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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

真 武 汤  

2017-06-30 15:38:46|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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临床上常用本方治疗一些难治性、慢性疾病,如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、五官科疾病、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。当然在运用真武汤时一定要参照仲景原文和辨证要点。胡希恕、冯世纶二位老师常用苓、术、附加入桂枝汤或葛根汤或大青龙汤中治疗各种顽痹疼痛。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

一、咳喘:

1、(沈才栋医案):洪某,女,56岁,1987年11月28日初诊。患咳喘(慢性支气管炎)五载,每遇气温转寒,而咳喘增剧,今值初冬,气温骤降,宿恙举发,昼夜咳喘,不能平卧,痰多稀薄,形寒背冷,面色皓白,肢末欠温,溲短便溏,苔白滑润,脉沉细滑,证属脾肾阳虚,水气犯肺之候,以真武汤加味,药用;茯苓15g,生姜、干姜、白术、制附子、白芍各10g、细辛、五味子各3g。服5剂后咳喘大减,诸症亦趋缓解,守效方共服20余剂告瘥,后予香砂六君丸调治一冬,以资巩固。

按语:脾肾阳虚,水液泛滥,犯肺而咳。以真武汤温肾化水,加细辛、五味子以温肺化饮,止咳平喘。

2、哮喘:郭某,女,60岁,农民,素有哮喘病史,每因受寒或过劳即发,现因受凉而恶寒发热,哮喘不已,经注射青霉素,口服氨茶碱等药而无效,反而汗出恶风,面青肢冷,心悸气短,张口吸气,喘不能平卧,小便不利,舌质淡白,脉沉微,治宜温化肾阳,行水湿邪,处方:炮附子、白术、茯苓各15g,白芍12g,连服5剂后,病愈。

按语:哮喘之症,久病正气必虚,脾肾阳虚,致水失所主,上凌心肺,故本方温补心肾脾之阳气,而行水湿之邪,所以服后病愈。

3、喘证:王某某,女,61岁,患者有慢性咳喘病史,逢寒病作。时值秋末冬初,其病发作,喘息抬肩,动则喘息更甚,伴有咳嗽,吐痰色白,痰稀量多,形瘦神惫,时而汗出。现其面有微红,舌苔薄白,脉沉弱无力,投二陈、青龙皆不收效,后服白果定喘汤,但只能缓解,不能根除,停药病仍发,百医不效。余诊之曰:此仍肾中真阳不足,水寒射肺也。痰生于饮,治痰必驱其饮。处方:真武汤重用茯苓60g,加干姜6g,细辛12g,服1剂知,2剂病大减。复诊:咳喘已平,吐白痰仍多,纳食不佳。前方加五味子6g,白术9g,3剂而痊愈。《哈尔滨中医》(1965;2:53)

4、小儿喘咳,水肿久不愈:贺某某,男,7岁。患百日咳七十余日,虽痉咳已减,但诸病缠身。诊见:颜面黄而浮肿,腹大,下肢肿满,虽不痉咳,但频频喘息,时而咳嗽干呕.并有痰涎吐出,时而索食,与之则不纳。“喘”,“肿”为其主症,故先以小青龙汤轻剂治之。次日,呕止,咳喘大减,继以真武汤轻剂,只三剂而收全效。

二、头痛:

1、(来春茂医案):唐某某,男,57岁。患者原是八路军某连指战员,抗战时与敌英勇奋战,不幸头顶被砍伤,当即昏迷,经抬往战地医院抢救,三天后才复苏,尔后留有脑震荡后遗证。每疲劳或感冒即发作,整个头部犹如刀劈般疼痛,双目难以睁开,卧床烦躁,呻吟不休。当病发时,均需住院治疗月余始逐渐缓解。患者于1961年病复发,即住某医院,治疗罔效,自动出院,请中医诊治,服中药二十余剂,病势反为增剧,邀我往诊。症见患者面壁侧卧,畏光,怕烦,身不敢动,稍动则头痛剧烈,面色黯淡,双目红肿,血丝夺睛,尤以右目牵引脑部疼痛为甚,舌苔黄腻而润滑,口不渴,小便短,脉象沉细。参阅前医方药,均系滋阴养肝、补血、息风安神之剂,如“杞菊地黄丸"、“归芍地黄丸”、“一贯煎”等加减,所加用过的药物如钩藤、石决明、女贞、蔓荆、桑叶、僵虫、天麻、羚羊角等,似无可厚非。然结合脉症及所服用方药反应来看,当属阳虚气滞,升降失职,处以本方加细辛,以温肾阳、祛风止痛。方药:黄附片30g(开水先煎一小时),茯苓15g,白芍12g,白朮10g,生姜15g,细辛3g。嘱服1剂。翌日复诊头痛减半,目能睁。续服1剂,头痛已止,目赤肿渐退。因病程日久,阳虚气弱,细辛易为潞党参30g(即真武汤合附子汤)以温经扶阳,固本御邪。守方治疗约一月,每服1剂,症状均有明显改善,总计服药24剂,精神焕发,食欲旺盛,病已痊愈。患者每感小恙均来门诊,观察至今(1978年8月)已十七年,头痛未发。

