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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《伤寒论》太阳篇辩证思维内涵探讨  

2017-06-30 11:34:27|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景的《伤寒杂病论》开创了中医临床辨证论治之先河,早已成为中医界的共识。其中《伤寒论》太阳篇条文近全书二分之一,居各篇之冠。条文内容、体例多样:有论脉证者,有论病机者;有有论无方者,有有方无论者。初看似乎杂乱无章,但结合思维方法学进行分析,不难看出,太阳篇是一个井然有序的太阳证概念及其对应治法方药体系,其中蕴含着有启发意义的辩证思维内涵。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 太阳证的抽象概念

太阳证是伤寒病的初期阶段,太阳证内部各结构要素之间,以及与伤寒其他五证、类似证、患者的个体差异之间,均有着千丝万缕的联系,并作用和影响其运动变化,使临床表现纷繁复杂。这样,要认识太阳证,首先必须去粗取精,去异求同,抽取其基本的、共同的、主要的联系,而暂时去掉那些个别的、次要的联系。同时,将太阳证从伤寒病总体中提出来,相对静止,从而确定那些最能反映太阳证本质的脉症,形成太阳证的抽象概念,这就是太阳证提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。

脉浮、头项强痛、恶寒三症同时出现,不仅是伤寒初起病人的共有表现,更重要的是它们反映了太阳证的基本病机,即太阳证的本质。太阳主人身之表,营卫运行于其中,风寒侵袭,趋外趋表,故脉应之而浮;太阳之经,从头走足,行人之项背,经脉受邪,营卫不利,故头项强痛;寒性凝敛,风性疏泄,风寒合邪,寒胜则卫阳郁遏,风胜则腠理松疏,轻则恶风,重必恶寒。综合三症,风寒外袭,营卫失和,太阳证之实质昭然若揭。因此,清柯韵伯曰:“仲景作论大法,各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当脉证而表彰之。”(《伤寒来苏集·伤寒论注·太阳脉证》)

由于太阳证提纲是据基本病机选择的至当之脉症,因而只是单一、基本、一般地反映太阳证,而不求其全。如外感表证,发热是常见症状,若寒邪偏胜,外束肌表,卫阳被郁,一时不能舒展抗邪,可以不出现发热,故提纲证中未列入。太阳证提纲三症及其反映的基本病机虽然简单,却蕴含了伤寒病全过程一切矛盾的萌芽,潜在着太阳证发展转化的可能性。伤寒病全过程的根本矛盾,是风寒病邪与人体阳气的矛盾,在其初期表现为风寒与卫阳的矛盾,即太阳证的主要矛盾。邪正交争,邪胜正怯则病进,趋向严重;正胜邪怯则病退,趋向痊愈。太阳之邪内传,若胃阳不衰,抗争剧烈,病至极期,是为阳明症。若寒邪更胜,阳气虚馁,势必向太阴、少阴证转化,凡此皆与太阳证矛盾运动有关。

太阳证提纲,在思维中确定了太阳证的抽象概念。然而,由于思维抽象的需要,去掉了差异,割裂了联系,并且将运动着的疾病相对静止,这样,不可避免地具有一定的局限性。要从整体上认识太阳证,就必须将太阳证放入联系与运动中去考察,由抽象的太阳证上升为具体的太阳证。

2 太阳证的具体概念

太阳证的具体概念并非一、二条原文所能阐述,而是太阳证全篇以及其他篇包括太阳证本证、兼证、变证、疑似证等及其各证下包含的证候、病因病机、鉴别诊断、方药、治疗禁忌、传变、转归预后等有关内容的综合。分析太阳篇提纲证后众多的条文可知,它们并非简单的临床记录,而是结合太阳证的发生、发展转化过程,将太阳证内部各结构要素之间,主要病机与次要病机之间,太阳证与伤寒其他五证及类似病证之间,太阳证与患者个体差异之间的联系重新恢复,使太阳证以提纲症为起点,按照一定的逻辑顺序构成一个具有丰富内容的、具体的,与临床实际更为近似的太阳证。

病因风寒,病位在表,病性属实是太阳证的基本病机的结构要素。其中,最主要的是病因的差异,即寒邪与风邪,孰重孰轻,由此决定了太阳证的临床基本证型。太阳篇第2条“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”和第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”,分别提出因风邪偏胜所致的“太阳中风证”及因寒邪偏胜所致的“太阳伤寒证”。这两证的区分是太阳提纲症依据其内在联系上升的第一步。

次要病机是病邪通过人体联系干扰主要病位以外的脏器,导致后者暂时性的功能失调的过程和机制。太阳证不仅有基本病机,也有数量不等的次要病机。如表邪内扰,阻络则项背强几几;遇肺则喘;犯胃则呕;迫肠则下利,治法亦同中有异。如太阳伤寒兼经输不利之葛根汤证(第31条),太阳伤寒兼郁热之大青龙汤证(第38条),太阳伤寒兼水饮之小青龙汤证(第40条、第41条)等等。认识这些次要病机将有助于更深刻地认识太阳证病机的本质。

