结不行者,宜抵当汤。今温疫,起无表证,而惟胃实,故肠胃蓄血多,膀胱蓄血少。”喻昌《尚论篇》卷二将《伤寒论》第216条、第237条257条列为“阳明经上篇”,认为:“合三条,总是热入血室,故随下血与不下血而异治也。”可见,蓄血证的病变部位不限于下焦,可涉及上、中、下三焦,全身经脉及其相对应、相络属的脏腑。二是蓄血证应症见小便利或不利。有医家认为当小便利,如钱潢《伤寒溯源集》太阳上:“热在阴分血分,无伤于阳分气分,则三焦之气化仍得运行,故小便自利也。”然亦有医家认为不能拘泥于小便利才是蓄血证,如陈修园《伤寒论浅注》卷三:“虽然辨蓄血者,既以小便利为断矣。然不详审其主证,而并辨其兼证,恐专执小便利之一说,概认为血证,亦非辨证之法。”吴又可《温疫论》中论及蓄血:“小便不利,亦有蓄血者,非小便自利,便为蓄血也。”可见蓄血证不应以小便利作为诊断要点。值得注意的是《伤寒论》提到蓄血证与小便的关系是在太阳蓄血证的重证中,如第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”第125条:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”外感病处于瘀热互结重证时,如小便不利往往提示病情危重,或为脏腑功能衰竭,或津血严重亏损,属难治证或死证,仲景一般不出方治疗。两条原文讲了两种情况,一是小便通利,说明三焦气化功能尚可,津血未竭,正气能够抗邪,邪去则病愈,如“下血乃愈”,不能自愈,则可用药治疗,即抵当汤主之。二是外感病早期见发黄,如小便不利,或属湿热发黄,或属蓄血发黄危证,津血严重亏损。此两种情况都可认为是“无血”病机,均不宜用抵当汤治疗,前者可用茵陈蒿汤治疗,后者为不治之证。

3.2 蓄血证治与卫气营血辨证 

伤寒论》六经辨证从太阳病始至厥阴病终,反映了疾病发展变化的过程和规律,其中包含了邪入血分,瘀热互结病变的演变规律。这些内容对后世医家影响很大。清代温病学家叶天士创立卫气营血辨证,可以说是继承和发展的成果。如阳明蓄血,病变规律是表邪化热入里,传入阳明病阶段,邪热先侵犯气分,然后入血分,与血互结,因正气不亏,为里实热证,故仍属阳明病范畴,而叶天士将分为两个阶段,即气分证和营血分证,其中初入血分称为营分证。对于太阳蓄血证,表邪未解,邪已入血分,此种情况正如叶天士《外感温热篇》所说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫; 心主血属营。”仲景对邪入血分早期,病情较轻者取先发汗透邪,或疏气泄热法。叶天士《外感温热篇》认为:“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”对蓄血证的治疗,后世诸多医家主张加入养阴凉血之品,代表方为犀角地黄汤。叶天士《外感温热篇

》还认为热传营血,当加入散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等,不尔瘀血与热为伍,阻遏正气,遂变如狂、发狂之证。叶氏的诸多论说既继承了仲景蓄血证治思想,又丰富了治疗选方用药。

总之,《伤寒论》蓄血证的辨证论治思想、原则与方法以及后世医家在此基础上的发挥,对当今中医临床辨治外感病邪入血分病证,无论在理论方面,还是临床实践方面,均有极大的指导和借鉴作用,值得进一步研究探讨。

【本文来源:何新慧.《伤寒论》蓄血证辨治探析[J].河南中医.2012,32(8): 949-950.】

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