按语:脉证合参,阳气虚寒无疑。头为诸阳之会,阳虚气寒,水气上逆,头窍失煦,脑络失养,则头痛如劈。正如《素问·五脏生成篇》所说:“头痛巅疾,下虚上实,过则足少阴、巨阳,甚则入肾。力用真武汤以温阳化气,固本御邪,待阳回水化,清窍得煦,则头痛当愈。加细辛者,以入少阴,祛风止痛也。

2、(刘渡舟医案):李姓中年男子为汽车司机,夏日开车时,经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。熟料进入秋季便发头痛。每于夜间加重,发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。本人甚为痛苦。伴有视物昏花,病程已一个多月。望其人面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓。辩为阳虚水泛,浊阴上窜,清阳被蒙之证。处方:附子12g,茯苓18g,白术9g,生姜12g,白芍9g,桂枝6g,炙甘草6g,服药6剂后,头痛明显减轻,改服苓桂术甘汤4剂而愈。 

三、五官科疾病:

1、失音:患者,女,56岁,2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。病史:近3月来入夜咽喉干燥,甚或难眠,半月前感冒同时伴见咽痛音哑,经治疗感冒痊愈,音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、华素片等药不见好转,转中医诊治。症见精神不振,咽干音哑,夜间尤甚,口干欲漱不欲咽,咽部鲜红,小腹不温,舌淡苔白润,脉沉细。本病由于阴盛阳衰,入夜更重,虚阳上冲,音哑加重,用真武汤加减。处方:制附子6g(先煎),干姜10g,桂枝10g,茯苓15g,白术10g,白芍12g,甘草6g。2剂,服后咽干症状似有减轻,他症如前,原方附子改为15g。又进3剂,咽干痛明显减轻,腹部也转温。守方共进11剂,诸症全失,半年后又见病人,病未再复发。

按语:本失音属慢喉瘖,关乎肺、脾、肾三脏。多由肺肾阴虚、脾肺气虚或气滞血瘀痰凝所致。本例病人素体阴盛阳衰,外感发汗更伤其阳,虚阳上冲,咽痛音哑转重。故用真武汤温肾暖脾,阳复阴散,阴阳平衡,诸症皆除。

2、失音(祝谌予医案):黄某某,女,35岁。三月前因感冒出现口燥咽干,喉头微痛,音哑不扬,咳嗽痰少。经五官科检查,咽部充血(+),双侧扁桃体I度肿大,披裂血(++),双侧声带充血,经多方治疗无效。近觉咽部肿痛,咽中如有物梗阻,音哑不扬加重,怯寒神疲,肢体困倦,溲短少清淡。复经五官科检查:右侧声带肥厚,边缘不整齐,前联合稍隆起,充血,活动较差。中医诊察:面色暗滞,形体略瘦,倦怠懒言,精神不振,声沙低沉无力,唇舌淡白,脉沉细,辨证为阳虚水泛之失音症。治宜温阳利水,佐以健脾渗湿,方用真武汤加味:熟附子18g,桂枝30g,白术9g,白芍9g,茯苓30g,生姜3片,甘草9g。服2剂后症状改善,声音好转。续服原方加减4剂,能大声说话和唱歌。五官科复查喉部声带充血、肥厚已消失。

按语:失音一证,有外感内伤、寒热虚实之不同。本案素体阳虚,复感外邪诱发,证属阳虚水湿上潮,沿足少阴经脉上侵于咽喉,以致声音之门户不利而失音,此病之根在肾,故用真武汤加味温肾利水而获效。

