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走过四季--百花百草百药

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《伤寒论》栀子豉汤证病机探讨  

2017-06-30 11:06:11|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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栀子豉汤是《伤寒论》中的常用方剂,在书中出现6次,分别是太阳病篇的第76、77、78条,阳明病篇的第221、228条,厥阴病篇的第375条,属栀子豉汤类方的首方,可见在当时,栀子豉汤及这一类方剂在临床上的应用是非常广泛的。但是在现代临床应用中,相比桂枝类、柴胡类、泻心类等方剂广泛的临床运用和良好的临床疗效,栀子豉汤类方剂的临床运用却显得微不足道。而对于栀子豉汤证的病机分析和栀子豉汤的临床应用,无论是在历代注解《伤寒论》的著作中,还是在现代各种中医期刊的报道中,记载均非常少。笔者认为造成这种局面的根本原因主要是对栀子豉汤证的病机认识不够精准,不够全面。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 前人对栀子豉汤证病机的认识及其不足

成无己是历史上注解《伤寒论》的第一人。他在《注解伤寒论》中对第76条做出如下注释: “发汗吐下后,邪热乘虚客于胸中。谓之虚烦者,热也。胸中烦热,郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者,则喜睡。今热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。心恶热,热甚则必神昏,是以剧者反覆颠倒而不安,心中懊而愦闷……与栀子豉汤以吐胸中之邪。”他对其余5条的病机也定位于邪热客于胸中。自成无己以降,栀子豉汤就被认定为吐剂,用来治疗热郁胸中而致的虚烦,而“心中懊憹”与“反覆颠倒”则用来说明虚烦之剧者。后世医家大多持此观点,现代教科书中也多认为栀子豉汤证的病机是无形之热郁滞胸膈,热扰胸膈,心神不宁。后世的方有执、王肯堂、张卿子等均因袭成氏之说,但又未如出一辙———对第6条原文的病机说法均定位于一处———热扰胸中,如方有执在其《伤寒论条辨》中曰: “虚烦不得眠者,大邪乍退,正气暴虚,余热闷乱胃中,干而不和也。剧,极也。反复颠倒心中懊憹者,胸膈壅滞不得舒快也。”方氏时曰“胃中”,时曰“胸膈”,辞意散漫,说法虽有中的,却不相连贯,缺乏条理,且方氏对6条经文未综合分析,使人难见统一病机。成氏之说虽统一,但对病机的概括尚不全面,也未点出其基本病机。

笔者认为,6条经文所述证候虽有不同,但是既然皆为栀子豉汤所治,其基本病机必定是一致的,而这一病机与栀子豉汤的功效也应该是一一对应的关系。近代名医刘渡舟认为运用经方关键在于抓主证,其实归根结底也是要抓住“主证”下面掩藏的基本病机,如此才能以不变应万变。所以说“主证”和病机在逻辑上也是一一对应的关系。本着基本病机、主证和功效彼此对应、三点一线( 如同射击) 的思路,笔者对栀子豉汤证的病机再做如下探讨。

2 栀子豉汤证病机再探

将6条原文从书中拿出放在一处,便不难看出栀子豉汤证多出现在发汗或吐或下之后,且更多是出现在下利之后,而发汗吐下皆能损伤胃肠津液正气,尤以下法为甚,所以说胃中津液受损,胃气亏虚,是栀子豉汤证产生的病理基础。《灵枢·营卫生会》曰: “中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液。”中焦乃脾胃之所居,脾胃又为气机升降的枢纽,所以在中焦脾胃受伤的同时,必定出现中焦气机不利。胃中空虚,中气不利便是栀子豉汤主证产生的基础。

纵观6条原文并参考前人经验可知,栀子豉汤的主证是“虚烦”和“心中懊憹”。由这两个主证即可得出栀子豉汤的基本病机。汗吐下后胃中津液受伤,属阴伤,阴伤则虚热内生,若外有表邪,汗吐下后表邪未尽,则在表之邪热亦趁虚而入,化为内热,热居胃中,中气更为之不利。胃中郁热,炎上扰心,则出现心烦症。中气不利,则心火不能畅达于下,肾水亦难畅达于上,而致心肾不交,心肾不交则“虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒”。

故6条经文中,3条明言有烦,余3条亦可推知有烦证。参看第375条: “下利后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也。”发汗吐下后,胃中已虚,又据“按之心下濡”,可知并无结实,则知烦为虚烦,其余各条皆有相同的病理基础,故烦亦属虚。由上可知此时的病机已经包含胃中空虚,邪热内郁,上扰心包,心神不宁,中气不利,心肾不交。而另一主证“心中懊憹”在《伤寒论》中除了见于栀子豉汤证的第76条、第221条、第228条外,还见于大陷胸汤证 (第134条) 、阳明湿热发黄证(第199条) 以及大承气汤证(第238条) 。