从临床角度划清太阳证与其他五证及类似证的界线,是从对立面认识太阳证本质的方法。所以,太阳篇第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”;第4条“伤寒一日 ,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐 ,若躁烦,脉数急者,为传也”;第5条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”;第6条“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”;第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,则从传变与主症着眼,指出了太阳证与阳明、少阳证,三阳证与三阴证,尤其是太阳证与温病卫分证的鉴别要点。而第166条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散”;第174条“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之”;第175条“风湿相搏,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”;第176条“伤寒脉浮滑,此表有热、里有寒,白虎汤主之”等,则论述了与太阳证及其变证表现可能类似的杂病中的某些证候,以示区别。

太阳篇阐述太阳证与患者个体差异的联系,着重于体质与既往病史。第38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”论素体阳盛,表郁较重之大青龙汤证;第102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”论脾胃素虚,复感风寒,先以小建中汤扶正之例;以及第111条“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”论用火劫发汗,体质不同,变证迥异之论,均示范性地提示了体质差异对太阳证发生、发展、转化影响。至于宿疾,可以使人体气血阴阳偏盛偏衰,或体内留邪。太阳篇举出有淋、疮、汗、衄、咽燥等疾者,虽有麻黄汤证,不可适用麻黄汤为例,说明太阳证与宿疾的联系,以示与无宿疾者本质有所区别。另外,该篇也提及病人性别、生活习惯等对太阳证的影响,如酒客病桂枝证以其内有湿热不宜与桂枝汤;妇人经期受病可成热入血室之证等等。

太阳证为伤寒初起阶段,临床表现常常不典型,容易误治。误治作为一种主观的外来干扰因素,对太阳证的影响非常明显,太阳篇有关论述不仅很多,分析也很精细,对误治后产生的各种情况都条分缕析。如第15条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。 若不上冲者,不可与之”;第149条“伤寒五六日,呕而发热者 ,柴胡汤证具 ,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”是原证不变,治疗不变;第26条“服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”;第70条“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤”;第103条“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈”;第185条“本太阳病初得病时,发其汗,汗先出不彻,因而转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也”等是误治后,邪传他经或成为合并证;更多的是误治导致的各种“坏病”,即转化为六经证候以外的变化。第16条“太阳病三日,已发汗,若吐、若汗、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”提出了“坏病”的概念及其治疗原则。

由上可知,太阳篇提纲症后众多的条文,按照太阳证本来的内外联系及其发生、发展、变化规律,从纵横角度勾画了一个立体的太阳证,亦即有着更丰富内涵的太阳证。

3 太阳篇中的辩证思维内涵

由抽象的太阳证到具体的太阳证,实际上是一个纯理论概念在思维上向临床具体概念回归的过程。其中蕴含着的最主要的辩证思维内涵,就是辩证逻辑的主要规律和方法之一,即从抽象上升到具体的方法。

所谓抽象,是将一个事物分别从广度和深度及其不同层次的各方面抽取对象的共同点,并将其确定下来的方法;具体,则是把许多抽象规定按确定关系,还原成与事物实际结构相同或相似的方法。从抽象上升到具体的方法,根据人类思维的一般过程,以反映客观对象不同方面的抽象规定为起点,依据事物的内外联系、结构及发展顺序,按照一定的逻辑顺序进行综合,多方面、多关系、多层次、多阶段揭示对象的深刻本质,从而认识、把握事物发生、发展、变化规律。《伤寒论》太阳篇,正是将太阳证提纲作为逻辑起点,依据太阳证自身及其与伤寒病其他五证、类似的病证、患病机体、误诊误治的内在联系,以太阳证发生、发展、转化为逻辑顺序,从多角度论述了太阳证的本质及其表现形式、治法方药、转归预后等,展现出一个全体、全方面、全关系、全层次、全过程的具体的太阳证及其对应的辨治综合体系。掌握太阳篇中这种辩证思维的特点,其价值并不亚于掌握其具体内容。运用这一方法研究《伤寒论 》乃至《金匮要略 》,可能更好地掌握仲景伤寒、杂病辩治的完整体系与精髓。当然,由于历史条件的限制,仲景运用从抽象上升到具体的方法是自发的,不完善的,加之当时对疾病的认识也受到历史、环境的局限,或者如后人对《伤寒论》进行多次整理编次等其他原因,太阳篇从抽象上升到具体的逻辑顺序是不够严谨的,对太阳证的认识也不完全,在运用现代辩证思维方法研究时,可以清楚地看到这些缺陷。

有着悠久历史的中医学,无论在理论还是在临床早就运用了科学思维方法。然而,由于历史的局限,中医的传统思维方法是原始的、朴素的,因而是不完善的,运用也多是自发的,由此产生了双重效应。如辩证思维方法的运用,一方面是中医理论体系能够形成与发展的重要原因;另一方面,当时思维方法的不完善也导致了理论体系的某些缺陷,阻碍了中医学的进一步发展。中医要现代化,必须重视思维方法的完善与更新,除了发掘中医特殊的思维方法以外,借鉴现代思维科学的成果仍不失为一条捷径。

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