3、咽干:(黎明质医案):刁某,男,61岁,1989年6月20日初诊。约半年来,患者至夜咽干,睡中醒来,难以入寐,白昼咽润如常。前医屡用桂附地黄汤引火归原、猪肤汤滋润利咽,均告无效,故转诊我处。刻诊:神情萎淡,四末欠温,入夜咽干难忍,口干漱水不欲咽,大便干结小便清长,腭咽部鲜红,舌淡、苔白水润,六脉沉细。病本阴寒内盛,至夜转加,虚阳浮越,上冲咽部。法宜温肾暖脾,回阳镇水,以冀浮阳归宅。方用真武汤加减。处方:制附片、白芍、干姜各10g,白术12g,茯苓、牡蛎各20g。每日1剂,迭进十日,病情虽有转机,病人依然不堪其苦。仍守前方,去牡蛎,嘱每日三次服药时,各加猪胆汁10滴于煎剂中口服。间五日复诊,自述咽干与日递减,共服药15剂,诸症消失。随访一年未发。

按语:阳虚水停,津凝不滋,致咽干口燥,但不欲饮为其特点?治用真武汤温阳化水,气化则津布。方用干姜易生姜者,欲其药力内守,直破阴寒;前用牡蛎,意在镇摄浮阳,引阳入宅,不致虚阳上浮,而其效不.显者,非辨证有误,实因格拒之热,已露伤阴之象,故后去牡蛎加猪胆汁,以其性寒顺从病性,而无格拒之虞,且苦寒坚阴,以纠阳损及阴之弊,达到“阴平阳秘”之目的。

4、目赤(慢性结膜炎):(王与贤医案):米某某,男,14岁,1976年6月就诊。发病半年多,每日清晨开始,两目红赤,目珠发困,视物模糊,中午后,眼睛红赤全退,视物亦清,逐日如此,不稍变化。经眼科检查为慢性结膜炎,用药无效,延清中医,用过多种法则,亦未有验。诊脉略沉,舌淡苔白,无他症状可据。自诉以前每服一种药时,均出现胃纳不佳,心下胀满,头目晕眩。查阅以前服过之药,诸如泻白、龙胆泻肝、荆防、桑菊、冬地、元参之类。因思上午为阳气用事之时,病发于此时,非阳盛,即阳虚,根据现在脉象及过去用药,投以真武汤加细辛,以辛温回阳。2剂后,忽然痊愈。至今4年,随访未发。

按语:虽日症状不足,然仍是有证可据。其辨证眼目是:一为目赤朝起午愈,阳虚之象;二为舌淡苔白脉沉,阳虚之征。据此,则温阳大法定矣。又察每服药有纳呆、心下胀满、头晕目眩,此寒凉之品更伤阳气之故,正用真武加细辛以辛温回阳,其证霍然。

5、齿痛:(杜奉志医案):钟某某,男,57岁。患者在广州疗养,因牙痛一月余,经多方医治无效,提前返家来我处就诊,牙齿疼痛,遇寒则甚,无红肿,呻吟,头痛,面色白,畏寒肢冷,气短,小便清长,余诊脉沉细,舌质胖嫩,齿痕,苔白腻,为肾阳虚衰,寒湿上犯所致,拟用温阳除湿,散寒止痛。予真武汤加味:附片30g(先煎半小时),白术10g,白芍20g,茯苓10g,肉桂12g,干姜12g,细辛5g,水煎服。3剂病愈。(贵阳中医学院学报1989;4:26)

按语:肾主骨,齿乃骨之余。肾阳不足,寒湿水饮之邪随少阴经上犯,则牙痛,当用真武汤治之,加细辛以引药直达病所也。

四、汗症:

1、盗汗:吕莱,男,50岁,农民,盗汗6年,每日1次,虽多方治疗而无效,近半年盗汗加重,每至下半夜即汗出湿衣,渗及被褥,醒后汗止,全身发凉,白天困倦无力,动则心悸,额面苍白肢冷畏寒,舌淡苔薄白,脉沉细。证届阳气虚衰、阴寒内成,选用真武汤以扶阳抑陨,处方:制附子、白术各l0g,茯苓、白芍各15g,生姜4片,温2剂后汗减,又温5剂汗止,精神好转,又以原方调理10剂痊愈随访5年未发。

按语:盗汗多因明虚,故多用补明之药,治而不愈,故形成阳虚明成,故用真武汤扶阳抑阴,治之汗止。

2、盗汗:(周亚林医案):张某某,男,43岁,1987年12月15日诊。盗汗六年,每二三天一次,虽多法治疗而不效。近半年来盗汗加重,每至下半夜即汗出湿衣,渗及被褥,醒后汗止,全身发凉,白天困倦无力,动则心悸,颜面苍白,舌淡苔薄白,脉沉细。证属阳气虚衰,阴寒内盛。选用真武汤以扶阳抑阴。处方:制附片、白术各10g,茯苓、白芍各15g,生姜4片。服药4剂,盗汗竟止,精神转佳;继以原方出入10剂调理。随访二年,未复发。

