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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《伤寒论》 发汗后不同变证的辨析  

2017-06-30 11:36:11|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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在《伤寒论》中,汗法为主要祛邪治法,而汗后又容易出现各种变证,故“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,正是仲景关于变证的核心思想,或有正汗而解,或有汗之不当出现的变证。不同的药物的发汗程度不同。不同体质的人对于发汗反映出的症状也不同,或伤津伤阳,或伤气伤血,或素体阳盛而径传阳明等。很多经方研究者在习惯上通常把“发汗”作为病因讨论,而本文将以 “发汗”作为病机来整理发汗后变证的规律,总结出导致不同变证的原因,为临床提供参考。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1.伤津液

在《伤寒论》汗法条文中,因汗后津液被伤而出现的变证横贯六经,是最普遍的,也是最直接表观可见的。汗法多以辛温发散的药来开其腠理,如麻黄汤、大青龙汤等,若汗之不当则体内正常的津液直接从气门蒸迫而出,全身各个部位便会有不同的病理表现,如出现“小便不利”、“渴”、“大便难”、“躁”、“烦”、“谵语”、“四肢微急”、“痉”等,或单一出现或交相出现。由于部分条

文除伤津液外,还有因此致伤阳或者伤阴等,为便于对比分析,在此仅讨论单纯伤津液的条文和变证,而由伤津致伤阳、伤阴等则归于伤及较深层次的部分在后面讨论。接下来将对这些较典型的症状逐一分析。

1.1 渴

第26条云:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

”大烦渴者,是心烦之甚,口渴之极也,知汗后胃中津液耗伤之甚,遂外邪入里化热而成阳明病,故柯琴云:“此太阳转属阳明之病,因有此亡津液之病机,成此胃家之病根也。” 同样导致“渴”的条文还有第71条前半部分、第137条。第137条云:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。”本条亦为汗后重伤津液

,但发为结胸,知其为邪热乘势入里与水邪互结,遂阻津液上承才致渴。将第26条和第137条对比,同样为汗后伤津,邪热入里,但渴的程度及兼症皆不同。究其原因在于前者因发汗导致伤津程度更重或平素为阳热津亏之体质,而后者是素有水饮结于内,即有痼疾。由此我们可以总结出汗后出现不同变证的原因可以有: ①发汗程度不同; ②平素体质不同;③有无痼疾。这些原因在下文也可以得到佐证


1.2 小便不利

第59条云:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。”虽先下后汗,均耗伤津液,此条因汗后津液不足以灌于下焦导致小便难出的代表。因相同病机导致小便不利的还有第20、233条和第71条后半部分。而第28条桂枝去桂加茯苓白术汤证,虽也是服桂枝汤汗后小便不利,但其是因原有水饮内停所致,故不在讨论范围。

1.3 大便难

第179条云:“少阳阳明合病,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”本为二阳合病有阳盛伤津之势,反发汗利小便直伤其津液,致胃中津液不足,体内津液不布而肠燥无以润大便,故大便难。有“大便 难”相同病机的还有第70、137、218、254条。而第203、250条出现的是 “大便硬”,而究其原因仍是胃中津亏,肠燥致便干。不明言 “大便难”,故仍有便硬而可自下的可能,说明燥实程度

大便难为轻,其病机亦是因发汗致伤津程度的不同。

1.4 四肢微急

第20条云: 桂枝加附子汤证因“发汗,遂漏不止”致 “四肢微急,难以屈伸”是由于汗后伤其卫阳而汗漏不止,津液骤伤,而不能濡养四肢肌肉,筋脉不利而出现四肢拘挛,屈伸不利,若更进一层,则是第85条的“疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”。痉为筋脉拘急、项背强直,因疮家平素气血不足,本有痼疾而汗出伤其津液,营血亏虚,筋脉失养。但这两条的兼症亦不同,因前者除伤津液

外还先伤卫阳,后者为气血不足之体,佐证了上文提及的原因之体质不同、有无痼疾,且患者是否仅为单纯的伤津。

1.5 躁烦

第48条云:“二阳并病……若发汗不彻,不足言,阳气拂郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得……”本条躁烦是因汗出不彻,表邪闭郁,周身不适而产生的自觉症状。此时邪气尚停留在太阳而未传阳明,说明伤津的程度还不深,不能径传阳明。第203条:“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此比大便硬故也。” 以亡津液,胃中干燥,致大便无津液所润而变硬,浊热上冲而致烦。此条比前两条津伤更重,为阳明腑实之证。故亦可佐证发汗致伤津程度及变证不同。同样病机的还有第71条,在这里不赘述。

