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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

柯雪帆教授《伤寒论》研究札记  

2017-06-30 14:41:31|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 [原文]伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

  甘草四两,炙生姜三两,切人参二两,生地黄一斤,桂枝三两去皮,阿胶二两,麦门冬半升去心,麻仁半升,大枣三十枚擘。上九味以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

  注:上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下,第177条。

  [体会]

1 关于此条经文中的“伤寒”二字

  一般认为,炙甘草汤能治脉结代、心动悸,即心律不齐,而忽略本条经文中冠首的‘伤寒’二字。初余亦未曾重视,用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐,疗效或佳或不佳。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年,病毒性心肌炎发病较多,其后遗症大多为心律不齐,余用炙甘草汤治疗,往往取效,效之速者一剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起,乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒,即《素问?热论》:“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文,乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者,非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无,而是十分重要。再回过头来,整理自己所治心律不齐之医案,发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳,对于风湿性心脏病之心律不齐有小效,对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影,应该遂字研究,联系临床实践,必有所得。

2 关于脉结代与心动悸

  有些病人主诉心动悸,并且十分明显,一有触动即行发作,声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安,夜不成寐,心情烦躁,余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者,必须仔细诊脉,察其是否有脉律不齐(脉结代),如无脉结代,即为心脏神经官能症,但有心动悸之感觉,并无客观之心律不齐,这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证,或为心血虚、心神不宁,或为心肝火旺,或为心肾不交、水火不济,另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解,不可割裂,而脉结代较心动悸尤为重要。

3关于脉结代

  中医古代对心律不齐有一定认识,如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉,并有具体的治法,相与联系。(《金匮要略》亦有不整脉的记载)如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤(伴有恶寒者加附子);脉促而手足厥逆者用灸法;脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是,仍限于古代的水平是十分不够的,今天,有条件应用现代医学检查心脏的仪器,如EKG(心电图)、HOLTER(24,48,72小时动态心电图系统)、心脏彩超等,可进一步明确心律不齐的性质,选择针对性更强的方药治疗。就笔者个人的经验而论:如EKG提示为心房纤维颤动,中医脉诊属于不整脉,不仅有促、结、代脉,而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击,使之恢复正常心律,中药达不到迅速恢复的效果。慢性者,心房内已产生大量瘀血成块,此时不宜复律;复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律,而宜用益气温阳、健脾利水,以改善心脏功能,控制心力衰竭。可以适当应用活血药,其目的不在于化掉心房中之瘀血块,而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤,根据这一指导思想,用真武汤、五苓散合参附龙牡,均取得满意疗效,能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏,即使出现二联律、三联律或成串,即使24h早搏出现次数多达20,000以上,用大剂量炙甘草汤,适当加减变化,大多能取效。如EKG发现房室阻滞,则炙甘草汤效果不佳,应另外用药(将另文分析)。如属偶尔出现的早搏,中医古代(张景岳《景岳全书》)便认为属于正常,可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之,不可一见脉结代都用炙甘草汤,可惜助现代诊断技术加以进一步分析,分别论治之。

4 关于炙甘草汤的配伍

  炙甘草汤方中共有10味药,5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒),5味是滋阴养血的药(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。这不是随便掺合,而是具有辨证法的思想。这阴药与阳药、补气药与养血药相配方法,清?张景岳将其归纳成这样两句话:“善补阴者必于阳中求阴,阴得回升而泉源不竭;善补阳者必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷”。道出了阴药与阳药之间的辩证关系。就炙甘草汤而言,阴药与阳药不是半斤八两,而是以滋补阴血为主,通阳益气为辅。二者的关系既联系密切,又主次明确。

5 关于炙甘草汤中的药物

  炙甘草汤方10味药中有几味颇具特色,与疗效着实有关,必须说明如下:

  清酒是什么酒? 东汉时候的清酒就是农民自酿的米酒,冬季刚酿成时酒呈奶色,正如陆游诗中所说的“莫笑农家腊酒浑”,就是指奶色的米酒,储藏到来年春天,酒精度数略为增加(约20'左右),色澄清,称为清酒,目前日本仍有清酒之名称。东汉时中原地区还设有高梁酒;高粱酒是由蒙古地区传入中原的。

  现在临床使用炙甘草汤时,应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中,浸一定时间再煎,服药时已无酒味,不是直接吃酒,也不是吃药酒,而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后,再加煎煮,酒精挥发,所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过,如不加酒,效果较差。目前,如无清酒,可用黄酒代替,但用量酌减,因黄酒的酒精含量高于清酒。

  生地黄不等于大生地 古代将地黄分为三种:新鲜的称生地黄,晒干的称干地黄,制过的称熟地黄。张仲景在肾气丸中用的是熟地黄,相当于现在的熟地;在薯蓣丸中用的是干地黄,相当于现在的生地;在炙甘草汤中用的是生地黄,应是现在的鲜生地。有些中医论著中误称为生地,是不准确的。

  炙甘草汤中用的是鲜生地,所以用量很大,为东汉时的1斤,相当于现行公制的250g。可惜近来上海等地药店;均不备鲜生地。被迫改用生地(干生地),对疗效有些影响,用量可改为50--120g/(一天量)。必须用大量才有效,用10~18g的小剂量难以达到纠正心律失常的效果。

  桂枝可以用多少剂量 现在有些临床医师畏惧桂枝,更不敢用大剂量的桂枝。张仲景在炙甘草汤中,桂枝用3两,合现在公制约47g,这是仲景一般用量,但现在来看已属大量。桂枝温通心阳,对纠正心律失常能起重要作用,用量应该大一些,我在炙甘草汤中常用20~30g。(关于桂枝的应用经验将在另文详说) 

  甘草是不是调和诸药 甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”,不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药,对治疗脉结代起重要作用,用量宜大。张仲景在炙甘草汤中用炙甘草4两,合公制62.5g。我在临床用20~30g/(一天量),短期服用,未发现严重副作用。

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