按语:盗汗多属阴虚,然亦有阳虚者。《景岳全书》指出:“自汗盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。阳气在人卧寐时应入里固护内脏,今阳虚而不能固,以致寐时汗出。寤后阳气动出,尚能勉行其事,故寤后汗止。”本案与真武汤证的阳虚阴盛之病机恰相吻合,故投真武汤扶阳抑阴,使阳复阴消,疾病乃愈。

3、自汗:患者,女,37岁,2004年8月就诊。患者自诉:自汗不止4月余,曾在市某医院检查,诊断植物神经功能紊乱。西医调节神经的药物不起作用,服其他中药效果也不明显。3天患感冒服西药及中成药后,汗出,低热(体温37.5)。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振,头面部汗出如洗,筋脉拘急,身体瞤动,舌苔白干,脉沉细,此系阳虚不固。治以回阳固脱。药用制附子30g(先煎),生姜30g,白芍30g,白术20g,茯苓30g。1剂,煮取1000m|。频频饮之,1日饮完后汗出稍止。改用小剂量,炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g,白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉,汗止神复。半年后随访,自汗未再复发。

按语:本病人素体表里阳气俱虚,阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳,因此汗出不止;汗出过多,阴随阳伤,阴阳两虚,筋脉失养,故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子辛大热,温肾暖脾,可回阳气;茯苓健脾渗湿以利水邪;生姜既助附子温阳祛寒,又伍茯苓温散水气;白术健脾燥湿,可扶脾之运化;白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动,又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍,使阳气得回,表气得固,故不汗出。阴液得复筋脉得养,肢体膶动可解。阴回阳复,阴阳平衡,病即可愈。

五、诸痛症:

1、颈椎病:(胡希恕医案)曾治颈椎病患者,表现为头晕、心悸、左肩背疼痛,左手拘急疼,肘上下部亦酸疼,夜尿频多,舌淡苔白根腻,脉沉滑。辨为阳虚水气上犯,与真武汤原方不加减。处方:茯苓12g,白芍10g,生姜10g,白术10g,炮附子6g,结果,服药三剂,头晕即减轻,他症变化不明显,故于前方增炮附子为10g,并加桂枝10g,炙甘草10g,续服一周,肩背疼减。后渐增附子用量至15g,服两月诸症皆消。

2、腰腿痛(坐骨神经痛)(曾世庆医案):邓某某,男,75岁。患者右侧腰臀腿部疼痛,反复发作数年,经多方诊为右侧坐骨神经痛,遍治不愈。自二月前发作更剧,活动不便,不能行走转侧弯腰,疼痛难眠。8月份在某院住院,经中西医治疗月余,病情无明显好转而出院。1988年9月6日上午来我院外科诊治,排除外科疾患,诊为右坐骨神经痛,建议中医治疗。刻诊症如前述,饮食二便自如,舌暗红、舌边有齿痕、苔白润,脉沉细弦。此为肾阳亏虚,肾不化气,筋脉失于温养,气血温运失常所致。治以温肾化气以通经脉,方用真武汤加桂枝。处方:制附片、桂枝各6g,白术、生姜、茯苓各9g,白芍12g。5剂,水煎服。二诊时诉服药后痛减,活动较便,可一次性行走数十米。效不更方,原方继进。服药15剂后右侧腰腿疼痛不明显,一次能行走500米左右。进原方20余剂后诸症若失,活动自如。

按语:本案用真武汤,旨在通过温阳化气以畅通经脉,经脉畅通,气血调和,则其痛自止,活动自如。此即治病求本之意。况方中之白芍有柔肝舒筋,缓急止痛之功。更加桂枝以通阳化气,温通经脉,调和营卫,则其效更捷。

