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走过四季--百花百草百药

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《伤寒论》真武汤证理论探讨  

2017-06-30 11:53:55|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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真武汤证在《伤寒论》凡两见,第82条云:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”第316条云:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”真武汤方: 茯苓、白芍、生姜(切) 各三两(各9g) 、白术二两(各6g) 、附子一枚(炮,去皮,破八片) (9g) 。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服( 现代用法: 水煎二次温服) 。真武汤基本病机为少阴阳虚水停,然两条原文所述病证不一,属于“异病同治”范畴,兹对此作一肤浅探讨。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 第82条真武汤证

本证为太阳病发汗不当而致。发热,乃水气内停,郁于肤表,太阳主表,统摄营卫,水气内停,太阳经气不利,郁而发热。《灵枢·本脏》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”故水气内停,影响三焦、膀胱之气化,从而导致肌表营卫不畅而发热。陈明教授认为,发热一症,并非真武汤证主症,临床有无发热并不影响使用真武汤。

心下悸有二种理解,一为心悸,乃水气凌心所致。阳虚不能温化水寒之气,水饮凌于心而出现心悸,这种现象刘渡舟教授称之为“水心病”,可出现于慢性心衰病程中。二是“心下”指胃,“心下悸”可理解为胃中悸动,临床诸多水气病证中常见,肾阳虚水气上犯于胃,便会胃中悸动。心悸也好,胃中悸动也罢,都是水气上泛所为,均为真武汤证之特点。

头眩,乃水饮内停,清阳不升,蒙蔽清窍所致。临证可见天旋地转,如坐舟船。若阳虚较甚而病及命火者,其眩晕必伴跗肿,小便不利,心悸,四肢逆冷或四肢沉重疼痛,或下利,便可用真武汤温阳利水。周绍华常选用真武汤治疗阳虚寒饮上犯头窍所致眩晕,陈明教授也常用本方治疗美尼尔氏综合征,疗效较佳。值得指出的是,本证见身瞤动、振振欲擗地的表现。身瞤动是指身体之筋脉、肌肉跳动,不由自主;振振欲擗地,形容身体振振摇动,几乎欲扑倒于地,亦类似美尼尔氏综合征或小脑共济失调。陈明老师认为,本证表现为“悸”“眩”“瞤动”“振振欲擗地”,体现了一个“动”的特点,《素问·阴阳应象大论》说“风胜则动”,所以真武汤证也有肝风内动的表现。那么水气上泛为何能导致肝风内动呢? 乃水气上泛,浸渍肝木所致。盖肾属水,肝属木,水涵则木荣,水亏则木枯,然而若水气内停,也可以导致肝木功能异常,出现肝风内动之象,水能涵木,亦能浸木,水不涵木,肝阳上亢可致肝风内动;而水气浸渍肝木,木气不条,同样可以致此,陈明老师谓之为“水肝病”。可见于脑血管病、中风偏瘫后遗症、肌肉瞤动等病证,凡因水气内停者,用真武汤治疗都有很好疗效。

2 第316条真武汤证

少阴病二三日至四五日,出现“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”,便断定“此为有水气”,这是少阴阳虚,水气内停,浸渍脾肾的结果。我们可以将本条所述症状分为两组: 腹痛、四肢沉重疼痛为一类;小便不利、自下利为另一类。不难看出,第一组证候所述病位有二: 腹部和四肢,与脾最为相关,为脾阳不足,水气内停所致。脾阳不足,寒邪凝滞于腹则腹痛;水湿泛滥于四肢,则四肢肿胀、沉重或疼痛。另一组证候表现为二便,小便不利,大便溏泻,此乃肾阳虚衰,水气内停所致。二组证候合而观之,可知其病机关键是在脾肾二脏,这与第82条真武汤证病位在心肝有不同之处,然皆为阳虚水气内停所致,故曰“此为有水气”。临床运用时,要切实抓住这个病机关键。

3 第316条或然症

伤寒论》乃辨证论治之祖,非常重视辨证用药,证不同,选用的主药也就不同,主证反映了疾病的主要发病原因,并决定治疗原则和主方用药。而或然症是指在除疾病主证外还可能出现的其他一些病证,反映了疾病的不稳定性,临床上也决定着主方药物的加减应用。

伤寒论》中有5个方证出现“或然症”,计为小青龙汤证、真武汤证、小柴胡汤证、四逆散证和通脉四逆汤证,因此在每个方证后面就有了相应的药物加减。可以看出,如果将这几个方证归类的话,小青龙汤证、真武汤证可归为水饮证,小柴胡汤证、四逆散证可归为气机失调证,通脉四逆汤证则为阴阳格拒之证,所以当身体出现复杂、不稳定的症状时,临床可以多从水饮、气机失调或寒热真假方面考虑。尤其是水饮,变动不居是其特点,所以致病广泛且不稳定,临床遇此,从水饮论治或获良效,也许这就是《伤寒论》或然症给我们的临床启悟。