1.6 谵语

第142条云:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间,肺俞、肝俞,慎不可发汗; 发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”本条为太阳少阳并病,病邪有渐入里之势,若发汗则会伤及胃中津液,令两阳邪入里化热,扰及神明而发为谵语。同样病机的还有第219、221、265、267 条,其中第219条是 “三阳并病”,第221条是“阳明病”,第265、267条

是 “少阳病”。这说明谵语是在病邪入里化热过程中或已入里化热,热邪偏盛所致。因谵语是已扰及神明的表现,故为伤津液中的重症。而它比以上症状深重的原因,不外乎发汗致伤津程度更重或者患者平素为阳盛津亏之体。

2.伤阳

《伤寒论》中因发汗致阳气受损的条文数目仅次于伤津液。伤阳是病变由表浅入里的表现。由于阳易随汗泄,故五脏六腑之阳气皆可因发汗而被伤,如心、肾、胃、脾,所致的变证便呈多样化,而不像上述讨论伤津液症状集中。所以按所伤及不同脏腑阳气来分类讨论更有条理性,能更加清晰明了地进行对比分析。

2.1 膀胱阳气

太阳病,汗之不当则伤津液,津伤易化燥,循经变证,故易伤太阳膀胱之阳气,膀胱气化不利,则水停而小便不利,阳气无蒸腾则津液不能上滋故烦渴。此渴为水入而不得解,水蓄下焦,即成以“小便不利,微热消渴”为主要表现的五苓散证。如第71、72、73 条。

2.2 脾阳、胃阳

第89条云:“患者有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”患者平素脾胃虚寒,是为痼疾,外感寒邪应温中解表,若反峻汗,则损伤胃中阳气,胃气不和则上逆而呕吐,与第 380 条相似,皆在脾胃阳虚的基础上发汗使胃阳更伤,又因脾胃虚寒而寒水内停,胃气上逆则哕。若胃中无物,又发汗损伤膈阳和胃阳,汗后胃中津伤化燥,无形邪热上扰胸膈,则形成第76、78条的栀子豉汤证。胃中阳气受损,胃不

和则气机上逆,可因胃中有蛔虫而吐,或因胃中有水而哕,或无形邪热上扰而虚烦不得眠。第67条茯苓桂枝白术甘草汤证,因吐下后脾阳受损,发汗,阳随汗泄,邪之所凑,其气必虚,故而更伤脾阳,脾主四肢肌肉,阳虚而运化无权,水运失司而水饮浸渍筋肉,故筋脉肌肉失养,出现筋肉动惕,身体震颤动摇等症状。

2.3 心阳、肾阳、心肾阳

第64条云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按,桂枝甘草汤主之。”汗为心液,津液通过阳气蒸化成汗,故过汗则心阳随之外泄,空虚无主,所以心悸,心阳虚故喜按以自救。“君主以明,相火以位”,若心阳伤更甚,则可更进一步损伤肾阳而成心肾阳虚之变证。第65条以心阳虚为主,心火不能下达于肾而制水,肾阳轻度损伤,水蒸化不足,停于脐下,并欲乘心阳虚上逆,故现脐下动

悸,欲作奔豚。若心肾阳虚更甚,则可见第75条手叉自冒心和肾气不能上承而耳聋,阳虚不能行水而喘等症,或者第88条心阳大脱,恍惚心乱,又肾衰于下而小便后阴中涩痛等症。肾阳为一身阳气之本,阳损之甚,则主要表现为肾阳虚衰。如第82条真武汤证,若发虚人之汗或发汗太过,则会损及少阴肾阳。肾阳亏虚,虚阳外越故而发热,肾阳虚则无以制水,水失常道而出现其他症状。第61条“昼日烦躁不得眠,脉沉微,身无大热”,皆因肾阳大伤,阳虚而阴寒偏盛,虚阳外越,其烦躁与三阳证之实热烦躁不同,此乃虚烦。同为伤阳,因病位不同而有不同的表现,而之所以有伤阳部位不同,从上述分析中可看出有以下原因: ①体质不同; ②发汗致伤阳程度不同;③有无痼疾;④脏腑的生理病理特性不同。