3、腰腿痛:宋某,有风湿病史和腰椎间盘突出多年。诊见腰部及下肢疼痛、汗出、恶寒。短气,睡眠较差,夜间脚冷,纳食减少,有时乏力头晕。外观黑瘦不荣,眼睑皮肤发青,唇色淡暗干燥,舌淡大苔水滑。脉极沉,左弦,痛处手抚发凉。与乌头汤、真武汤化裁,参照《千金》三黄汤。制附子15g,茯苓25g,白术25g,黄芪20g,麻黄10g,细辛5g,黄芩12g,白芍30g,甘草12g,生姜15g,乌头10g。用法:将乌头用蜂蜜2两加水先煎半小时左右,再同其它药物一起熬一小时,分5-6次温服。二诊,服上药三剂,疼痛、汗出、短气都有减轻。续服三剂。 三诊,下肢转温,疼痛大减。纳食仍然不多,心下痞硬,舌淡红,苔白根腻,脉沉。与真武汤合《千金》防己汤化裁。制附子10g,茯苓20g,白术25g,白芍20g,桂枝15g,生姜15g,甘草10g,乌头5g,党参20g,木防己12克g。用水醋各半,同煎1小时,分5次温服。结果,共服药12余剂,疼痛再未发生。只是腰部有时着凉后,稍有酸疼而已,与药酒巩固。

4、胁痛:黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。病左季胁满痛,上冲左胁,迫心部,苦不能耐,古朗余云初,医治已两月矣:香砂、陈皮,六君子汤,服至七十余剂,非不温也,其病有加无减。嗣延黎先生诊治:见面黄暗唇白,舌上苔滑,脉沉弦而迟。弦为水,沉为里,迟为寒。肾中生阳不能水之主;则阴寒挟水邪,迫于心部。遂定真武汤原方,无加无减。平端谓:“方中各味,皆已备尝之矣”。先生言:“备尝之乎?诸药分别用之,则既不成方,亦安能有效?此方名真武者,盖取意于镇水之神。先圣制方,命名自非无因。夫经方苟能对症,固捷如桴鼓之相应也。” 次早,平端来告曰:“服方后,得熟睡,是前月来所无者!今晨,痛已不知消散何处矣。凡七十余日治之不验者,竟一日而廓清之”!相约午刻往诊。比至,患者头束布带,语曰:“胁痛若失,兹者,转觉头痛若破”。先生脉后告曰“此元阳虚损也。头为诸阳之首,阳虚不能贯顶,脑髓空虚,故尔”。该用吴茱萸汤,头痛寻愈。次日复诊,脉象沉迟,而周身疼痛。作桂枝新加汤服之,身痛又止。再诊,只云胃呆,余无所苦。拟理中汤,俾理中健胃。连服十余剂,以善其后。 

六、神志疾病:

1、抑郁(和贵章医案):1969年余行医四川自贡,有一女子,34岁,因丈夫病故,悲痛欲绝,茶饭不思,久发头晕目眩,休息家中年半有余。现症:昏旋欲仆地,卧则床摇物动,筋惕肉瞤,耳鸣不聪,喜静恶闻声响,心烦易急,胁肋胀痛,纳呆脘胀,口不渴饮,月经不正常,经色暗质稠,二便调。查愁苦面容,两颧泛红,苔白稍厚质红,脉弦。据发病乃情志所伤,察其脉证似属肝郁,肝阳上亢,上扰清’此窍,下乱冲任,中横脾胃,然从肝从郁治之多不取效。因忆及景岳所言“忧郁病者,全属大虚,本无实邪。”正忧郁致病,属虚可知。《内经》说:“悲则气消。”消沉之气久则及脾损肾,故头晕目眩,筋惕肉瞤,昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠,精气消索,则阴耗阳浮见颧红。思之再三,治从真武汤,脾肾兼顾,经治三月而康复。

按语:情志为病,总由心病及气,而病多郁。郁证常见者三:一为怒郁,二为思郁,三为忧郁。郁者多解郁顺气,通作实邪论治,然验之临床并非皆应如桴鼓。本案忧郁为病,乃亲眷故世,物旧人非,悲凄凄,情切切,利害相牵;茶不思,饭不想,神迷魂乱。悲忧深,损之深,脾肾伤,是所必然。所以解郁顺气治之无济,乃更辙治从脾胃而获捷效。真武虽为湿建,然其临证确是益脾肾以助气化之良方,本方有水则行,无水则敛阴益气温阳耳。

2、失眠(蒋天佑医案):张某某,男,35岁,1968年8月27日初诊。患失眠6~7年,现每天至多能入睡2小时,甚则彻夜不眠。自觉迷糊,头晕,心悸,胃纳不好,尿时黄,腰困,记忆力减弱,肌肉跳动。舌质红,苔淡黄稍腻,脉右虚弦,左沉细缓。辨为肾阳衰微,水气凌心。治以温阳利水,方用真武汤。服2剂,即能睡7~8小时。