4 阳虚水停小议

水液代谢虽然需要诸多脏器的参与,但其代谢形式则一,那就是水必须转化为气,才能被人体吸收利用,而要将水液转化为气,必须体内的阳气鼓动蒸化,此过程谓之“气化”。因此,若体内阳气不足,则就会气化不足或不利,水不能有效地转为气,就会停留在身体的某一部分而成为邪水。肾阳为一身阳气的根本,因而阳虚水停往往为肾阳虚弱所致,肾能主水,也主要是肾阳的蒸腾气化作用,一旦肾阳不足,水气不化,即会内停,且易泛滥于全身。如水气上冲射肺,就会导致咳嗽、气喘等多种呼吸系统疾病;水气上冲凌心就会出现心悸、胸闷等,如充血性心力衰竭、慢性心力衰竭等心脏疾病。水上冲攻于胃则出现恶心、呕吐,如尿毒症的呕吐等。水上冲犯头窍则会见“头眩”、“振振欲擗地”等,像美尼尔眩晕综合征属于此范畴;严重者,水上冲清窍,还有可能会导致脑水肿;水外泛于肌肤则会“身瞤动”,甚则出现水肿。肾与膀胱相表里,如果水蓄于膀胱,则出现小便异常或小腹胀满。因此临床上一旦出现少阴阳气不足,就会产生一系列的水液代谢失常的疾病,所以真武汤运用范围相当广泛,凡符合阳虚水停病机者,皆可使用。

5 真武汤方组方特点分析

真武汤组成不难发现,本方药物分别针对不同的水液代谢器官,附子温补肾阳,白术健脾燥湿,茯苓渗利膀胱,生姜发散肺胃水气,芍药走三焦而活血利水。

附子性味辛热,其特点是能通行十二经,人体内外上下阳气,附子皆可温之,但重点是温补少阴心肾阳气,临床上常用于心衰及肾衰病证。配伍茯苓、白术等,能化气行水。故张锡纯称附子“能升能降能内达能外散”,补阳气之不足,起少阴之沉寒,复气机之畅行,为治里、扶正、祛寒之要药,实可谓“开辟群阴,迎阳归舍”,“果有真寒,无所不治”的强势之药。《本草正义》中曰:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而出表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”但附子含乌头碱,可因服用不当而引起中毒,在剂量和病程使用中尤需注意。孙元莹等报道: 导师张琪教授经过大量实践发现,凡症见面色苍白、心悸气短、咳声不扬、口渴不欲饮,四肢不温,尿少便溏,下肢浮肿,舌体胖嫩,舌质紫黯,口唇爪甲青紫,脉沉细或沉涩而结代,辨证为肾阳不足,寒水上凌于心肺,治以温阳益气活血,以真武汤加活血、益气之品治疗大量充血性心衰效果满意。

白术苦温,健脾燥湿,温补中焦以制水,《黄帝内经素问·至真要大论篇第七十四》中曰“诸湿肿满,皆属于脾”,故用白术健脾燥湿,令脾恢复转输功能,以绝水湿之源。尤其是配伍附子,能加强温肾益脾,温化寒湿之功能,使肾阳气化水行之功效更强。

茯苓性平、淡渗利湿,渗利膀胱,为治水要药,又可健脾宁心。有人还认为,茯苓色白能入肺,助肺通调水道,下输膀胱。因此治疗重度水肿时可用至120g,配伍白术,健脾与祛湿二功皆强,堪为绝配。

生姜辛温,走而不守,温肺散水,并助附子温阳祛寒,又伍茯苓、白术以温散水湿。真武汤配伍生姜,其意并不在解表,而是发散肺胃水气,并能温经散寒,令水从表而解。

芍药,《神农本草经》记载:“芍药气味苦,平。主邪气腹痛,除血痹、破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”可知白芍入血分而利水。又芍药酸柔入肝,肝主疏泄,能输布水液,肝之气机疏泄适度,上达使心气宣通,肺气宣降,下达使脾气健运,肾气开合有度,从而保证水液的正常运行、输布、排泄,小便得以畅通。这说明芍药走三焦,具有显著的利尿功能,间接起到利水的作用,发挥气行则水行的作用。《黄帝内经素问·灵兰秘典论篇第八》中曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”芍药上中下并行,决渎于三焦,从而通利水道。再者,芍药微寒,可缓和姜、附辛燥之性,使利水而不伤阴。王东等认为,芍、附相配,一凉一温,一酸收一辛散、一敛一行,则走守相合,刚柔相济,以芍药反佐防烈,调气血,和阴阳,理虚实,代表方如真武汤。

总之,真武汤证在《伤寒论》中有两见,第82条真武汤证是太阳病之变证,是由太阳病转化到少阴病,由肾阳虚水停导致肝风内动和水气凌心,出现“水肝病”、“水心病”等;第316条真武汤证开始即为少阴病,少阴阳虚,水气泛滥,浸渍脾肾,从而导致四肢肿胀甚或疼痛,二便异常。然无论本证是由太阳病转化而来,还是开始即为少阴病,其病机均为阳虚水气内停,抓住这一点,临床即可灵活使用真武汤。

【本文来源:黄丽芳,陈明.《伤寒论》真武汤证理论探讨[J].中华中医药学刊.2016,34(1):30-32.】

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