将以上条文综合起来看,我们可以发现,除第199条外,“心中懊憹”一证皆出现在“下”后,而第199条由“无汗,小便不利”也可知此时胃中空虚,津液已伤,所以“心中懊憹”是在胃中空虚的条件下产生的。胃中空虚,虚热内生,进而热扰胃中,故产生“心中懊憹”一症。后世多纠缠于“心中”二字来讨论其病位,其实懊憹作为一种自觉症状,必定会为君主之官的“心”所感,病人也会描述为“心中”如何,就如同心中大怒或心中忧愁一般,并非病位一定起于“心中”。所以,“心中懊憹”是起于胃中,感于心中之症,其病位应是在“胃中”,按今天的理解应是在胃脘部而非前人所说的胸中。“心中懊憹”起于胃中,“虚烦”则是起于心中,故二者是两种不同的临床表现,但两者皆感于心,且心胃位置相近,单从字面理解并不容易分清,所以前人也多误认为“心中懊憹”为“虚烦”之甚者。

历代医家对“心中懊憹”症状的解释皆不甚明晰,成无己释之以“心中懊懊恼恼,烦烦憹憹,郁郁然不舒畅,愦愦然无奈,比之烦闷而甚者”,或认为其实乃胃中嘈杂,然嘈杂之症亦不甚明了,难以形容。根据胃中空虚,热郁扰胃的病机,用空心食蒜喻之则更加贴切。综合以上两主证可知,栀子豉汤证的病机是胃中虚弱,邪热内郁,郁热扰胃,心中懊憹,上扰心包,心神不宁,中气不利,心肾不交。其中胃中空虚,胃气虚弱是栀子豉汤证产生的前提,邪热内郁,郁热扰胃,炎上扰心则是两种主证产生的直接原因,胃气虚弱,中气不利,心肾不交则贯穿栀子豉汤证始终,故栀子豉汤证的基本病机是邪热郁胃,中气不利,心肾不交。中气在中医理论中占有很重要的地位,对理解中医至关重要,中气需要中和,中气不和就会产生疾病,故《素问·逆调论篇第三十四》说: “胃不和则卧不安。”《圆运动的古中医学》中曰:“五行融合,只见中和,不见五行。五行一见,便失中和,便是病了。”在栀子豉汤证中,一见虚烦,火象外显,则知中气失和。正常的脉象多描述为从容和缓,亦称之有胃气,其实有胃气就是有中和之象。所以说中气不利是基本病机中的关键点,贯穿了整个栀子豉汤证,是理解整个栀子豉汤证病机的枢纽。第 77 条的“胸中窒”,第 78 条的“心中结痛”,皆是由于中气不利,上下不能交通所致。

从栀子豉汤的配伍意义中也可推知栀子豉汤证的基本病机。栀子豉汤方只有栀子和香豉两味。《神农本草经》认为栀子: “味苦寒。主五内邪气,胃中热气,面赤,酒炮,皶鼻,白赖,赤癞,创疡。”唐容川的《本草问答》对栀子的认识是: “栀子味苦象心包,故泻心包络之火……正治心中烦热之药……故仲景治心中懊憹,必用栀子淡豆豉汤。”故栀子是正入心包之药。香豉即今之淡豆豉,唐容川在《本草问答》中解释道: “豆为肾之谷,蒸发为豉,能升肾中水阴,以降心中之热……”《素问·金匮真言论篇第四》曰: “北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾,故病在溪。其味咸,其类水,其畜彘,其谷豆……其数六,其臭腐。”

方中用的豆豉是正入肾经之药。在十二经脉循环中,足少阴肾经和手厥阴心包经相连,并交接于胸中,而栀子入心包,豆豉入肾。栀子苦降,散心包之热(心为君主,不受邪气,心包代受) ,引心火下行; 豆豉辛寒,既能宣散肾中郁热,又可引肾阴上交于心,使心肾得交,上下相交,化生中气,中焦气机亦得以疏利。且豆豉能生水液,故能滋养受损之胃阴。又栀子入胃,主胃中热气,可去胃中邪热,胃热既去,更益上下交通,则中焦温暖和顺之气得复,病人则复能食。所以栀子豉汤具有去胃中邪热,恢复胃气,交通心肾之功效,正与栀子豉汤证基本病机相应,即所谓证治相应。

栀子豉汤类方剂用法后皆有“得吐者,止后服”之语,后世据此以为吐剂,这其实是胃气恢复的标志,因胃气正常状态下是温暖和顺的,所谓“胃气以通降为顺”。服汤后邪热已去,上下交通,中气得复,此时再给予苦寒之栀子,必会遭到胃中已复之正气的抗拒而致呕吐。这从反面也说明,栀子豉汤是恢复胃气,去胃中邪热之剂。古人云: 药以去邪,食以养正。仲景先师注重对胃气的恢复,而不是滋养,故对少气者,也仅仅是加了一味甘草而已。这也说明了仲景先师的立方大法是恢复胃气,故栀子豉汤中只用栀、豉两味药,虽有阴虚气虚之象,却并未应用补阴益气之药,只待中气恢复,则以食自养,如此更益胃气。

通过对栀子豉汤证病机演变的分析,可知栀子豉汤证的基本病机为邪热郁胃,中气不利,心肾不交,从其组方、功效分析,则明晰了栀子豉汤是一首去胃中邪热,恢复中焦胃气,交通心肾的方剂。由此,也管窥了仲景先师理法的精当和立方的宗旨。

【本文来源:宗涛.《伤寒论》栀子豉汤证病机探讨[J].河南中医.2012,32(11):1421-1422.】

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