按语:《类证治裁》日:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴也。”然令阳不交阴之因素甚多,《景岳全书》指出:“如痰如火,如寒气水气,如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之忧也。”本案即为肾阳衰微,水气内动,上凌于心所致。其辨证眼目是:肌肉跳动而脉象虚弦细缓,乃阳虚水动之象,故用真武汤毅然擒之。

七、消渴:

1、(蒋明德医案):李某某,女,58岁。1990年4月5日诊。自述口渴饮引,大便干燥逾月,就医多用麻仁丸、增液承气辈治疗,服药后病可缓解,停药后病复如故。刻诊:口渴饮引,饮不解渴,每天需饮开水8磅余,大便坚如羊屎。询知小便短少,小腹作胀,伴胸部窒闷,微咳,泛恶头眩,纳减,下肢略浮,舌胖嫩,苔水滑,脉沉细、尺部尤甚。化验:小便常规(一),尿糖(一)。证属消渴症。乃脾肾阳虚,水饮为患。拟温阳化饮。予真武汤合五苓散;附片(先熬)、桂枝、白芍、猪苓、生姜各12g,茯苓、泽泻各15g,白术30g。水煎温服,日三次。服1剂后,小便增多,渴饮便坚减轻。又进2剂,病瘥。

按语:脾肾阳虚,水饮内停,气不化津,津失输布而口渴。治用真武温肾阳,启下闸以利水道,使饮邪外泄,用五苓实脾畅中,使脾运有权,则水津四布。重用白术者,以“除湿益气,补中补阳,消痰逐水,生津止渴”(《珍珠囊》)。

2、糖尿病视网膜病变:患者刘某,女,60岁,退休工人。2003年11月因“视物模糊1年”来我科门诊就诊。检查:右眼视力0.1、左眼 0.3;双眼晶体混浊(右眼>左眼),玻璃体轻度混浊;双眼眼底视乳头色界正常,后极部可见散在的微血管瘤、小片状出血及硬性渗出斑;黄斑部见大量硬性渗出斑,黄斑中心凹不见反光。诊断:(1)并发性白内障;(2)糖尿病视网膜病变Ⅱ期。经眼底血管荧光造影检查提示:糖尿病视网膜病变。建议行眼底激光治疗,患者不接受。因患者面色无华,眼睑及面部轻度水肿,少气懒言,四肢发凉、伴沉重感,头晕目眩,口不渴,舌淡苔白,右脉沉细、左脉沉迟无力。证属脾肾阳虚,水气内停。给予真武汤加减:茯苓12g,白芍12g,白术10g,炮附子10g,生姜10g,丹参15g,郁金12g,山楂12g,鸡内金15g。服7剂后,面部水肿明显减轻,视物较前清晰。查右眼视力0.1,左眼 0.5;左眼黄斑区出血及渗出散开,中心凹反光隐见。上方减炮附子为6g,继服7剂后诸症进一步好转出院。嘱继续服中药明目地黄丸以巩固疗效,预防其发展。

按语:本例患者糖尿病史10年,出现视网膜病变1年。其病机已由阴虚发展至阳虚,是因脾肾阳虚,阳虚失蒸,脉络瘀阻导致水湿痰瘀内停。故用真武汤温阳利水,加丹参、郁金活血化瘀祛湿,山楂、鸡内金软坚散结,标本兼治,辨证与辨病、宏观与微观相结合,达到良好的治疗效。

八、阳虚畏寒、亡阳:

1、畏寒(酷暑如坐冰窖案):邓某,女性,44岁。四季畏寒3年余,至午夜畏寒加剧冷气彻骨,虽酷暑亦如坐冰窖之中。夏天从不用空调,腰腿不利,上公交车须以手提膝。刻下面色暗晦,舌淡红有裂纹,苔水滑,脉沉微欲绝。此寒水凌心,心阳被遏,沉寒痼冷,入夜冰结。非猛将不能破冰,以真武汤加味:熟附片12g(先煎),细桂枝10g,云茯苓20g,炒白术15g,炒白芍15g,干姜10g,全当归20g,炙黄芪20g,炙甘草12g,生姜3片g,红枣5枚,6剂。二诊:服第2剂即感通体温和舒适,6剂服完,夜间畏寒明显减少。效不更方,上方熟附片增至15g(先煎),再予6剂。三诊:畏寒不再,腿亦持续轻松。但诉“腰有些痛。”舌红苔薄白,舌裂纹较前变浅,脉右弦细,左细弱。处方:熟附片15g(先煎),细桂枝12g,云茯苓20g,炒白术15g,炒白芍15g,全当归20g,绵杜仲15g,川续断15g,炙黄芪20g,炙甘草10g,生姜3片,红枣3枚,7剂。药后痊愈。