3.伤阴

第62条桂枝新加汤证,脉沉迟,沉主里。经曰:“迟者,营气不足,血少故也。” 

所以此时病机主要在里,发汗后损伤营阴,不荣则痛,故出现身疼痛或身疼痛更甚。成无己云:“汗后身疼痛,邪气未尽也。”邪气要有出路,故在用人参芍药生姜益气和营的基础上用桂枝汤微发汗使邪出正复。

4.阴阳俱伤

第68条云:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”汗,生于阴而出于阳,汗出太过,阳气外泄,“反恶寒者”知此时必有阳虚,内伤阴津形成阴阳俱虚之证。第69条,茯苓四逆汤证,本条文独言烦躁一症而用了四逆汤,其烦躁应是虚阳浮越。发汗后,伤阳伤阴,故而病机发生变化而成阴阳俱虚之证。68条 “病不解”而69条“病仍不解”可测知伤阳伤阴程度的不同可能与发汗前病程长短不同有关。病机相同的还有第60、87条。第211条“发汗后,脉短”,可知其气血不足,又阳随汗泄,阳亡阴竭,心神无主,故发谵语。发汗损伤阴阳,可因其体质、病程及发汗的轻重不同而有不同变证,然阴阳为一身之本,若损及阴阳则多难治,故须慎防阴阳俱损。

5.体质因素

疾病是发展的,一直处于正邪交争中。而发汗导致的诸多变证,与病邪、发汗的程度,脏腑生理病理特性不同等固然密不可分,最终要归咎到正邪。而汗法作为介导病机而引起了各种变证,根本原因还是正邪的存在。经曰:“正气存内,邪不可干。”邪之所能凑,最根本的原因是体质。考诸《伤寒论》条文,发汗后因体质因素而出现各种变证的条文散在于伤寒论各处,而以第83至89条最为典型。

第83、84、85条之“咽喉干燥者”、“淋者”、“疮家”皆本是阴虚有热之体,若误汗则会出现“便血”、“痉”等变证,即津液更伤,邪火更旺。第86、87条之“衄家”与“亡血家”皆为血虚之体,若发汗则筋脉失养,出现“直视不能眴”,即更伤阴精,或是出现“寒慄而振”,知阳气更伤。由于阴精伤而导致阴损及阳,最终发展为独阳不长。第88条之“汗家”平素易汗出,表阳先伤,发汗阳

气更伤,汗为心液,动伤心液,心神失养则心悸。阳气与津液不得濡养于下则阴疼。第89条“患者有寒”,发汗后胃更寒,吐蛔是因胃寒不能受纳食物,胃气不和则上逆而呕吐。更伤阳气所致。

从上述可看出,当阴液不足则易出现动血之象。动血后则会出现如第87、88条的伤阳之象。而如89条,患者有寒,即平素阳虚,发汗则会更伤阳气。可见汗法使用不当就容易从伤津液发展到伤阴血,伤阳气。而各种变证的出现则是素体阴阳气血津液盛衰的具体表现,故而体质是其根本原因。所谓正邪交争,体质即是正气,而邪气可以是新病也可以是患者痼疾,痼疾也可以看成伏邪的一种。新邪引动伏邪,而出现正邪交争。更需我们多番思考,在此不作阐述。

6.总结

由上文分析可知道发汗后导致不同变证的原因,最主要的是体质,其次有发汗致伤阴阳气血津液程度不同,及有无痼疾,还有脏腑生理病理特性不同等。张仲景将中医体质理论灵活运用于临床,显示了体质在说明个体对发汗病机的易感性、耐受性、发病倾向性,乃至于把握发汗后转归具有广泛的临床意义。人是一个有机的整体,在临床上应综合考虑体质、脏腑生理特性等,加强对疑似病证的鉴别以及积累误治变证处理的经验。应将 “发汗后”作为病机看待。不能拘泥于患者之前是否经过发汗,将发汗作为普遍性病因看待。仲景在误汗变证提出的方证是以法示人。具体方证需要具体分析。临床上更应谨慎病机,根据患者体质,既往情况以及刻下症状进行分析,才能随证治之。

【本文来源:陈柏行,陈一鸣,廖晓君.《伤寒论》发汗后不同变证的辨析[J].四川中医.2015,33(9):10-12.】

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