按语:真元大衰,肾阳失于温煦,以致暑令亦感寒砭肌肤,午夜尤甚。柯韵伯云:“坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳。”是故拟方以真武汤温肾阳为主,佐桂枝和营通阳,归芪补益气血,姜枣调和营卫,俾离照当空,气血和畅,冰寒自释。三诊加杜仲、川断补肾督以善后。

2、大汗亡阳:张某某,男,34岁。1963年8月17日就诊。素体虚弱,外感风寒,服解表药后高热退,但午后潮热不退,继服辛凉解表之剂,则发热渐高,持续不退,又投凉药泻下,则大汗不止,诸法救之无效,抬来我院诊治。症见形体消瘦,精神萎糜,汗出如雨,担架衣被浸湿,低热仍不退,筋脉拘急,眩晕不能站立,二便均无,四肢厥冷,脉沉细。此表阳不固,虚阳外越,治宜温阳固表。处方:炮附片(先煎)、白芍、白术、茯苓、生姜各30g,大剂频频饮之,汗出稍止而神气复,继服上方7剂,发热亦随之而愈。《新医药杂志》(1979;12:17)

3、亡阳(滑伯仁医案):一人,七月内病发热。或令其服小柴胡汤,必二十六剂乃安。如其言服之,未尽二剂,则升散太过,多汗亡阳,恶寒甚,肉瞤筋惕,乃请滑诊视。脉细欲无,即以真武汤进七八服,稍有绪,更服附子七八枚乃愈。(《名医类案伤寒门》)

按语:升散大过,汗出而热不解,反伤其阳,而见恶寒、筋惕肉颤、脉细欲无、正与“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩、身颤动,振振欲擗地”之论相印证,果服真武而瘳。

九、白带(慢性盆腔炎):

(亢海荣医案):丘姓,女,42岁,1981年7月就诊。患者素体阳虚,经常感冒。去冬腰痠腿困,疲乏无力,白带多,清稀无臭,严重时白带顺腿流。妇科检查:慢性盆腔炎。多方治疗无效。面色萎黄,舌质淡嫩、苔滑,脉沉缓无力。辨证:阳虚水泛,寒湿内滞。处以杜仲真武汤:炒杜仲60g,附片24g,白术30g,芍药10g,生姜10g,茯苓12g。上方连服3剂白带即少,又照原方服6剂痊愈。此外习惯性感冒也不治而愈。

按语:《妇科玉尺》云:带下“白者属气属寒,寒入大肠而成,因血少复亡其阳,故白滑之物下流。”本案白带清稀无臭、量多,乃阳虚气寒也,故用真武汤温阳化气而愈。一些妇科病炎症也可以用真武汤来治疗,如带下病,外阴白带带有脓血、有臭味、搔痒、肚子痛、腰痛、宫颈糜烂等等,原因一样,也是阳气不能化水,形成了水肿而带出来的毛病,用真武汤化气行水都可以治疗。

十、崩漏(功能性子宫出血):

(韩桂茹医案):于某,43岁,初诊1981年12月29日。阴道出血两月余,量多,曾于外院经用多种止血剂均无效。行诊刮朮,病理报告:增生期宫内膜,有轻度增殖。诊为功能性子宫出血。现症:阴道出血量多,呈黑褐色,未见血块,颜面四肢肿胀,小腹冷痛,小便不利,大便溏薄,面色咣白,唇淡无华,舌淡胖有齿痕,苔白,脉沉细无力。治以温肾助阳,益火制阴法,真武汤治之。方药:炮附子、白术各10g,生姜6g,白芍、云苓各10g。服6剂,血止,阳气渐复,阴霾逐散,尿量遂增,颜面肢肿消,四肢转温,腹部冷痛好转,后以右归丸加减调治,于1982年1月22日、2月26日月经应期而至,其量适中,追访半年,月经正常。

按语:《素问?六节脏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本”。肾阳虚衰,封藏失职,冲任不固,阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿,乃真武汤之适应证,故用之效验,以其治病求本,故不止血而血自止矣。

十一、 慢性肠痈:

(毕萌义医案):邓某某,女,31岁,1985年3月初诊。七年来时常小腹部疼痛,其痛隐隐不休,有时呈剧烈疼痛,近来,发作频繁,痛无休止,注射青、链霉素不效,遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2月未止,遇冷则痛重,得温痛缓,身沉乏力,有时恶心,但不吐,饮食不馨,患者神志清,面皓白。按其小腹濡软,麦氏点压痛明显,反跳痛呈弱阳性。舌质正常,苔白滑,脉沉紧。病属慢性肠痈,乃寒湿客于阑门,脉络痹阻所致,投真武汤温阳化湿、活络通痹。处方:附子20g,白术30g,赤芍45g,茯苓45g,生姜45g。以水1600ml,煎至600ml,分三次服。服3剂后小腹痛去其大半,恶心已止,纳可。麦氏点稍有压痛,无反跳痛。守原方继服5剂而告痊愈。

按语:少腹属下焦,肝、肾、大肠同主。若下焦阳气不足,水湿不得输布排泄,痹阻于阑门,寒水与瘀浊相结,遂发肠痈。取真武汤温阳化湿,行水破结,以除肠痈。

十二、小儿疾病:

1、小儿腹泻:

明代医家张景岳说:“小儿吐泻证,虚寒者居其八九,实热者十中一二。”当今中医儿科名家董廷瑶亦认为:“脾虚寒泄较为多见。尤其发病逾月者,每见阳虚寒泄,很少湿热为患。”推究病因,大抵独生子女,父母溺爱,往往重裘厚被以求温暖,饮食营养唯恐不足,结果适得其反,患儿对外御邪能力下降,易遭风寒暑湿之袭;内而“饮食自倍,肠胃乃伤”,脾阳受损,水湿不运,泄泻遂作。更有一部分小儿,恣啖冰饮,一任满足,本来“稚阳未充”、“脾常不足”,再受寒湿所伤,必然殃及脾阳,如此,腹泻尤易发生。又有治之失宜,或苦寒迭进,或滥用西药,以至泄泻旬时逾月,久延不愈,亦成阳虚寒泄之证。此时疏以真武汤,有立秆见影之效。

金成无己曰:“真武汤益阳气、散寒湿。” 治疗阳虚寒泄,确属最佳方剂,用之中的,往往一二剂即可见效。方中附子温阳散寒,得干姜则守而不走,专事温中,且散寒力增强,原方中生姜,因其走表,故易之;白术健脾燥湿,辅佐附子同除寒湿,茯苓渗利水湿,符合“治湿必利小便”之旨,白芍敛阴和阳,不致附子、干姜温燥太过。合方总使阳气振奋,阴寒消散,脾胃健运。水湿得化,泄泻自愈。总之,本方既可增强脾胃功能,又可消除肠道寒湿之邪,消补兼施,所以奏效迅捷。

2、小儿高热(曹茂林医案):秦某,女,1岁8月。一周前感冒,高热微咳,曾服阿斯匹林、小儿克感敏冲剂,汗出热减,继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂,初则似可,夜半热势骤起,体温达40.5度。家长惶恐,邀余诊治。患儿气色不华,气息均匀,神倦纳呆,四肢不温,发热日轻夜重,舌淡体胖,苔中心至根部黑润。素喜汗出,余无异常。余踌躇再三,勉为疏方:制附子、白芍各3g,茯苓、白术各6g,生姜2片。当晚服1煎后,体温徘徊在38度左右,次日中午服完,体温正常且稳定。

按语:本案患者,素喜汗出,虽高热而四肢不温,面色不华,舌淡体胖,苔黑润。此阴盛于内,格阳于外之候。虽无水气泛滥之证,但有水气不化之表现,故可用真武汤温肾壮阳,抑阴利水。

十三、其它疾病:

1、前列腺疾病:

现在好多中老年患有前列腺疾病,小便不利、前列腺肥大、前列腺增生,中医认为前列腺疾病大多是湿热下注,用药多是清热解毒、利湿气的药,刚开始可能觉得有效果,时间长会损伤肾阳,肾阳虚造成的前列腺疾病,都可以用真武汤去治疗,效果肯定是立竿见影。

2、老年病:

人老则虚,首当其冲的当数肾阳虚,肾阳虚及脾。脾阳虚则水湿内聚不去。肾阳虚是本,脾阳虚是标,真武汤对老年病有着斧底抽薪之意。温肾补虚。健脾蠲饮,此真武汤也。人老之病有几个脱离的了头晕,心悸,下肢浮肿。凡见此症组症中一症者,即可放心使用真武汤,或加减用之。

3、肥胖:肥者多湿,湿多脾困也,困久必虚。脾虚及肾,肾为元阳,肾阳一出,湿及阳化。此乃肥胖治本之法,湿化脾健,脾健则湿无聚之理。真武汤温肾健脾,直捣肥胖病根。那有无效之理。

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